Nama/JK :
Umur/ BB :
Keluhan :
Screening Pasien :
Screening /- Ket
Sakit Kepala
Pengelihatan kabur
Pilek/ meler
Hidung tersumbat
Sakit Tenggorokan
Sakit Menelan
Batuk Berdahak
Batuk Kering
Sariawan
Sulit Nafas/ Sesak
Nyeri Dada
Muntah
Mual
Nyeri Perut
Konstipasi
Diare/ Mencret
Nyeri BAB/ BAK
Kencing sedikit
Tidur terganggu
Riwayat Penyakit :
Alergi Obat :