MEMORANDUM OF UNDERSTANDING

(MoU)
RUMAH SAKIT UMUM MUHAMMADIYAH SURYA MELATI
KABUPATEN KEDIRI
DENGAN
FORUM KERUKUNAN UMAT BERAGAMA DAN PAGUYUPAN ANTAR
UMAT BERAGAMA -
PENGHAYAT KEPERCAYAAN KOTA KEDIRI
(FKUB dan PAUD-PK)

Nomor: 126/III.6.AU/B/VII/2016
Nomor:

Pada hari ini ., telah ditandatangani nota

kesepahaman (Memorandum of Understanding) antara Rumah Sakit
Umum Muhammadiyah Surya Melati Kabupaten Kediri yang beralamat Jl.
Raya Ngadiluwih Wates, Km. 10, Ds. Ngletih, Kec. Kandat, Kab. Kediri,
dalam kesepakatan ini diwakili secara sah oleh dr. Rematika Rohma Sari
selaku Direktur Rumah Sakit Umum Muhammadiyah Surya Melati
Kabupaten Kediri selanjutnya dalam Memorandum of Understanding
(MoU) disebut PIHAK PERTAMA.
Forum Kerukunan Umat Beragama, Paguyupan Antar Umat
Beragama dan Penghayatan Kepercayaan Kota Kediri, yang beralamat Jl.
Teuku Umar No. 16 Kota Kediri, yang diwakili secara sah oleh Drs. H.
Maruf Anas, MM. selaku Ketua FKUB dan Drs. H. Moch Salim, M.Pd.
selaku Ketua PAUB dan PK Kediri dan selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Kedua belah pihak sepakat untuk mengadakan suatu perjanjian

kerjasama dengan ketentuan sebagai berikut.

PASAL 1
LANDASAN KERJASAMA
 Kerjasama ini dapat diwujudkan dengan dilandasi adanya
hubungan yang saling menguntungkan, saling membutuhkan, dan saling
pengertian di antara kedua belah pihak.

PASAL 2
RUANG LINGKUP KERJASAMA

Yang dimaksud ruang lingkup kerjasama adalah kegiatan PIHAK

PERTAMA bersama-sama dengan PIHAK KEDUA yang mencangkup hal-
hal sebagai berikut.
1. PIHAK KEDUA membantu PIHAK PERTAMA dalam hal penyediaan
Rohaniawan apabila ada pasien yang membutuhkan bimbingan
rohani dan konseling.
2. PIHAK PERTAMA bersedia diikutsertakan dalam kegiatan PIHAK
KEDUA, antara lain pelatihan, workshop, seminar dan studi banding
dan implitasi medis apabila ada umat beragama membutuhkan
bantuan konsultasi medis.
3. Jika dipandang perlu kedua belah pihak dapat berkerjasama dengan
lembaga lain yang mempunyai spesifikasi dibanding lainnya.

PASAL 3
PELAKSANAAN KEGIATAN

Sesuai dengan landasan dan ruang lingkup kerjasama pada pasal

1 dan pasal 2, maka teknis pelaksanaan dan kerjasama akan diatur lebih
lanjut atas dasar kesiapan, kebutuhan, dan pembicaraan lanjut kedua
belah pihak.

PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN

1. Kedua belah pihak wajib menjunjung tinggi komitmen terhadap mutu,

reputasi, etika norma kerja dan selalu bermufakat dalam
menyelesaikan masalah.
2. Sedangkan PIHAK KEDUA memberikan pelatihan jika PIHAK PERTAMA
membutuhkan.
 PASAL 5
BIAYA

Biaya yang timbul dalam bidang bimbingan religi pasien Rumah

Sakit Umum Muhammadiyah Surya Melati dibebankan kepada PIHAK
PERTAMA.
 PASAL 6
JANGKA WAKTU KESEPAKATAN

1. Nota Kesepakatan ini berlaku untuk berjangka panjang waktu 4 tahun

sejak ditandatanganinya Nota Kesepakatan (MoU), dan dapat
diperpanjang sesuai dengan kesepakatan kedua belah pihak bila
dipandang perlu.
2. Apabila jangka waktu seperti tersebut pada ayat 6.1 di atas tidak
ditindaklanjuti maka Nota Kesepakatan (MOU) ini berakhir.
PASAL 7
PENUTUP

1. PIHAK KEDUA akan memberikan fasilitas-fasilitas serta peraturan

untuk kelancaran kerjasama ini.
2. Hal-hal yang belum tercantum dalam Nota Kesepakatan (MoU) ini
akan dituangkan secara rinci dalam perjanjian kerjasama yang telah
disusun kemudian oleh kedua belah pihak.
3. Pernyataan Nota Kesepahaman (MoU) ini dibuat dalam rangkap 2
(dua), asli bermaterai cukup masing-masing mempunyai kekuatan
hukum yang sama dengan eksplamer lainnya dan ditandatangani
oleh PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA dengan itikad baik untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Direktur RSUM Surya Melati Ketua FKUB dan PAUB-PK

dr. Rematika Rohma Sari Drs. H. Maruf Anas, MM.

Drs. H. Moch. Salim, M.Pd.