Anda di halaman 1dari 1

Tgl :

Nama/JK :
Umur/ BB :
Keluhan :

Screening Pasien :

Screening  /- Ket
Sakit Kepala
Pengelihatan kabur
Pilek/ meler
Hidung tersumbat
Sakit Tenggorokan
Sakit Menelan
Batuk Berdahak
Batuk Kering
Sariawan
Sulit Nafas/ Sesak
Nyeri Dada
Muntah
Mual
Nyeri Perut
Konstipasi
Diare/ Mencret
Nyeri BAB/ BAK
Kencing sedikit
Tidur terganggu

Riwayat Penyakit :

Alergi Obat :

Anda mungkin juga menyukai