NOTA KESEPAHAMAN (MoU)

ANTARA

LEMBAGA PEMASYARAKATAN NARKOTIKA KIJTS IIA YOGYAKARTA

DAN

KEMENTERIAN AGAMA KAB UPATEN SLEII{AN

TENTANG

PEMBINAAN KEROHANIAN

Nomor : W14.PAS.PAS2.PK.01.0B.CI3 - 156

Nomor : B-4BB/KI('P.AS /6lBA.oo /03 /2A18

Pada hari ini, jumat tanggal 15 bulan Maret tahun 20LB bertempat di Lembaga

Pemasyarakatan Narkotika Klas IIA Yogyakarta, kami yang bertanda tangan dibawah

ini:

1. ERWEDI SUPRIYATNO, Bc.lP, SH, MH, Selaku Kepala Lembaga Pemasyarakatan

Narkotika Klas IIA Yograkarta, berkedudukan di jalan Kaliurang Km.17, dalam

hal ini bertindak untuk dan atas nama Lapas Narkotika Klas IIA Yograkarta,

Kantor Wilayah Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia D. L Yogyakarta,

yang selanjutnya disebut PIHAK KESATU.

2. Drs.H.SA'BAN NURONI, MA , Selaku Kepala Kantor Kementerian Agama

Kabupaten Sleman, berkedudukan di Kantor Kernenterian Agama fl.Dr. Radjimin,

Sleman, Kabupaten Sleman, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Kantor

Kementerian Agama fl.Dr. Radjimin, Sleman, Kabupaten Sleman, yang selanjutnya

disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA selanjutnya disebut sebagai PARA PIHAK

sepakat untuk mengadakan kerjasama dengan terlebih dahulu menerangkan sebagai

berikut:

- PIHAK KESATU Kalapas adalah unsur pelaksana yang berada di bawah dan

bertanggung jawab kepada Kepala Kantor Wilayah / Menteri Hukum dan Hak

Asasi Manusia D. I. Yogyakarta yang mempunyai tugas Pembinaan Kerohanian

bagi para Warga Binaan Pemasyarakatan ( sesuai dengan ketentuan umum UU

No. 12 Tahun 1995 Tentang Pemasyarakatan ).

- PIHAK KEDUA, Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Sleman adalah

mitra dalam pelaksanaa kegiatan pembinaan kerohanian bagi Warga Binaan

Pemasyarakatan.

PARA PIHAK sepakat untuk mengadakan nota kesepahaman I MoU ] tentang

pembinaan kerohanian bagi Warga Binaan Pemasyarakatan dengan ketentuan

sebagai berikut :

PASAL 1

Dasar Nota Kesepahaman

[ 1J UURI No.12 tahun 1995 tentang Pemasyarakatan.

[ 2 J PP RI No. 3l tahun 1999 tentang Pembinaan dan Pembimbingan Warga Binaan

Pemasyarakatan.

[ 3 ] PP RI No. 57 tahun 1999 tentang Penyelenggaraan Pembinaan dan

PembimbinganWBP.

( 4 ) Keputusan Menteri Agama Republik Indonesia Nomor 373 Tahun 2002 tentang

Organisasi dan Tata Kerja Kantor Wilayah Kementerian Agama dan Kantor

Kemenag Kabupaten/Kota.

PASAL 2

Pengertian

[ 1) Warga Binaan Pemasyarakatan (WBP) adalah seseorang pada PIHAK XESATU

yang sedang menjalani hukuman pidana dan memerlukan pembinaan PIHAK

KEDUA

[ 2 ) Pembinaan Kerohanian adalah pembinaan dan bimbingan yang dibutuhkan

Warga Binanaan Pemasyarakatan [WBP) terkait program pembinaan yang

dilaksanakan PIHAK KESATU.

[ 3 ) Petugas adalah seorang yang ditugaskan oleh PIHAK KEDUA untuk

melaksanakan pembinaan kerohanian pada PIHAK KESATU.

PASAL 3
 Maksud dan Tuiuan

[ 1 ) Nota kesepahaman ini dimaksudkan sebagai pedoman bagi PARA PIHAK untuk

melaksanakan kerja sama dalam bidang pembinaan kerohanian para Warga

Binaan Pemasyarakatan.

( 2 J Nota kesepahaman ini bertujuan untuk memberikan dan melaksanakan

pembinaan kerohanian bagi Warga Binaan Pemasyarakatan.

PASAL 4

Ruang Lingkup

Ruang Lingkup nota kesepahaman ini meliputi :

[ L ) Lembaga Pemasyarakatan Narkotika Klas IIA Yogyakarta;

{ 2 ) Kementerian Agama Kabupaten Sleman;

PASAL 5

Hak dan Kewaiiban

(1) PIHAK KESATU:

a. Kewaiiban:

- Menyusun jadwal pembinaan kerohanian sesuai yang akan dilaksanakan

oleh PIHAKKEDUA.

- Menyiapkan Warga Binaan Pemasyarakatan untuk terlibat dalam

kegiatan Pembinaan kerohanian .

- Menyiapkan sarana dan prasarana untuk kegiatan kegiatan Pembinaan

kerohanian,

- Menyampaikan saran dan masukan atau keluhan atas pelayanan yang

diberikan PIHAK KEDUA.

- Menyediakan daftar hadir bagi petugas PIHAK KEDUA.

b. Hak:

- Warga Binaan Pemasyarakatan (WBP) PIHAK KESATU mendapat

Pembinaan Kerohanian PIHAK KEDUA.

- Mendapat informasi jadwal petugas Pembinaan Kerohanian PIHAK

KEDUA.

(2) PIHAK KEDUA:

a. Kewaiiban:

- Menunjuk PETUGAS YANG BERKOMPETEN melaksanakan Pembinaan

Kerohanian.

- Memberikan Pembinaan Kerohanian pada Warga Binaan

Pemasyarakatan [WBP) PIHAK KESATU sesuai standar prosedur

pelayanan dan jadwal yang telah disepakati bersama. Menjawab

kebutuhan, saran dan kritik atas pembinaan yang diberikan PIHAK

KEDUA kepada PIHAK KESATU.

- Mengirim jadwal pelayanan kepada PIHAK KESATU yang memuat nama

petugas, nomor handphone dan jam pembinaan yang akan dilaksanakan.

b. Hak:

- Mendapat sarana dan prasarana yang dibutuhkan PIHAK KEDUA selama

memberikan pembinaan kepada Warga Binaan Pemasyarakatan [WBP)

pada PIHAKKESATU.

PASAL 6

jangkaWaktu

Perjanjian kerja sama ini berlaku untuk jangka waktu 2 ( dua J tahun terhitung sejak

ditandatangani oleh PARA PIHAK dan dapat diperpanjang atau diakhiri atas

persetujuan PARA PIHAK melalui pemberitahuan tertulis dari salah satu pihak

kepada pihak lainnya paling lambat 6 ( enam ) bulan sebelum berakhirnya

perjanjian.

PASAL 7

Monitoring dan Evaluasi

PARA PIHAK sepakat apabila diperlukan maka dapat dilakukan evaluasi dan

monitoring setiap 6 [enamJ bulan untuk mengevaluasi pelaksanaan kerjasama.

PASAL B

Penyelesaian Perselisihan

Semua perbedaan pendapat dan I atau sengketa yang timbul dalam pelaksanaan

kerja sama ini akan diselesaikan oleh PARA PIHAK secara musyawarah untuk

mufakat.

PASAT 9
 Keadaan Kahar

( 1) Dalam hal terjadi keadaan kahar, PIHAK KESATU atau PIHAK KEDUA

memberitahukan tentang terjadinya keadaan kahar secara terrulis dalam

jangka wakru paling lambat 1,4 empat belas hari kalender seiak terjadinya

keadaan kahar, dengan menyertakan salinan pernyataan kahar yang

dikeluarkan oleh pihak I instansi yang berwenang sesuai ketentuan peraturan

perundang-undangan.

[ 2 ) Keadaan kahar sebagaimana dimaksud pada ayat [1) di atas meliputi :

a. Bencana alam;

b. Bencana non-alarn;

c. Bencana sosial;

d, Pemogokary dan / atau

e. Kebakaran;

f. Masalah teknis.

[ 3 ] Sejak pemberitahuan tertulis PARA PIHAK dapat melakukan kesepakatan

untuk menentukan tindak lanjut pelaksanaan perjaniian kerja sama ini.

PASAL 10

Addendum

Setiap perubahan dalam nota kesepaharnan akan ditetapkan lebih lanjut atas dasar

kesepakatan PARA PIHAK dan bentuk addendum melalui pemberitahuan tertulis

dari salah satu pihak kepada pihak lainnya paling lambat 3 (tiga) bulan sebelumnya,

untuk dibahas lebih lanjut dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari nota

kesepahaman ini.

PASAL 11

Penutup

{ 1 } Nota Kesepahaman ini dibuat dalam rangkap 2 [dua), asli masing-masing

bermaterai cukup serta mempunyai kekuatan hukum yang sama setelah

ditanda tangani oleh PARA PIHAK.

( 2 ) Nota Kesepahaman ini mulai berlaku sejak ditanda tangani PARA PIHAK

dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diperbaiki

sebagai mana mestinya.

 NOTA KESEPAKATAN

ANTARA

UNIVERSITAS PGRI MADIUN

DENGAN

NAMA SEKOLAH

Nomor : 059/M.1/UPK/UNIPMA/2017

Nomor: NOMOR SURAT DARI PIHAK SEKOLAH

TENTANG

KERJASAMA PELAKSANAAN KEGIATAN

PRAKTIK PENGALAMAN LAPANGAN 2017

Pada hari ini Rabu, 30 Agustus 2017 bertempat di Universitas PGRI Madiun yang bertanda

tangan di bawah ini:

3. Dr. V. Teguh Suharto, M.Pd., Kepala Unit Ptaktik Kependidikan (UPK) Universitas

PGRI Madiun, yang dalam hal ini bertindak untuk dan atas
nama

Unit Ptaktik Kependidikan (UPK) Universitas PGRI Madiun,

yang berkedudukan di Jalan Setia Budi N0 85 Madiun

selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

4. NAMA KEPALA SEKOLAH, JABATAN, bertindak untuk dan atas nama NAMA

SEKOLAH, yang berkedudukan di ALAMAT SEKOLAH,

selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepaham dan sepakat mengadakan kerjasama

dalam bidang kegiatan Praktik Pengalaman lapangan (PPL) selama tiga bulan dengan NAMA

SEKOLAH sebagai sarana pelaksana dengan ketentuan sebagai berikut:

1. PIHAK sesuai dengan tugas pokok dan fungsinya berkewajiban

melaksanakan kegiatan PPL untuk Mahasiswa PIHAK KEDUA yang telah

disepati bersama sesuai peraturan yang berlaku

2. PIHAK KEDUA berkewajiban penyediakan sumber daya yang dimiliki

guna menunjang kegiatan PPL Mahasiswa sesuai dengan tugas pokok dan

fungsinya berkewajiban melaksanakan kegiatan PPL untuk Mahasiswa

PIHAK KEDUA yang telah disepakati bersama sesuai dengan peraturan

yang berlaku.

LANDASAN HUKUM

1. Keputusan menteri Riset, Tehnolosgi, dan Pendidikan Tinggi Republik

Indonesia Nomor : I/KPT/I/2017, tentang Izin Penggabungan IKIP PGRI

Madiun, Sekolah Tinggi Tehnik “ Dharma Iswara “ di Kota Madiun, Sekolah

Tinggi Ekonomi “Dharma Iswara “ di Kota Madiun menjadi Universitas

PGRI Madiun di Kota Madiun Propinsi Jawa Timur yang diselenggarakan

oleh Perkumpulan Pembina Lembaga Pendidikan Perguruan Tinggi

Persatuan Guru Repuplik Indonesia Madiun.

2. Statuta Universitas PGRI Madiun Tahun 2017.

3. Landasan Hukum dari UPK UNIPMA

4. Landasan Hukum dari Sekolah

5. Perjanjian kerjasama antara Universitas PGRI Madiun dengan NAMA

SEKOLAH No 1283/H/UNIPMA/2017dan No. (Nomor MoU Sekolah)

PASAL 1

MAKSUD DAN TUJUAN

Menunjang pelaksanaan PPL Mahasiswa Semester 7 Fakultas Keguruan dan

Ilmu Pendidikan Universitas PGRI Madiun di NAMA SEKOLAH dengan

durasi waktu serta kewajiban sesuai kesepakatan.

PASAL 2

TUGAS DAN WEWENANG PIHAK PERTAMA

Tugas dan wewenang PIHAK PERTAMA adalah :

1. Mengirim mahasiswa PPL Semester 7 Fakultas Keguruan dan Ilmu

Pendidikan Universitas PGRI Madiun dengan Jumlah … orang.

2. Mengawasi mahasiswa PPL agar mengikuti SOP jam kerja dari PIHAK
KEDUA

3. Mengawasi mahasiawa PPL agar mengikuti semua kegiatan dari PIHAK

KEDUA

4. Mengawasi mahasiswa PPL agar menjaga nama baik almamater selama

PPL di PIHAK KEDUA

PASAL 3

TUGAS DAN WEWENANG PIHAK KEDUA

Tugas dan wewenang PIHAK KEDUA adalah :

1. Menyediakan sumber daya yang dimiliki guna menunjang kegiatan PPL

Mahasiswa Semester 7 Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan

Universitas PGRI Madiun sesuai dengan peraturan yang berlaku dan telah

disepakati bersama.

2. Membimbing, membina, dan mendampingi mahasiswa PPL Semester 7

Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan Universitas PGRI Madiun

Sesuai dengan peraturan yang berlaku dan telah disepakati bersama

PASAL 4

JANGKA WAKTU

Jangka waktu perjanjian Kerjasama ini dilaksanakan pada 30 Agustus sampai

dengan 3 Desember 2017.

PASAL 5

BIAYA KEGIATAN

Semua beban dan biaya pelaksanaan kegiatan sepenuhnya menjadi

tanggung jawab PIHAK YANG MENGAJUKAN KEGIATAN.

PASAL 6

RINCIAN KEGIATANý

1. Mahasiswa PPL berjumlah … orang

2. Koordinator PPL pihak Universitas PGRI Madiun: (akan diisi oleh pihak

pertama)

3. Koordinator magang Pihak NAMA SEKOLAH : Nama dan Gelar (Nomor

HP)

4. Kegiatan PPL meliputi Praktik Pengajaran dan Praktik nonpengajaran

 PASAL 7

KEDUDUKAN HUKUM/PERSELISIHAN

1. Apabila dikemudian hari terdapat perselisihan dalam pelaksanaan nota

kesepakatan ini, PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat untuk

menyelesaikannya secara musyawarah dan mufakat.

2. Apabila upaya penyelesaian perselisihan sebagaimana dimaksud pada ayat

(1) tidak membawa hasil yang diharapkan , PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat untuk
menyelesaikannya secara mediasi,

dimana masing-masing pihak menunjuk seorang wakilnya, dan seorang yang

ditunjuk bersama oleh PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA

3. Keputusan hasil mediasi sebagaimana dimaksud pada ayat (2) merupakan

keputusan yang final dan mengikat PIHAK PERTAMA dan PIHAK

KEDUA (final and binding)

PASAL 8

PENUTUP

Kesepakatan kerja sama ini dibuat dalam rangkap dua, masing-masing

bermaterai 6.000 (enam ribu) satu rangkap dipegang oleh PIHAK PERTAMA

dan satu lainnya dipegang oleh PIHAK KEDUA yang masing-masing

mempunyai kekuatan hukum yang sama