PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. HARJONO S. PONOROGO
DENGAN
FORUM KERUKUNAN UMAT BERAGAMA
TENTANG
PERMINTAAN PELAYANAN KEROHANIAN PASIEN RAWAT INAP
UNTUK
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. HARJONO S. PONOROGO

NOMOR : 445 / / 405.29 / 2018

NOMOR : 445 / / 303 / 2018

Pada hari ini Jumat tanggal Dua puluh Enam bulan Oktober tahun Dua Ribu Delapan Belas ( 26–
10 – 2018 ) kami yang bertanda tangan di bawah ini :

I. drg. SANTI PRATIWI H : Selaku Wakil Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
dr.Harjono S. Ponorogo yang berkedudukan di jalan Raya Ponorogo – Pacitan Kelurahan
Pakunden Ponorogo, dalam hal ini bertindak dalam jabatannya disebut sebagai Wakil
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Harjono S. Ponorogo dan karena jabatannya
bertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Harjono S. Ponorogo,
selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU.

II. DR. KH.M.SUYUDI, M. Ag : Selaku Ketua Forum Kerukunan Umat Beragama

Ponorogo yang berkedudukan di jalan Ir. Juanda Ponorogo. Yang untuk selanjutnya
disebut sebagai Ketua Forum Kerukunan Umat Beragama Ponorogo dan karena
jabatannya bertindak untuk dan atas nama Forum Kerukunan Umat Beragama Ponorogo,
selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA, yang selanjutnya disebut PARA PIHAK dan secara
sendiri sendiri disebut PIHAK, dengan kapasitas dan kewenangan PARA PIHAK, melakukan
kerjasama dalam bidang pelayanan kerohanian pasien rawat inap untuk kebutuhan Rumah Sakit
Umum Daerah Dr. Harjono S. Ponorogo dengan menerangkan hal-hal sebagai berikut :

1. bahwa PARA PIHAK bermaksud melakukan perjanjian kerjasama tentang pelayanan

kerohanian pasien rawat inap yang dilandasi oleh keinginan bersama saling membantu
sesuai kemampuan dan fungsi masing-masing untuk berperan serta.
2. Bahwa PIHAK KESATU memerlukan bantuan PIHAK KEDUA dan bermaksud
melaksanakan perjanjian kerjasama dengan PIHAK KEDUA dalam pelayanan
kerohanian pasien rawat inap untuk meningkatkan dan mengembangkan kualitas
pelayanan kesehatan di Rumah Sakit PIHAK KESATU.

Maka berdasarkan hal-hal dan pertimbangan tersebut, PARA PIHAK sepakat untuk membuat,
menandatangani Perjanjian Kerjasama (Memorandum of Understanding), sebagai landasan
kerjasama pelayanan kerohanian untuk pasien rawat inap dengan ketentuan sebagai berikut :
 RUANG LINGKUP
Pasal 1

(1) Dengan mengacu pada peraturan perundang-undangan dan peraturan yang berlaku di
Institusi masing-masing PIHAK, ruang lingkup kerjasama adalah PIHAK KESATU
meminta bantuan kepada PIHAK KEDUA dalam pelayanan kerohanian pasien rawat inap
yaitu kerohania agama Islam, Kristen, Katholik, Hindu, Budha, dan PIHAK KEDUA
sesuai fungsi dan kewenangannya memberikan pelayanan kerohanian kepada pasien
rawat inap yang ada di Rumah Sakit PIHAK KESATU untuk memberikan jawaban
konsultasi kerohanian.

HAK DAN KEWAJIBAN

Pasal 2

(1) Hak PIHAK KESATU adalah :

a. Mendapatkan jawaban dari Petugas Kerohanian yang ditunjuk sesuai ketentuan yang
telah ditetapkan oleh PIHAK KEDUA.

(2) Hak PIHAK KEDUA adalah :

a. Merekomendasikan semua petugas kerohanian yang akan membantu pelayanan
PIHAK KESATU
b. Meneruskan informasi dari PIHAK KESATU kepada semua Petugas Kerohanian
pelaksana

Pasal 3

(1) Kewajiban PIHAK KESATU adalah :

a. Mempersiapkan dan menyediakan fasilitas pelayanan sesuai standar dan kemampuan
b. Memberikan hak Petugas Kerohanian yang ditunjuk sesuai tarif yang ada pada
PIHAK KEDUA;
c. Memberikan honorarium kepada petugas sebesar Rp. 150.000,00 dipotong pajak
untuk setiap kali kunjungan

(2) Kewajiban PIHAK KEDUA adalah :

a. Merekomendasikan semua Petugas Kerohanian yang ada pada PIHAK KEDUA yang
akan melaksanakan pelayanan PIHAK KESATU sesuai standar yang tertuang dalam
perjanjian kerjasama;
b. Bersama PIHAK KESATU melakukan upaya peningkatan mutu pelayanan.
 JANGKA WAKTU
Pasal 4

Perjanjian kerjasama ini berlaku sejak tanggal 26 Oktober 2018 sampai dengan
adanya pembaruan perjanjian

PERSELISIHAN
Pasal 5

(1) Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan kerjasama ini PARA PIHAK
sepakat untuk menyelesaikan dengan musyawarah dan mufakat secara
kekeluargaan.
(2) Bilamana penyelesaian secara musyawarah dan mufakat tidak tercapai, maka
PARA PIHAK sepakat untuk menyelesaikan melalui prosedur hukum yang
berlaku dan sepakat untuk memilih tempat kedudukan hukum yang tetap di kantor
kepaniteraan Pengadilan Negeri Ponorogo.

FORCE MAJEURE
Pasal 6

(1) Yang dimaksud dengan FORCE MAJEURE adalah kejadian di luar kekuasaan
manusia biasanya bencana alam, banjir, wabah, epidemic dan bencana karena
ulah manusia misalnya peperangan, kebakaran, huru hara, pemogokan yang
menyeluruh dan adanya peraturan pemerintah atau penguasa setempat yang secara
langsung dapat mempengaruhi kewajiban masing-masing, contoh kebijakan
moneter.
(2) PARA PIHAK dapat menunda atau membebaskan kewajiban masing-masing bila
terjadi FORCE MAJEURE dan harus saling memberitahukan kepada pihak
lainnya secara tertulis, selambat-lambatnya dalam waktu 7 (tujuh) hari kalender
setelah terjadinya FORCE MAJEURE serta dilengkapi bukti-bukti yang layak
atas terjadinya FORCE MAJEURE dan akibat-akibatnya terhadap pelaksanaan
kewajiban masing-masing. Keterlambatan pemberitahuan terjadinya FORCE
MAJEURE akan mengkibatkan terhapusnya hak masing-masing PIHAK untuk
mengajukan alas an FORCE MAJEURE.

LAIN-LAIN
Pasal 7

Sebagai tindak lanjut dari perjanjian kerjasama (Memorandum of Understanding)

ini akan dibuat memorandum of Agreement (MoA) dengan Forum Kerukunan
Umat Beragama untuk mengatur pelaksanaan teknis lebih lanjut.
 PENUTUP
Pasal 8

Perjanjian kerjasama ini dibuat dan ditandatangani oleh PARA PIHAK dalam
rangkap 2 (dua), bermaterai cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang sama
untuk kepentingan PARA PIHAK, berlaku terhitung mulai tanggal sebagaimana
tercantum dalam perjanjian kerjasama ini.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

DR. KH.M.SUYUDI, M. Ag drg. Santi Pratiwi H

Pembina Tingkat I
NIP. 19620703 199303 2 004