PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
RUMAH SAKIT GRIYA HUSADA MADIUN
DENGAN FORUM KERUKUNAN UMAT BERAGAMA ( FKUB )

TENTANG
PELAYANAN KEROHANIAN PASIEN MUSLIM RUMAH SAKIT GRIYA HUSADA
KOTA MADIUN
NOMOR :……………………………….

Pada hari ini, ………………………. Tanggal………………. Bulan …………………….. tahun………………. Yang

bertandatangan dibawah ini :
I. ………………………………….., Direktur Rumah Sakit Griya Husada Madiun yang
berkedudukan di Jl. Mayjen Panjaitan No 22 Madiun dalam hal ini bertindak dalam
jabatanya tersebut, yang selanjutnya disebut “ PIHAK PERTAMA “
II. ……………………………………, Selaku Ketua Forum Kerukunan Umat Beragama ( FKUB )
Berkedudukan di ……………………………………….. dalam hal ini bertindak dalam jabatanya
tersebut, yang selanjutnya disebut “ PIHAK KEDUA “

Bahwa PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama – sama disebut “ PARA PIHAK “ dan
sendiri – sendiri disebut “ PIHAK “

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA mengadakan perjanjian kerjasama ( selanjutnya disebut
“Perjanjian” ) dengan ketentuan – ketentuan sebagaimana diatur lebih lanjut dalam perjanjian ini.
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA menerangkan terlebih dahulu :
1. Bahwa PIHAK PERTAMA adalah suatu Rumah Sakit yang bergerak dalam bidang usaha
pelayanan kesehatan masyarakat, dengan tujuan dan misi untuk memberikan pelayanan
kesehatan kepada masyarakat dengan standart pelayanan medis yang baik.
2. Bahwa PIHAK KEDUA adalah Tim Forum Kerukunan Umat Beragama yang memiliki peran
strategis dalam mengelola Keberagaman dan Merawat kerukunan umat beragama di
Indonesia.
3. Bahwa berdasarkan hal – hal tersebut diatas, PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA setuju
menjalin kerjasama untuk meningkatkan pelayanan rohaniawan di Rumah Sakit Griya
Husada Madiun.
Maka berdasarkan hal – hal tersebut, PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA setuju dan sepakat
untuk membuat dan menandatangani perjanjian ini berikut lampiran – lampiran dan perubahan –
perubahannya, dengan syarat – syarat dan ketentuan – ketentuan sebagai berikut :
 PASAL 1
DEFINISI
Istilah – istilah yang disebutkan dalam pasal ini untuk selanjutnya dalam Perjanjian akan diartikan
sebagaimana telah didefinisikan dalam pasal ini, kecuali apabila konteksnya menghendaki
pengertian yang berbeda :
1. “Rohaniawan” adalah individu yang memiliki kompetensi dan diberi izin oleh pihak Rumah
Sakit Griya Husada Madiun untuk memberikan Pelayanan Rohani kepada Pasien Rumah
Sakit Griya Husada Madiun.
2. “Pasien” adalah individu yang terdaftar sebagai pengguna pelayan Kesehatan di Rumah
Sakit Griya Huasada Madiun.
3. “Keluarga Pasien” adalah keluarga dari individu yang terdaftar sebagai pengguna
pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Griya Husada Madiun.
4. “Pelayanan Rohani” adalah bimbingan rohani yang dilaksanakan terhadap pasien Rumah
Sakit Griya Husada Madiun sesuai dengan