Self Assesment Bab 7 - 9

BAB IV.
Pogram/Upaya Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)

STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN
Standar :
Program Puskesmas dianalisis.
mengidentifikasi kegiatan kegiatan pelayanan program sesuai dengan kebutuhanan harapan masyarakat.
Pe
Kriteria :
Puskesmas dan Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas menetapkan jenis-jenis kegiatan program yang disusun berdasar analisis kebutuhan s
dalam rencana kegiatan program.
Maksud dan Tujuan :
v Kegiatan-kegiatan dalam setiap Program/Upaya Puskesmas disusun oleh Kepala Puskesmas dan Penanggungjawab program tidak hanya menga
ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi, maupun Dinas Kesehatan Kabupaten, tetapi perlu memperhatikan kebutuhan d
program.
v Kebutuhan dan harapan masyarakat maupun sasaran program dapat diidentifikasi melalui survey, kotak saran, maupun temu muka dengan tokoh
v Komunikasi perlu dilakukan untuk menyampaikan informasi tentang program kepada masyarakat, kelompok masyarakat maupun individu yan
v Komunikasi dan koordinasi perlu juga dilakukan kepada lintas program maupun lintas sector terkait.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
Dokumen di Puskesmas
1. Dilakukan identfikasi
kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat,
dan individu yang merupakan
sasaran program
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas, Tokoh
masyarakat, Sasaran
program
Penanggungjawab
2. Identifikasi kebutuhan dan
Program/Upaya
harapan masyarakat, kelompok
Puskesmas
masyarakat, dan individu yang
merupakan sasaran program
dilengkapi dengan kerangka acuan,
metoda dan instrumen, cara
analisis yang disusun oleh
Penanggungjawab program
3. Hasil identifikasi dicatat dan

dianalisis sebagai masukan untuk
penyusunan kegiatan-kegiatan
program.
Pelaksanaan identifikasi SPO identifikasi kebutuhan dan

kebutuhan
harapan masyarakat/sasaran program
masyarakat/sasaran
terhadap program
Proses penyusunan
Kerangka acuan, metoda, instrumen
kerangka acuan, metoda, analisis kebutuhan
instrumen analisis
masyarakat/sasaran program
kebutuhan
Catatan hasil analisis dan identifikasi

kebutuhan program dan rencana
kegiatan program
4. Kegiatan-kegiatan tersebut
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas
bersama dengan Penanggungjawab
program dengan mengacu pada
pedoman program dan hasil
analisis kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat,
dan individu sebagai sasaran
program.
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas
Proses penyusunan
Rencana kegiatan program yang
rencana kegiatan
ditetapkan oleh kepala Puskesmas
program apakah
berdasar hasil analisis
kebutuhan dan pedoman
sebagai acuan
dikomunikasikan kepada
masayarakat, kelompok
masyarakat, maupun individu yang
menjadi sasaran program.
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas, pelaksana,
kelompok masyarakat,
sasaran program
Pelaksanaan sosialisasi
kegiatan
Bukti pelaksanaan sosialisasi

kegiatan kepada masyarakat,
kelompok masyarakat, dan sasaran
dikomunikasikan dan
dikoordinasikan kepada lintas
program dan lintas sector terkait
sesuai dengan pedoman
pelaksanaan program.
Lintas program, lintas

sektor
Komunikasi dan
koordinasi lintas
program dan lintas
sektor
SPO koordinasi dan komunikasi

lintas program dan lintas sektor
disusun dalam rencana kegiatan
program.
Rencana kegiatan program yang

ditetapkan oleh kepala Puskesmas
Kriteria :
pelaksanaan kegiatan program dilakukan pembahasan konsultatif oleh pengelola dan pelaksana program dengan masyarakat, kelompok masyarakat
program untuk mengetahui dan menanggapi jika ada perubahan kebutuhan dan harapan sasaran program.
Maksud dan Tujuan :

v Untuk meningkatkan pelayanan kepada masyarakat dan sasaran program diperlukan umpan balik dari masyarakat dan sasaran program untuk m
dalam pelaksanaan kegiatan-kegiatan program.
v Umpan balik dapat diperoleh melalui pembahasan atau pertemuan konsultatif dengan tokoh masyarakat, kelompok masyarakat atau individu ya
forum yang ada, misalnya badan penyantun Puskesmas, konsil kesehatan masyarakat dan forum-forum komunikasi yang lain.
Telusur
Elemen Penilaian
1. Kepala Puskesmas dan
Penanggungjawab Program/Upaya
Puskesmas menyusun kerangka
acuan untuk memperoleh umpan
balik dari masyarakat dan sasaran
program tentang pelaksanaan
kegiatan program.
Sasaran
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas
Dokumen
Materi Telusur
Proses penyusunan
Kerangka acuan untuk memeroleh
kerangka acuan agar
umpan balik (asupan) pelaksanaan
dapat memeroleh umpan program
balik (asupan)
pelaksanaan program
2. Hasil identifikasi umpan balik

didokumentasikan dan dianalisis.
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas, pelaksana
Proses analisis dan

Dokumen hasil identifikasi umpan
tindak lanjut hasil
balik, analisis dan tindak lanjut
identifikasi umpan balik terhadap hasil identifikasi umpan
balik
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
Program/Upaya
lintas program, lintas
sektor
Pembahasan umpan
balik program
SPO pembahasan umpan balik,

dokumentasi pelaksanaan
pembahasan, hasil pembahasan,
tindak lanjut pembahasan
Pemanfaatan hasil
pembahasan umpan
balik untuk perbaikan
rencana dan/atau
pelaksanaan program
Bukti perbaikan rencana pelaksanaan

program
3. Dilakukan pembahasan
terhadap umpan balik dari
masyarakat maupun sasaran
program oleh Kepala Puskesmas,
Puskesmas, pelaksana program,
lintas program, dan jika diperlukan
dengan lintas sector terkait.
Penanggungjawab
4. Hasil identifikasi digunakan
untuk perbaikan rencana dan/atau Program/Upaya
Puskesmas
pelaksanaan kegiatan program.
5. Dilakukan tindak lanjut dan

evaluasi terhadap perbaikan
rencana maupun pelaksanaan
program.
Bukti tindak lanjut dan evaluasi

terhadap perbaikan yang dilakukan
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN
Kriteria :
Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas mengidentifikasi dan menanggapi peluang inovatif perbaikan penyelenggaraan pelayanan program
Maksud dan Tujuan :

v Sesuai dengan perkembangan kebutuhan dan harapan masyarakat, perubahan regulasi, perkembangan teknolgi, maka dapat dilakukan upaya-upa
v
Usulan-usulanmaupun
inovatif untuk
perbaikan program
dapat diperoleh melalui masukan dari masyarakat , tokoh masyarakat, forum-forum komunikas
perencanaan
pelaksanaan
program.
lintas sector terkait.
Telusur
Elemen Penilaian
1. Kepala Puskesmas,
Puskesmas, dan pelaksana
program mengidentifikasi
permasalahan dalam pelaksanaan
kegiatan program, perubahan
regulasi, pengembangan tehnologi,
perubahan pedoman/acuan
program
Sasaran
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas, pelaksana.
Dokumen
Materi Telusur
Identifikasi
Hasil identifikasi masalah, perubahan
permasalahan dalam
regulasi, dsb
pelaksanaan, perubahan
regulasi, dsb
program melakukan identifikasi
peluang-peluang inovatif untuk
perbaikan pelaksanaan kegiatan
program untuk mengatasi
permasalah tersebut maupun untuk
menyesuaikan dengan
perkembangan tehnologi, regulasi,
maupun pedoman/acuan program.
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
Program/Upaya
program
Identifikasi peluang
Hasil identifikasi peluang-peluang
inovatif untuk perbaikan perbaikan inovatif
kegiatan program untuk
mengatasi masalah dan
perkembangan
3. Peluang inovatif untuk

perbaikan dibahas melalui forumforum komunikasi atau pertemuan
pembahasan dengan masyarakat,
sasaran program, lintas program
dan lintas sector terkait
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
program, lintas
program, lintas sektor
Pelaksanaan
pembahasan melalui
forum-forum
komunikasi
4. Inovasi dalam pelaksanaan

kegiatan program direncanakan,
dilaksanakan, dan dievaluasi.
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas, lintas
Pelaksanaan, evaluasi, Rencana perbaikan inovatif, evaluasi,

dan tindak lanjut inovasi dan tindak lanjut thd hasil evaluasi
Bukti pembahasan melalui forumforum komukasi dengan masyarakat,

sasaran program, lintas program,
lintas sektor
5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi Lintas program, lintas Sosialisasi kegiatan

sektor, dinas kesehatan inovatif
terhadap inovasi kegiatan
kabupaten/kota
dikomunikasikan kepada lintas
program, lintas sector terkait, dan
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Standar :
masyarakat dan sasaran program terhadap kegiatan program
Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas memastikan pelaksanaan kegiatan program secara professional dan tepat waktu, tepat sasaran sesua
harapan masyarakat
Kriteria :
Program dilaksanakan dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok masyarakat, maupun individu yang menjadi sasaran p
Maksud dan Tujuan :

v Agar tujuan program tercapai dan pelaksanaan kegiatan program dapat memenuhi harapan dan kebutuhan masyarakat, maka kepala Puskesmas,
program melaksanakan kegiatan sesuai dengan pedoman dan rencana kegiatan yang telah disusun berdasarkan kebutuhan dan harapan masyarakat
v Kepala Puskesmas dan Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas memastikan jadual kegiatan, petugas pelaksana yang kompeten untuk me
sesuai dengan harapan dan kebutuhan masyarakat.
v Agar kegiatan program dapat dilaksanakan dengan baik, tujuan, langkah-langkah kegiatan program, dan jadual kegiatan perlu diinformasikan ke
maupun individu yang menjadi sasaran program.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
1.Jadual pelaksanaan kegiatan

program ditetapkan sesuai dengan
rencana
Jadual kegiatan, rencana program

kegiatan
2. Pelaksanaan kegiatan progam

dilakukan oleh pelaksana yang
kompeten.
Data kepegawaian pelaksana program
3.Jadual dan pelaksanaan kegiatan Sasaran program

diinformasikan kepada sasaran
program
Informasi tentang jadual Bukti pelaksanaan sosialisasi

kegiatan program
4. Pelaksanaan kegiatan program

sesuai dengan jadual yang
ditetapkan
Pelaksanaan kegiatan
program
5. Dilakukan evaluasi, dan tindak

lanjut terhadap pelaksanaan
kegiatan program
Pelaksana, sasaran
program
Bukti pelaksanaan kegiatan program
Bukti evaluasi dan tindak lanjut
Kriteria :
kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran program, lintas program, dan lintas sector terkait mendapatkan akses informasi yang jelas ten
tahapan, dan jadual pelaksanaan program.
Maksud dan Tujuan :

v Masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran program perlu mendapatkan informasi tentang kegiatan-kegiatan program, tu
dapat menyesuaikan dengan kebutuhan dan harapan mereka, dan menjamin pelaksanaan kegiatan tepat sasaran dan tepat waktu.
v Lintas program dan lintas sector terkait juga perlu mendapatkan informasi tentang kegiatan program, tujuan, pentahapan, dan jadual kegiatan, se
optimal dalam pencapaian tujuan program.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
Tokoh masyarakat,
1. Informasi tentang kegiatan
kelompok masyarakat,
program disampaikan kepada
masyarakat, kelompok masyarakat, sasaran program
individu yang menjadi sasaran
program
Informasi ttg kegiatan

program
SPO penyampaian informasi, Bukti

pelaksanaan penyampaian informasi

program disampaikan kepada
lintas program terkait
Lintas program terkait
Informasi ttg kegiatan

program


program disampiakan kepada
lintas sector terkait
Lintas sektor terkait
Informasi tentang
kegiatan program

Sasaran program, lintas Evaluasi terhadap

4. Dilakukan evaluasi terhadap
program, lintas sektor kejelasan informasi
kejelasan informasi yang
terkait
disampaikan kepada sasaran
program, lintas program, dan lintas
sector terkait
SPO evaluasi, instrumen evaluasi,

pelaksanaan ev aluasi, hasil evaluasi
5. Dilakukan tindak lanjut

terhadap evaluasi penyampaian
informasi.
Rencana tindak lanjut, dan Tindak

lanjut hasil evaluasi
Kriteria :
Program memperoleh akses yang mudah untuk berperan aktif pada saat pelaksanaan kegiatan program tepat waktu
Maksud dan Tujuan :

Keberhasil program tergantung pada peran aktif masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran program. Pengelola dan pelaks
kemudahan bagi sasaran program untuk mengakses dengan mudah informasi tentang kegiatan program, maupun untuk berperan aktif dalam pelaks
umpan balik tentang pelaksanaan kegiatan program
Telusur
Elemen Penilaian
1. Penanggungjawab dan
pelaksana program memastikan
waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan program yang mudah
diakses oleh masyarakat
Sasaran
Penanggungjawab
Program/Upaya
program, sasaran
program
2. Pelaksanaan kegiatan program Pelaksana kegiatan,

sasaran program
dilakukan dengan metoda dan
tehnologi yang dikenal oleh
masyarakat atau sasaran program.
Dokumen
Materi Telusur
Cara memastikan
ketepatan waktu dan
pelaksanaan program ,
kemudahan akses
terhadap kegiatan
program
Jadual pelaksanaan kegiatan program
Metoda dan tehnologi

dalam pelaksanaan
kegiatan, cara untuk
mengetahui bahwa
metoda dan tehnologi
yang digunakan sesuai
dengan kebutuhan
masyarakat
Rencana kegiatan program, hasil

evaluasi tentang metoda dan
tehnologi dalam pelaksanaan
program, dan tindak lanjutnya
3. Alur atau tahapan kegiatan

program dikomunikasi dengan
jelas kepada masyarakat
sasaran program,
masyarakat
sosialisasi alur dan

tahapan kegiatan
program
Jadwal sosialisasi, daftar hadir,

notulen dalam mengkomunikasikan
kegiatan program dg masyarakat
sasaran program,
akses masyarakat dan/atau sasaran masyarakat
program terhadap kegiatan
program
Evaluasi thd akses
Hasil evaluasi terhadap akses
Pelaksana program,
Tindak lanjut thd hasil
terhadap evaluai akses masyarakat sasaran program, tokoh evaluasi akses
dan/atau sasaran program terhadap masyarakat
kegiatan program.
Bukti tindak lanjut.
6. Informasi yang jelas kepada

masyarakat dan/atau sasaran
program dilakukan jika terjadi
perubahan waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan pengelola
dan pelaksana program
memberikan kemudahan bagi
masyarakat atau sasaran program
untuk memperoleh pelayanan
tersebut.
SPO pengaturan jadual perubahan

waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan, dokumen perubahan jadual
(jika memang terjadi perubahan
jadual)
Sasaran program,
masyarakat
Informasi jika terjadi

perubahan waktu dan
tempat pelaksanaan
kegiatan
Kriteria :
pelaksanaan pelayanan program disepakati bersama dengan memperhatikan masukan pelanggan dan dilaksanakan tepat waktu sesuai dengan renc
Maksud dan Tujuan :
v Waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan program perlu disepakai bersama oleh Penanggungjawab, pelaksana, sasaran program, lintas program,
program dilakukan tepat sasaran dan tepat waktu, dan tidak terjadi konflik diantara pengelola, pelaksana, sasaran program, lintas program dan linta
Telusur
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
1. Kepala Puskesmas menetapkan Tokoh masyarakat,
cara untuk menyepakati waktu dan kelompok masyarakat,
sasaran program
tempat pelaksanaan kegiatan
program dengan masyarakat
dan/atau sasaran program
Kesepakatan cara dan

waktu pelaksanaan
kegiatan
SPO untuk menyepakati bersama

tentang cara dan waktu pelaksanaan
kegiatan dengan sasaran program
atau masyarakat
2. Kepala Puskesmas menetapkan Lintas program dan

cara untuk menyepakati waktu dan lintas sektor
tempat pelaksanaan kegiatan
dengan lintas program dan lintas
sektor terkait.
Kesepakatan cara dan

waktu pelaksanaan
kegiatan
SPO kesepakatan cara dan waktu

pelaksanaan kegiatan dengan lintas
program dan lintas sektor
3. Penanggungjawab
Program/Upaya Puskesmas
memonitor pelaksanaan kegiatan
program tepat waktu, tetpat
sasaran dan sesuai dengan tempat
yang direncanakan
Penanggungjawab
Program/Upaya
program
Monitoring pelaksanaan SPO monitoring, hasil monitoring

kegiatan
4. Penanggungjawab program
melakukan evaluasi terhadap
ketepata waktu, ketepatan sasaran
dan tempat pelaksanaan.
Penanggungjawab
Program/Upaya
program
Evaluasi pelaksanaan
kegiatan program
SPO evaluasi, Hasil evaluasi
5. Pengelola dan pelaksana

program menindaklanjuti hasil
evalausi.
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
Program/Upaya
program

evaluasi akses
Bukti tindak lanjut hasil evaluasi
Kriteria :
dan Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas melakukan kajian terhadap permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan program.
Maksud dan Tujuan :
v Dalam pelaksanaan kegiatan program dapat terjadi ketidak tepatan waktu, ketepatan sasaran, maupun tidak tercapainya target kinerja yang dihar
Penanggungjawab program perlu melakukan kajian terhadap permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan program, dan melakukan up
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
program mengidentifikasi
permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan program
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
Program/Upaya
program
Masalah dan hambatan

pelaksanaan kegiatan
program
Hasil identifikasi masalah dan

hambatan pelaksanaan kegiatan
program
program melakukan analisis
terhadap permasalahan dan
hambatan dalam pelaksanaan
program
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
Program/Upaya
program
Analisis masalah dan

hambatan
Bukti pelaksanaan analisis masalah

dan hambatan, rencana tindak lanjut
3. Penanggungjawab program dan Penanggungjawab

pelaksana program merencanakan program, pelaksana
program
tindak lanjut untuk mengatasi
masalah dan hambatan dalam

analisis masalah dan
hambatan
Rencana tindak lanjut
4. Penanggungjawab
Program/Upaya Puskesmas dan
pelaksana program melaksanakan
tindak lanjut
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas dan
pelaksanan program
Pelaksanaan tindak
lanjut
Bukti pelaksanaan tindak lanjut
e.
Penanggungjawab
pelaksana program mengevaluasi
keberhasilan tindak lanjut yang
dilakukan.
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas dan
pelaksana
Tindak lanjut thd

rencana mengatasi
masalah dan hambatan
Evaluasi thd tindak lanjut masalah

dan hambatan
Kriteria :
dan tindak lanjut terhadap keluhan masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran program.
Maksud dan Tujuan :
v Umpan balik yang berupa kepuasan maupun ketidak puasan sasaran program yang berupa keluhan diperlukan untuk melakukan perbaikan baik
program agar sesuai dengan kebutuhan dan harapan masyarakat atau sasaran program.
v Keluhan masyarakat atau sasaran program dapat diperoleh secara pasif, yaitu masyarakat atau sasaran program menyampaikan langsung dengan
Penanggungjawab program, atau pelaksana program, ataupun secara aktif dilakukan oleh Puskesmas.
v Tata cara untuk memperoleh keluhan masyarakat atau sasaran program dapat dilakukan dengan menyediakan media komunikasi untuk menerim
pertemuan dengan tokoh masyarakat maupun forum-forum komunikasi dengan masyarakat.
v Tindak lanjut dilakukan secara rasional sesuai dengan ketersediaan sumber daya yang ada di Puskesmas.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
1. Kepala Puskesmas menetapkan

media komunikasi untuk
menangkap keluhan masyarakat
atau sasaran program
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas dan
pelaksana program
Media komunikasi
untuk menangkap
keluhan
Surat Keputusan ttg media

komunikasi yang digunakan untuk
menangkap keluhan masyarakat
atau sasaran program

media komunikasi untuk
memberikan umpan balik terhadap
keluhan yang disampaikan
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas dan
pelaksana program
Media komunikasi
untuk memberikan
umpan balik keluhan
Surat Keputusan ttg media

komunikasi yang digunakan untuk
umpan balik terhadap keluhan
Puskesmas dan pelaksana program
melakukan analisis terhadap
keluhan
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas dan
pelaksana
Penerimaan keluhan
dan analisis keluhan
Bukti analisis keluhan
program melakukan tindak lanjut
terhadap keluhan
Kepala Puskesmas,
Tindak lanjut terhadap Bukti pelaksanaan tindak lanjut
Penanggungjawab
keluhan
Program/Upaya
program
sasaran program,
Penanggungjawab Program/Upaya masyarakat
program memberikan informasi
umpan balik kepada masyarakat
atau sasaran program tentang
tindak lanjut yang telah dilakukan
untuk menanggapi keluhan.
Umpan balik dan

tindak lanjut keluhan
SPO penanganan keluhan dan

umpan balik keluhan, Bukti
pelaksanaan umpan balik dan
tindak lanjut keluhan
Standar :
Puskesmas dan Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas melakukan evaluasi terhadap kinerja pelaksanaan program dalam mencapai tujuan p
Kriteria :
dievaluasi dan dianalisis, serta ditindak lanjuti sebagai bahan untuk perbaikan.
Maksud dan Tujuan :

v Untuk menilai apakah pelaksanaan program mencapai tujuan yang diharapkan dan apakah sesuai dengan kebutuh
sasaran program perlu dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan program
v
v
v
v
Evaluasi dilakukan dengan adanya indicator-indikator serta target-target pencapaian yang jelas.
Hasil evaluasi ditindak lanjuti dalam bentuk perbaikan-perbaikan dalam pengelolaan maupun pelaksanaan kegiata
Indikator dan target yang harus dicapai ditetapkan berdasarkan pedoman program
Evaluasi meliputi pengumpulan, pengolahan dan, analisis data terhadap indikator kinerja program
Telusur
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur

indikator dan target pencapaian
program berdasarkan acuan
pedoman progrm,
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas
Penetapan indikator dan Ketetapan Kepala Puskesmas tentang

target pencapaian
indikator dan target pencapaian
program
program
2. Penanggungjawab
pelaksana program mengumpulkan
data berdasarkan indikator yang
ditetapkan
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas dan
pelaksana program
pengumpulan data
bedasarkan indikator
yang ditetapkan
Hasil pengumpulan data berdasarkan

indikator yang ditetapkan
program melakukan analisis
terhadap capaian indikatorindikator yang telah ditetapkan
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
Program/Upaya
program
Analisis capaian untuk

tiap indikator yang
ditetapkan
Hasil analisis pencapaian indikator

pencapaian program
program menindaklanjuti hasil
analisis dalam bentuk upaya-upaya
perbaikan
5. Hasil analisis dan tindak lanjut

didokumentasikan.
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
Program/Upaya
program

analisis pencapaian
indikator
Dokumentasi hasil analisis dan tindak

lanjut
entasi Sasaran (PPBS)

80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
4.1. Kebutuhan
Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas
4.1.1. Pimpinan
usun berdasar analisis kebutuhan serta harapan masyarakat yang dituangkan
awab program tidak hanya mengacu

pada pedoman atau acuan yang sudah
perlu memperhatikan kebutuhan dan harapan masyarakat terutama sasaran
maupun temu muka dengan tokoh masyarakat.
masyarakat maupun individu yang menjadi sasaran program.
Dokumen
Skor
Dokumen Eksternal sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
Pedoman-pedoman penyelenggaraan
program Puskesmas dari Kemenkes
0
5
10
0
5
10
Pedoman penyelenggaraan program

dari Kemenkes
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
4.1.2. Dalam
masyarakat, kelompok masyarakat maupun individu yang menjadi sasaran
kat dan sasaran program untuk melakukan penyesuaian dan perbaikan-perbaikan
mpok masyarakat atau individu yang merupakan sasaran program melalui forumsi yang lain.
Dokumen
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
4.1.3.
elenggaraan pelayanan program
, maka dapat dilakukan upaya-upaya inovatif untuk memperbaiki

syarakat, forum-forum komunikasi dengan masyarakat, lintas program maupun
Dokumen
Skor
Regulasi yang terkait dengan program,
pedoman penyelenggaraan program
dari Kemenkes
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
4.2. Akses
n tepat waktu, tepat sasaran sesuai dengan tujuan program, kebutuhan dan
4.2.1. Pelaksanaan
n individu yang menjadi sasaran program.
yarakat, maka kepala Puskesmas, Penanggungjawab program, dan pelaksana

butuhan dan harapan masyarakat atau sasaran program.
laksana yang kompeten untuk melaksanakan, dan proses pelaksanaan kegiatan
l kegiatan perlu diinformasikan kepada masyarakat, kelompok masyarakat,

Dokumen
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
4.2.2. Masyarakat,
kan akses informasi yang jelas tentang kegiatan-kegiatan program, tujuan,
ang kegiatan-kegiatan program, tujuan, tahapan dan jadual pelaksanaan, sehingga

n tepat waktu.
entahapan, dan jadual kegiatan, sehingga dapat memberikan kontribusi yang

Dokumen
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
80% terpenuhi
10
4.2.3. Sasaran
n program. Pengelola dan pelaksanan kegiatan program mengupayakan

untuk berperan aktif dalam pelaksanaan kegiatan program, dan memberikan
Dokumen
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
4.2.4. Penjadualan
an tepat waktu sesuai dengan rencana.
sasaran program, lintas program, dan lintas sector terkait untuk menjamin
program, lintas program dan lintas sector terkait.
Dokumen
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
4.2.5. Kepala Puskesmas

capainya target kinerja yang diharapkan, oleh karena itu kepala Puskesmas dan
iatan program, dan melakukan upaya tindak lanjut untuk mengatasi.
Dokumen
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
4.2.6. Ada umpan balik
untuk melakukan perbaikan baik dalam pengelolaan maupun pelaksanaan
m menyampaikan langsung dengan kehendak sendiri kepada kepala Puskesmas,
media komunikasi untuk menerima keluhan, misalnya melalui sms, kotak saran,
Dokumen
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
4.3. Kepala
program dalam mencapai tujuan program dan memenuhi kebutuhan dan harapan
4.3.1. Kinerja program
kah sesuai dengan kebutuhan dan harapan masyarakat atau
ng jelas.
aupun pelaksanaan kegiatan program.
ja program
Dokumen
Skor
Indikator dan target dari Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
BAB V. Kepemimpinan dan Manajemen Program/Upaya Puskesmas (KMPP
Standar :
jawab Pengelolaan Program/upaya Puskesmas
Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas bertanggung jawab terhadap efktivitas dan efisiensi kegiatan program sejalan dengan tujuan progra
Kriteria :
program memenuhi persyaratan yang ditetapkan dan melakukan peningkatan kompetensi agar dapat mengelola program sesuai dengan tujuan yan
Maksud dan Tujuan :

v Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas harus kompeten untuk mengelola program, agar program dikelola dan dilaksanakan tepat tujuan
program harus memenuhi persyaratan yang ditetapkan sesuai dengan pedoman yang menjadi acuan dalam pengelolaan dan pelaksanaan program.
v Upaya peningkatan kompetensi dapat dilakukan melalui pelatihan-pelatihan atau pendidikan yang dipersyaratkan sebagai Penanggungjawab p
Elemen Penilaian
persyaratan kompetensi
Puskesmas sesuai dengan
pedoman program.
Telusur
Sasaran
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas dan
pelaksana program
Materi Telusur
penetapan
Penanggungjawab
program
Dokumen
SK persyaratan kompetensi

Puskesmas sesuai dengan
persyaratan kompetensi.
SK penetapan Penanggungjawab
program
3. Kepala Puskesmas melakukan

analisis kompetensi terhadap
Puskesmas
Hasil analisis kompetensi
4. Kepala Puskesmas
menindaklanjuti hasil analisis
kompetensi tersebut untuk
peningkatan kompetensi
Puskesmas
Rencana peningkatan kompetensi
Kriteria :
Program/Upaya Puskesmas dan pelaksana program yang baru ditugaskan di Puskesmas harus mengikuti kegiatan orientasi pelaksanaan program a
Maksud dan Tujuan :

v Kegiatan orientasi diperlukan bagi Penanggungjawab dan pelaksana program yang baru ditugaskan agar dapat memahami program yang menja
program Puskesmas yang lain, maupun keterkaitan dengan keseluruhan tugas pokok dan fungsi Puskesmas.
Telusur
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
1. Kepala Puskesmas mewajibkan

Penanggungjawab
maupun pelaksana program yang
baru ditugaskan untuk mengikuti
kegiatan orientasi
SK Kepala Puskesmas tentang

kewajiban mengikuti program
orientasi

kerangka acuan kegiatan orientasi
untuk Penanggungjawab maupun
pelaksana program yang baru
ditugaskan
Kerangka acuan program orientasi

yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas
3. Kegiatan orientasi untuk

Penanggungjawab dan pelaksana
program yang baru ditugaskan
dilaksanakan sesuai dengan
kerangka acuan.
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas dan
pelaksana program
pelaksanaan orientasi
SPO dan Bukti pelaksanaan orientasi

(laporan pelaksanaan orientasi)

evaluasi terhadap pelaksanaan
kegiatan orientasi
yang baru
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
Program/Upaya
Hasil evaluasi dan

tindak lanjut terhadap
Hasil evaluasi dan tindaka lanjut thd

Kriteria :
Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas menetapkan tujuan program dan tata nilai dalam pelaksanaan program yang dikomunikasikan kepa
program
Maksud dan Tujuan :

v Agar program dapat dilaksanakan sesuai dengan pedoman dan memenuhi kebutuhan dan harapan sasaran program, maka Kepala Puskesmas p
pedoman yang ada.
v Tata nilai dalam pengelolaan dan pelaksanaan program perlu disepakati bersama oleh Kepala Puskesmas, Penanggungjawab program, pelaksan
yang berlaku di masyarakat.
v Tujuan dan tata nilai dalam pengelolaan dan pelaksanaan program dikomunikasikan kepada lintas program dan lin
optimal berperan dalam pelaksanaan kegiatan program. Pihak terkait adalah sector-sektor terkait yang ikut berpera
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
1. Ada kejelasan tujuan, sasaran

program, dan tata nilai program
yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
2. Tujuan program, sasaran
program, dan tatanilai dalam
pelaksanaan program
dikomunikasikan kepada
pelaksana program, sasaran
program, lintas program dan lintas
sector terkait
Dokumen
Tujuan, sasaran, tata nilai program
yang dituangkan dalam kerangka
acuan program
Penanggungjawab
Sosialisasi ttg tujuan,
Program/Upaya
sasaran, tata nilai
Puskesmas dan
pelaksana program,
sasaran program, lintas
Penanggungjawab
Program/Upaya
penyampaian informasi yang
diberikan kepada sasaran program, Puskesmas
pelaksana, lintas program dan
lintas sector terkait untuk
memastikan informasi tersebut
dipahami dengan baik.
Pelaksanaan evaluasi
penyampaian informasi
Hasil evaluasi dan tindaka lanjut thd

sosialisasi tujuan, sasaran, dan tata
nilai
Kriteria :
Program/Upaya Puskesmas bertanggung jawab terhadap pencapaian tujuan, pencapaian kinerja program, pelaksanaan program, dan penggunaan
yang efektif.
Maksud dan Tujuan :

v Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas mempunyai kewajiban untuk memberikan arahan dan dukungan bagi pelaksana program dalam
dapat dilakukan dalam bentuk pembinaan, pendampingan, pertemuan-pertemuan, maupun konsultasi dalam pelaksanaan kegiatan program.
v Komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas sektor diperlukan untuk keberhasilan pencapaian kinerja prog
minilokakarya, pertemuan koordinasi di kecamatan, maupun forum yang lain
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
Dokumen
1. Penanggungjawab
melakukan pembinaan kepada
pelaksana program dalam
melaksanakan kegiatan program
Pelaksana program
Pembinaan oleh
Penanggungjawab
SPO dan Bukti pelaksanaan

pembinaan
2. Pembinaan meliputi penjelasan Penanggungjawab

Program/Upaya
tentang tujuan program, tahapan
pelaksanaan kegiatan program, dan Puskesmas
tehnis pelaksanaan kegiatan
program berdasarkan pedoman
yang berlaku.
Perencanaan,
Kerangka acuan pembinaan, dan
pelaksanaan pembinaan bukti pembinaan
kepada pelaksana
Pelaksana program
3. Pembinaan dilakukan secara
periodik sesuai dengan jadual yang
disepakati dan pada waktu-waktu
tertentu sesuai kebutuhan.
Kesesuaian jadual
Bukti pelaksanaan pembinaan dan
pelaksanaan pembinaan jadual pelaksanaan pembinaan
mengkomunikasikan tujuan,
tahapan pelaksanaan kegiatan
program, penjadualan kepada
terkait
komunikasi ttg tujuan, Kerangka acuan, tahapan, jadual

tahapan, jadual kegiatan kegiatan program, dan bukti
program
sosialisasi

sektor
5. Penanggungjawab
melakukan koordinasi dalam
kepada lintas program dan lintas
sektor terkait.

sektor
Pelaksanaan koordinasi SPO koordinasi lintas program dan

program
lintas sektor
6. Ada kejelasan peran lintas

program dan lintas sektor terkait
yang disepakati bersama dan
sesuai pedoman penyelenggaraan
program

sektor
Kejelasan peran masing- Kerangka acuan program memuat

masing program atau
peran lintas program dan lintas sektor
sektor terkait
7. Penanggungjawab
melakukan evaluasi dan tindak
komunikasi dan koordinasi lintas
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas
Evaluasi dan tindak

lanjut komunikasi dan
koordinasi lintas
program dan lintas
sektor
SPO, dan Hasil evaluasi dan tindak

lanjut pelaksanaan komunikasi dan
koordinasi lintas program dan lintas
sektor
Kriteria :
Program/Upaya Puskesmas mengupayakan minimalisasi risiko pelaksanaan kegiatan program terhadap lingkungan.
Maksud dan Tujuan :
v Pelaksanaan kegiatan program dapat memberikan risiko terhadap lingkungan. Risiko terhadap lingkungan perlu diidentifikasi oleh Penanggun
mengupayakan langkah-langkah pencegahan dan/atau minimalisasi risiko pelaksanaan kegiatan program terhadap lingkungan.
v Yang termasuk risiko terhadap lingkungan adalah: gangguan terhadap kondisi fisik, seperti kebisingan, suhu, kele
beracun/berbahaya, limbah medis, sampah infeksius.
Telusur
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
1. Penanggungjawab
melakukan identifikasi
kemungkinan terjadinya risiko
terhadap lingkungan dan
masyarakat dalam pelaksanaan
kegiatan program
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas
Identifikasi risiko
Hasil identifikasi risiko terhadap

lingkungan dan masyarakat akibat
pelaksanaan program
2. Penanggungjawab
pelaksana program melakukan
analisis risiko
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas dan
pelaksana
Analisis risiko
Hasil analisis risiko
3. Penanggungjawab program dan

pelaksana program merencanakan
upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas dan
pelaksana
Proses penyusunan
rencana pencegahan
risiko
Rencana pencegahan dan

minimalisasi risiko
4. Penanggungjawab
minimalisasi risiko
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas dan
pelaksana
Upaya pencegahan dan

minimalisasi risiko
5. Penanggungjawab
minimalisasi risiko.
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas dan
pelaksana
Proses evaluasi terhadap Hasil evaluasi thd upaya pencegahan

upaya pencegahan dan dan minimalisasi risiko
minimalisasi risiko
6. Jika terjadi kejadian yang tidak

diharapkan akibat risiko dalam
pelaksanaan kegiatan program,
dilakukan minimalisasi akibat
risiko, dan kejadian tersebut
dilaporkan oleh Kepala Puskesmas
kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas dan
pelaksana
Kejadian tidak
Bukti pelaporan dan tindak lanjut
diharapkan akibat risiko
Rencana upaya pencegahan risiko

dan minimalisasis risiko dengan bukti
pelaksanaan
Kriteria :
Program/Upaya Puskesmas memfasilitasi pemberdayaan masyarakat dan sasaran program dalam mulai dari perencanaan, pelaksanaan, sampai de
Maksud dan Tujuan :
v Dalam upaya meningkatkan derajat kesehatan di wilayah kerja, perlu dilakukan fasilitasi pembangunan yang berwawasan kesehatan dan pemb
fungsi Puskesmas. Fungsi tersebut tercermin dalam perencanaan dan pelaksanaan kegiatan program.
v Pemberdayaan masyarakat dapat dilakukan mulai dari pelaksanaan survei mawas diri, perencanaan program keg
v Dalam memfasilitasi pembangunan yang berwawasan kesehatan dan pemberdayaan, dapat dilakukan komunikas
masyarakat, baik leaflet, brosur, lembar balik, dan pertemuan-pertemuan yang dilakukan dengan melibatkan peran
vKegiatan pemberdayaan masyarakat tersebut direncanakan dan dilaksanakan sesuai dengan kebijakan, kerangka
Elemen Penilaian
kebijakan yang mewajibkan
Penanggungjawab program dan
pelaksana program untuk
memfasilitasi peran serta
masyarakat dan sasaran program
dalam survey mawas diri,
perencanaan program,
pelaksanaan program, monitoring
dan evaluasi pelaksanaan progam.
Telusur
Sasaran
Materi Telusur
Dokumen
kewajiban Penanggungjawab
program dan pelaksana untuk
memfasilitasi peran serta masyarakat
2. Penanggungjawab
menyusun rencana, kerangka
acuan, dan prosedur pemberdayaan
masyarakat.
Rencana, kerangka acuan, SPO

pemberdayaan masyarakat
3. Ada keterlibatan masyarakat

dalam survey mawas diri,
perencanaan, pelaksanaan,
monitoring, dan evaluasi
Tokoh masyarakat
Keterlibatan dalam
SMD
4. Penanggungjawab
melakukan komunikasi dengan
masyarakat dan sasaran program,
melalui media komunikasi yang
ditetapkan.
Penanggungjawab
Program/Upaya
tokoh masyarakat,
sasaran program
Pelaksanaan komunikasi SPO komunikasi dengan masyarakat

dengan masyarakat dan dan sasaran program
sasaran program
5. Adanya kegiatan program yang

bersumber dari swadaya
masyarakat serta kontribusi
swasta.
SPO pelaksanaan SMD, Dokumentasi

pelaksanaan SMD, dan hasil SMD
Bukti perencanaan dan pelaksanaan

program kegiatan bersumber dari
swadaya masyarakat/swasta
Standar :
5.2. Perencanaan Program

Perencanaan program disusun berdasarkan perencanaan Puskesmas dan mengacu pada pedoman program untuk memenuhi kebutuhan dan harapan
Kriteria :
program terintegrasi dengan rencana program yang lain disusun dalam proses perencanaan Puskesmas dengan indikator kinerja yang jelas, dan me
Maksud dan Tujuan :

v Agar pelaksanaan program dapat dilaksanakan dengan lancar dan mencapai tujuan program, perlu disusun renca
jelas.
v Perencanaan program dilakukan bersama dengan program yang lain secara terintegrasi melalui tahapan perencanaan Puskesmas, yaitu penyusu
anggaran mendatang, dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) untuk tahun berjalan
v Penyusunan RUK perlu memperhatikan waktu pelaksanaan musrenbang desa dan musrenbang kecamatan.
v Anggaran untuk pelaksanaan kegiatan dapat bersumber dari APBN, APBD, peran serta swasta, dan swadaya masy
Elemen Penilaian
Telusur
Sasaran
Materi Telusur
Dokumen
1. Rencana program untuk tahun

mendatang terintegrasi dalam
RUK Puskesmas
RUK Puskesmas dengan kejelasan

kegiatan tiap program
2. Rencana program untuk tahun

berjalan terintegrasi dalam RPK
Puskesmas
RPK Puskesmas, dengan kejelasan

kegiatan tiap program
3. Ada kejelasan sumber

pembiayaan program baik pada
RUK maupun RPK yang
bersumber dari APBN, APBD,
swasta, dan swadaya masyarakat.
RUK dan RPK
4. Kerangka Acuan Program

disusun oleh Penanggungjawab
Kerangka acuan program
5. Jadual kegiatan program

disusun oleh Penanggungjawab
program dan pelaksana program.
Jadual kegiatan program
Kriteria :
program disusun berdasarkan kebutuhan sasaran program dan pihak-pihak terkait untuk peningkatan status kesehatan masyarakat.
Maksud dan Tujuan :

v Agar program diterima oleh masyarakat dan sesuai dengan kebutuhan sasaran program, maka rencana pelaksanaan kegiatan program perlu mem
masyarakat dan/atau sasaran program
Elemen Penilaian
Telusur
Sasaran
Materi Telusur
Dokumen
1. Kajian kebutuhan masyarakat

(community health analysis)
dilakukan
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
Program/Upaya
Pelaksanaan kajian
kebutuhan masyarakat
SPO dan Hasil kajian kebutuhan

masyarakat
2. Kajian kebutuhan dan harapan

sasaran program dilakukan
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab,
pelaksana
Pelaksanaan kajian
kebutuhan sasaran
SPO dan Hasil kajian kebutuhan

sasaran
Puskesmas membahas hasil kajian
kebutuhan masyarakat, dan hasil
kajian kebutuhan dan harapan
sasaran program dalam
penyusunan RUK
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
Program/Upaya
Analisis pembahasan
hasil kajian
Hasil analisis
membahas hasil kajian kebutuhan
masyarakat, dan hasil kajian
kebutuhan dan harapan sasaran
program dalam penyusunan RPK
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
Program/Upaya
Proses penyusunan RPK RPK Puskesmas

dengan
mempertimbangkan
hasil kajian
5. Jadual pelaksanaan kegiatan

program dilaksanakan dengan
memerhatikan usulan masyarakat
atau sasaran program.
Jadual kegiatan program apakah

sesuai dengan usulan
masyarakat/sasaran
Kriteria :
program yang sedang dilaksanakan dapat direvisi bila perlu, sesuai dengan perubahan kebijakan pemerintah dan/atau perubahan kebutuhan masy
perbaikan yang rasional. Penanggungjawab wajib memonitor pencapaian program, dan proses pelaksanaan serta mengambil langkah tindak lanju
Maksud dan Tujuan :
v Perubahan rencana kegiatan dimungkinkan apabila terjadi perubahan kebijakan pemerintah dan/atau perubahan
program, maupun hasil monitoring dan pencapaian program.
v Perubahan rencana kegiatan dapat memerhatikan usulan-usulan dari pelaksana program, lintas program, dan lint
v Revisi terhadap rencana harus dilakukan dengan alasan yang tepat sebagai upaya pencapaian yang optimal dari
Telusur
Elemen Penilaian
1. Penanggungjawab
melakukan monitoring
Sasaran
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas
Materi Telusur
Dokumen
Pelaksanaan monitoring Hasil monitoring
2. Pelaksanaan monitoring
dilakukan dengan prosedur yang
jelas
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas dan
pelaksana program
Pelaksanaan monitoring SPO monitoring, Jadual dan

pelaksanaan monitoring
3. Dilakukan pembahasan
terhadap hasil monitoring oleh
Kepala Puskesmas,
Puskesmas dan pelaksana
program.
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
Program/Upaya
Pembahasan hasil
monitoring
SPO pembahasan hasil monitoring,

bukti pembahasan, rekomendasi hasil
pembahasan
4. Dilakukan penyesuaian rencana

kegiatan program oleh Kepala
Puskesmas, Penanggungjawab
Program/Upaya Puskesmas, lintas
program dan lintas sector terkait
berdasarkan hasil monitoring, dan
jika ada perubahan yang perlu
dilakukan untuk menyesuaikan
dengan kebutuhan dan harapan
masyarakat atau sasaran program.
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
Program/Upaya
Tindak lanjut hasil

monitoring untuk
disesuaikan dalam
perencanaan kegiatan
program
Hasil penyesuaian rencana
5. Pembahasan untuk perubahan

rencana kegiatan program
dilakukan berdasarkan prosedur
yang jelas.
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
Program/Upaya
Proses perubahan
rencana kegiatan
program
SPO perubahan rencana kegiatan

program
6. Keseluruhan proses dan hasil

monitoring didokumentasikan
Dokumentasi hasil monitoring
7. Keseluruhan proses dan hasil

pembahasan perubahan rencana
kegiatan didokumentasikan.
Dokumentasi proses dan hasil

pembahasan
Standar :
5.3. Pengorganisasian Program

Dalam melaksanakan tugas dan tanggung jawab, Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas dan pelaksana dipandu dengan uraian tugas dan k
Kriteria :
Penanggungjawab program, dan pelaksana program ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
Maksud dan Tujuan :

v Agar Penanggungjawab Progam/Upaya Puskesmas dan pelaksana program dapat melaksanakan tugas dan tanggung jawab dengan baik dalam
yang jelas yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
v Uraian tugas meliputi tugas paling tidak berisi: tugas, tanggung jawab, dan kewenangan, dengan kejelasan tent
v Uraian tugas harus dipahami oleh pengemban tugas.
Telusur
Elemen Penilaian
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
1. Ada uraian tugas

Puskesmas yang ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas
Dokumen uraian tugas

Penanggungjawab
2. Ada uraian tugas pelaksana

program yang ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas
Dokumen uraian tugas pelaksana
3. Uraian tugas berisi tugas,

tanggung jawab, dan kewenangan
Isi dokumen uraian tugas
4. Uraian tugas meliputi tugas

pokok dan tugas integrasi
Isi dokumen uraian tugas
5. Uraian tugas disosialisasikan

kepada pengemban tugas
Penanggungjawab dan
pelaksana
uraian tugas
6. Dokumen uraian tugas

didistribusikan kepada pengemban
tugas.
7. Uraian tugas disosialisasikan
kepada lintas program terkait
Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian

tugas
Bukti pendistribusian uraian tugas
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas dan
pelaksana, lintas
program
uraian tugas
Bukti pelaksanaan sosialisasi urairan

tugas pada lintas program
Kriteria :
Program/Upaya Puskesmas dan pelaksana program melaksanakan tugas dan tanggung jawab sesuai dengan uraian tugas.
Maksud dan Tujuan :

v Pelaksanaan tugas dan tanggung jawab sesuai uraian tugas akan menjamin pelaksanaan program sesuai dengan
yang
v Pelaksanaan
diharapkan.
tugas sesuai dengan uraian tugas memberikan jaminan hukum bagi Penanggungjawab dan pelaksan
Telusur
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
monitoring terhadap
Puskesmas dalam melaksanakan
tugas berdasarkan uraian tugas
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas
Monitoring pelaksanaan Hasil monitoring pelaksanaan uraian

uraian tugas
tugas
2. Penanggungjawab
melakukan monitoring terhadap
pelaksana program dalam
melaksanakan tugas berdasarkan
uraian tugas.
Penanggungjawab
Program/Upaya
program
Monitoring pelaksanaan Hasil monitoring

uraian tugas
Kepala Puskesmas
3. Jika terjadi penyimpangan
terhadap pelaksanaan uraian tugas
oleh Penanggungjawab
Program/Upaya Puskesmas,
Kepala Puskesmas melakukan
tindak lanjut terhadap hasil
monitoring
Tindak lanjut hasil

Bukti tindak lanjut
monitoring uraian tugas
Penanggungjawab
4. Jika terjadi penyimpangan
terhadap pelaksanaan uraian tugas Program/Upaya
Puskesmas
oleh pelaksana program,
Puskesmas melakukan tindak
lanjut terhadap hasil monitoring.
Tindak lanjut hasil

Bukti tindak lanjut
monitoring uraian tugas
Kriteria :
ulang secara reguler dan jika perlu dilakukan perubahan
Maksud dan Tujuan :

v Untuk menyesuaikan dengan perkembangan kebutuhan masyarakat dan/atau sasaran program serta perubahan regulasi, uraian tugas Penanggu
secara periodik.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
Dokumen
1. Periode untuk melakukan

kajian ulang terhadap uraian tugas
SK Kepala Puskesmas tentang kajian

ulang uraian tugas, SPO kajian ulang
uraian tugas
2. Dilaksanakan kajian ulang

terhadap uraian sesuai dengan
waktu yang ditetapkan oleh
penangung jawab program dan
pelaksana program
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas dan
pelaksana
Pelaksanaan tinjauan
ulang
3. Jika berdasarkan hasil kajian

perlu dilakukan perubahan
terhadap uraian tugas, maka
dilakukan revisi terhadap uraian
tugas.
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas, dan
pelaksana
Proses dan Pelaksanaan Uraian tugas yang direvisi

rivisi uraian tugas
Bukti pelaksanaan kajian ulang dan

Hasil tinjauan ulang
4. Perubahan uraian tugas

berdasarkan usulan dari
Puskesmas sesuai hasil kajian.
Ketetapan hasil revisi uraian tugas
Standar :
Koordinasi
Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas membina komunikasi dan tatahubungan kerja lintas program dan lintas sector untuk pelaksanaan d
Kriteria :
Program/Upaya Puskesmas membina tata hubungan kerja dengan pihak terkait baik lintas program, maupun lintas sektoral.
Maksud dan Tujuan :

v Upaya peningkatan derajat kesehatan masyarakat tidak dapat hanya dilakukan oleh sektor kesehatan sendiri, pro
sektor di luar kesehatan, demikian juga pembangunan berwawasan kesehatan harus dipahami oleh sektor terkait.
v Pembinaan, komunikasi, dan koordinasi perlu ditetapkan dengan prosedur yang jelas, melalui mekanime lokakary
lokakarya mini tribulan untuk lintas sektor, atau mekanisme koordinasi yang lain.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
Dokumen
1. Kepala Puskesmas bersama

dengan Penanggungjawab
mengidentifikasi pihak-pihak
terkait baik lintas program maupun
lintas sector untuk berperan serta
aktif dalam pengelolaan dan
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas
bersama dengan lintas program
mengidentifikasi peran masingmasing lintas program terkait
Penanggungjawab
Identifkasi peran lintas
program, lintas program program
Uraian peran lintas program untuk

tiap program Puskesmas
3. Penanggungjawab
bersama dengan lintas sektor
mengidentifikasi peran masingmasing lintas sector terkait.
Penanggungjawab
Identifkasi peran lintas
Program/Upaya
sektor
Puskesmas, lintas sektor
Uraian peran lintas sektor untuk tiap

program Puskesmas
Identifikasi pihak terkait Hasil identifikasi pihak terkait dan

dalam program
peran masing-masing
4. Peran lintas program dan lintas

sektor didokumentasikan dalam
kerangka acuan program.
Kerangka acuan program memuat

peran lintas program dan lintas sektor
5. Komunikasi lintas program dan Lintas program, lintas

sektor
lintas sector dilakukan melalui
pertemuan lintas program dan
pertemuan lintas sector.
Pertemuan lintas
program dan lintas
sektor
Bukti pelaksanaan pertemuan lintas

Kriteria :
koordinasi yang jelas dalam pengelolaan Program
Maksud dan Tujuan :
Proses maupun hasil pengelolaan program dikomunikasikan oleh Penanggungjawab program kepada pelaksana program serta lintas program dan
untuk efektivitas pelaksanaan program.
Telusur
Elemen Penilaian
kebijakan dan prosedur
komunikasi dan koordinasi
program
Sasaran
Materi Telusur
Dokumen
SK Kepala Puskesmas dan SPO
tentang mekanisme komunikasi dan
koordinasi program,
2. Penanggungjawab
melakukan komunikasi kepada
pelaksana, lintas program terkait,
dan lintas sektor terkait
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas, lintas
Pelaksanaan komunikasi Bukti pelaksanaan komunikasi lintas

lintas program dan
lintas sektor
3. Penanggungjawab
koordinasi untuk tiap kegiatan
program kepada lintas program
terkait, lintas sector terkait, dan
sasaran program.
Penanggungjawab
Program/Upaya
program, lintas
Pelaksanaan koordinasi Bukti pelaksanaan koordinasi
4. Penanggungjawab
pelaksanaan koordinasi dalam
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas
thd pelaksanaan
koordinasi lintas
program dan lintas
sektor
Hasil evaluasi, rencana tindak lanjut,

dan tindak lanjut thd pelaksanaan
koordinasi lintas program dan lintas
sektor
Standar :
Pengelolaan Program:
Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur dalam pelaksanaan program
Kriteria :
kerangka acuan, prosedur pengelolaan program yang menjadi acuan pengelolaan dan pelaksanaan program ditetapkan, dikendalikan dan didokum
Maksud dan Tujuan :

v Agar pengelolaan dan pelaksanaan program sesuai dengan tujuan dan pentahapan yang direncanakan, maka har
acuan, prosedur yang dijadikan sebagai acuan
v Peraturan yang dipedomani, kebijakan, kerangka acuan dan prosedur yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas harus didokumentasikan.
v Format-format dokumen yang digunakan dalam pengelolaan program harus ditetapkan

v Kegiatan pengelolaan dan pelaksanaan program harus dicatat. Catatan hasil pengelolaan dan pelaksanaan progr
v Pengendalian dokumen meliputi: penomoran, tanggal terbit, catatan tentang revisi, pemberlakuan, dan tanda tangan Kepala Puskesmas.
Telusur
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
peraturan, kebijakan, dan prosedur
yang menjadi acuan pengelolaan
dan pelaksanaan program

pengelolaan dan pelaksanaan
program
2. Peraturan, kebijakan, prosedur,

dan format-format dokumen yang
digunakan dikendalikan.
Panduan Pengendalian dokumen

Kebijakan dan SPO
3. Peraturan yang menjadi acuan

program dikendalikan sebagai
dokumen eksternal yang
diberlakukan
SPO Pengendalian dokumen

eksternal dan pelaksanaan
pengendalian
4. Catatan atau rekaman yang

merupakan hasil pelaksanaan
kegiatan program disimpan dan
dikendalikan.
SPO dan bukti Penyimpanan dan

pengendalian arsip perencanaan dan
penyelenggaraan program
Kriteria :
menetapkan kebijakan dan prosedur evaluasi kepatuhan terhadap peraturan,kerangka acuan, prosedur dalam pengelolaan dan pelaksanaan progra
Maksud dan Tujuan :

v Agar program mencapai sasaran dan tujuan yang telah ditetapkan, maka pengelola dan pelaksana program perlu
v Kepatuhan terhadap ketentuan yang berlaku perlu dimonitor dan dievaluasi sesuai dengan kebutuhan
Telusur
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
1. Kepala Puskesmas menetapkan Kepala Puskesmas

kebijakan monitoring kesesuaian
program terhadap kerangka acuan,
rencana kegiatan program, dan
prosedur pelaksanaan kegiatan
program.
Monitoring pengelolaan
program dan
pelaksanaan program
sesuai kerangka acuan,
rencana dan prosedur

prosedur monitoring.

monitoring pengelolaan dan
pelaksanaan program. Hasil
monitoring pengelolaan dan
SPO monitoring, Jadual dan

pelaksanaan monitoring
Penanggungjawab
3. Penanggungjawab
Program/Upaya
memahami kebijakan dan prosedur Puskesmas
monitoring
Pemahaman terhadap
monitoring
4. Penanggungjawab
melaksanakan monitoring sesuai
dengan ketentuan yang berlaku
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas dan
pelaksana
Pelaksanaan monitoring Hasil monitoring
5. Kebijakan dan prosedur

monitoring program dievaluasi
setiap tahun.
Kepala Puskesmas
Evaluasi thd kebijakan Hasil evaluasi thd kebijakan dan

dan prosedur monitoring prosedur monitoring
Kriteria :
menetapkan kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja program yang dilaksanakan oleh Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas.
Maksud dan Tujuan :

v Agar program mencapai sasaran dan tujuan yang telah ditetapkan, maka kepala Puskesmas dan Penanggungjawab program perlu melakukan ev
v Ketentuan yang berupa kebijakan dan prosedur penilaian kinerja perlu ditetapkan untuk memperlancar kegiatan p
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
Dokumen

kebijakan evaluasi kinerja
program,
SK evaluasi kinerja program

prosedur evaluasi kinerja program
SPO evaluasi kinerja program
Penanggungjawab
3. Penanggungjawab
Program/Upaya
memahami kebijakan dan prosedur Puskesmas
evaluasi kinerja program
Pemahaman thd
4. Penanggungjawab
melaksanakan evaluasi kinerja
program secara periodik sesuai
dengan ketentuan yang berlaku
kinerja program
5. Kebijakan dan prosedur

evaluasi program dievaluasi setiap
tahun.
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas
SPO evaluasi kinerja program, Hasil

evaluasi
Hasil evaluasi thd kebijakan dan

prosedur evaluasi program
Standar :
dan pelaksanaan program
Kepala Puskesmas dan Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas menunjukkan akuntabiltas dalam pengelolaan dan pelaksanaan program
Kriteria :
Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas melakukan monitoring program secara periodik.
Maksud dan Tujuan :

v Monitoring dalam proses pengelolaan dan pelaksanaan program perlu dilakukan secara periodik oleh Kepala Puskesmas dan Penanggungjawa
pelaksanaan kegiatan program sesuai dengan kerangka acuan dan rencana yang disusun, dan mencapai sasaran program dan target yang ditetapka
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
Dokumen

Puskesmas melakukan monitoring
sesuai dengan prosedur yang
ditetapkan
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas
Pelaksanaan monitoring SPO monitoring kesesuaian proses

pelaksanaan program kegiatan
2. Hasil monitoring ditindak

lanjuti untuk perbaikan dalam
kegiatan program.
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas
Hasil dan tindak lanjut

hasil monitoring
3. Hasil monitoring dan tindak

lanjut perbaikan
didokumentasikan.
Hasil monitoring, rencana tindak

lanjut dan bukti tindak lanjut hasil
monitoring
Dokumentasi hasil monitoring dan

tindak lanjut
Kriteria :
Program/Upaya Puskesmas menunjukkan akuntabilitas dalam mengelola dan melaksanakan program, dan memberikan pengarahan kepada pelaks
Puskesmas, dan tata nilai Program.
Maksud dan Tujuan :

v Akuntabilitas merupakan bentuk tanggung jawab Penanggungjawab Program dalam melaksanakan program kegiatan, sesuai dengan rencana y
v Akuntabilitas ditunjukkan dalam pencapaian kinerja dengan menggunakan indikator-indikator program yang telah ditetapkan dalam Penilaian
program mempunyai kewajiban untuk mempertanggung jawabkan pencapaian kinerja program kepada Kepala Puskesmas dan melakukan tindak l
v Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas mempunyai kewajiban untuk memberikan arahan pada pelaksana p
program.
Telusur
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
1. Penanggungjawab
memberikan arahan kepada
pelaksana program untuk
Pelaksana program
Penanggungjawab
2. Penanggungjawab
Program/Upaya
melakukan kajian secara periodik Puskesmas, pelaksana
terhadap pencapaian kinerja
program.
Arahan ttg pelaksanaan SPO pengarahan kepada pelaksana

kegiatan program
Kajian pencapaian
kinerja
Bukti pelaksanaan kajian
bersama pelaksana program
melakukan tindak lanjut terhadap
hasil penilaian kinerja program
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas dan
pelaksana
Tindak lanjut hasil

penilaian kinerja
4. Hasil kajian dan tindak lanjut

didokumentasikan dan dilaporkan
kepada Kepala Puskesmas.
5. Dilakukan pertemuan untuk
membahas hasil penilaian kinerja
program bersama dengan Kepala
Puskesmas.
Dokumentasi hasil kajian dan

pelaksanaan tindak lanjut
Penanggungjawab
Program/Upaya
Pembahasan hasil
penilaian kinerja
Bukti pelaksanaan pertemuan

penilaian kinerja
Kriteria :
Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas melakukan pertemuan penilaian kinerja program secara periodik
Maksud dan Tujuan :

v Kepala Puskesmas bersama Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas perlu melakukan penilaian terhadap pencapaian kinerja program se
v Penilaian kinerja dimaksudkan untuk menunjukkan akuntabilitas dalam pengelolaan dan pelaksanaan program, da
penilaian kinerja tidak mencapai target yang diharapkan.
v Penilaian tersebut dilakukan dalam rapat Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas dan pelaksana pro
Telusur
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur

Puskesmas melakukan penilaian
kinerja program sesuai dengan
kebijakan dan prosedur penilaian
kinerja program
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas
Kepala Puskesmas,
2. Dilaksanakan pertemuan
penilaian kinerja paling sedikit dua Penanggungjawab
Program/Upaya
kali setahun
Penilaian kinerja
program
Hasil penilaian kinerja
Pelaksanaan pertemuan Kerangka acuan, SPO pertemuan

penilaian kinerja
penilaian kinerja , bukti pelaksanaan
pertemuan
Puskesmas
3. Hasil penilaian kinerja

ditindaklanjuti, didokumentasikan,
dan dilaporkan
Bukti tindak lanjut, laporan ke Dinas

Kesehatan Kabupaten/kota
Standar :
sasaran program
Ada kejelasan hak dan kewajiban sasaran program
Kriteria :
sasaran program ditetapkan dan disosialisasikan kepada sasaran program serta semua pihak yang terkait, dan dilaksanakan dalam pelaksanaan pro
Maksud dan Tujuan :

v Program-program di Puskesmas bertujuan untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat melalui kegiatan-kegiatan yang berfokus pada ke
program pada khususnya.
v Hak dan kewajiban sasaran program harus ditetapkan, dan menjadi pertimbangan dalam pengelolaan dan pelaks
pemberdayaan masyarakat sesuai dengan tujuan Puskesmas.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur

hak dan kewajiban sasaran
program sesuai dengan kerangka
acuan,
Dokumen
SK hak dan kewajiban sasaran
program
Sasaran, pelaksana,
2. Hak dan kewajiban sasaran
program dikomunikasikan kepada lintas program, lintas
sasaran, pelaksana program, lintas sektor
program dan lintas sektor terkait.
Sosialisasi hak dan

kewajiban sasaran
SPO sosialisasi hak dan kewajiban

sasaran
Kriteria :
yang mengatur perilaku Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas, dan pelaksana program dalam proses pengelolaan dan pelaksanaan kegia
nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas serta tujuan Program.
Maksud dan Tujuan :

v Perlu disusun aturan (code of conduct) yang mengatur perilaku Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas dan pelaksana program yang se
serta tujuan program.
v Adanya aturan tersebut akan mengarahkan Penanggungjawab program dan pelaksana program dalam memberika
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
Dokumen
1. Kepala Puskesmas menentukan

aturan, tata nilai dan budaya
dalam pelaksanaan program yang
disepakati bersama dengan
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas
Aturan, tata nilai,

budaya dalam
pelaksanaan program
2. Penanggungjawab
pelaksana program memahami
aturan tersebut
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas dan
pelaksana
Pemahaman thd aturan,

tata nilai, dan budaya
dalam penyelenggaraan
program
3. Penanggungjawab
pelaksana program melaksanakan
aturan tersebut
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas dan
pelaksana
Pelaksanaan aturan, tata

nilai, dan budaya dalam
penyelenggaraan
program
4. Penanggungjawab
melakukan tindak lanjut jika
terjadi pelaksana program
melakukan tindakan yang tidak
sesuai dengan aturan tersebut.
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas dan
pelaksana
Tindak lanjut jika

Bukti tindak lanjut
pelaksanaan tidak sesuai
dengan aturan, tata nilai,
dan budaya
SK aturan, tata nilai, budaya dalam

pelaksanaan program
m/Upaya Puskesmas (KMPP)

80% terpenuhi
5.1. Tanggung
ram sejalan dengan tujuan program, tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas
5.1.1. Penanggungjawab
rogram sesuai dengan tujuan yang harus dicapai.
lola dan dilaksanakan tepat tujuan, tepat sasaran, dan tepat waktu. Penanggungjawab
lolaan dan pelaksanaan program.
tkan sebagai Penanggungjawab program.
Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai
acuan
Pedoman penyelenggaraan
program
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
n orientasi pelaksanaan program agar memahami tugas pokok dan tanggung jawab
at memahami program yang menjadi tanggung jawab mereka, keterkaitan dengan
Dokumen
acuan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
5.1.3. Kepala Puskesmas dan

gram yang dikomunikasikan kepada semua pihak yang terkait dan kepada sasaran
gram, maka Kepala Puskesmas perlu menetapkan tujuan program yang mengacu pada
nanggungjawab program, pelaksana program, dengan memperhatikan tata nilai budaya
pada lintas program dan lintas sector terkait agar mereka dapat
r terkait yang ikut berperan dalam penyelenggaraan program.
Dokumen
Skor

acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
sanaan program, dan penggunaan sumber daya, melalui komunikasi dan koordinasi
an bagi pelaksana program dalam melaksanakan tugas dan tanggung jawab. Arahan
ksanaan kegiatan program.
lan pencapaian kinerja program antara lain melalui forum
Dokumen
acuan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
an.
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
erlu diidentifikasi oleh Penanggungjawab dan pelaksana program untuk

p lingkungan.
erti kebisingan, suhu, kelembaban, pencahayaan, cuaca, bahan
Dokumen
Skor

acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
encanaan, pelaksanaan, sampai dengan evaluasi Program.
berwawasan kesehatan dan pemberdayaan masyarakat yang merupakan salah satu
perencanaan program kegiatan, monitoring dan evaluasi program.
dapat dilakukan komunikasi dengan berbagai media yang tersedia di

dengan melibatkan peran serta masyarakat.
dengan kebijakan, kerangka acuan, dan prosedur yang jelas.
Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai ac
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
memenuhi kebutuhan dan harapan masyarakat.
5.2.1. Rencana kegiatan

dikator kinerja yang jelas, dan mencerminkan visi, misi, dan tujuan Puskesmas.
ogram, perlu disusun rencana program dengan indikator kinerja yang
ncanaan Puskesmas, yaitu penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK) untuk tahun
renbang kecamatan.
swasta, dan swadaya masyarakat
Dokumen
acuan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
5.2.2. Perencanaan kegiatan
hatan masyarakat.
naan kegiatan program perlu memerhatikan hasil-hasil analisis kebutuhan dan harapan
Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai ac
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
5.2.3. Perencanaan kegiatan

n/atau perubahan kebutuhan masyarakat atau sasaran program, serta usulan-usulan
mengambil langkah tindak lanjut untuk perbaikan.
intah dan/atau perubahan kebutuhan masyarakat dan sasaran
m, lintas program, dan lintas sektor terkait.
capaian yang optimal dari kinerja.
Dokumen
Skor

acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
dipandu dengan uraian tugas dan kewenangan yang jelas.

5.3.1. Uraian tugas
nggung jawab dengan baik dalam mencapai tujuan program, perlu disusun uraian tugas
gan, dengan kejelasan tentang tugas pokok dan tugas integrasi.
Dokumen
Skor
Skor

acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
an tugas.
an program sesuai dengan pedoman dan mencapai hasil kinerja

nggungjawab dan pelaksana program
Dokumen
Skor
acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
5.3.3. Uraian tugas dikaji
n regulasi, uraian tugas Penanggungjawab dan pelaksana program perlu dikaji ulang
Dokumen
acuan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
5.4. Komunikasi dan

lintas sector untuk pelaksanaan dan keberhasilan program
as sektoral.
ktor kesehatan sendiri, program kesehatan perlu didukung oleh

ahami oleh sektor terkait.
melalui mekanime lokakarya mini bulanan untuk lintas program, dan
Dokumen
acuan
Skor
Pedoman penyelenggaraan
program
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
5.4.2.Dilakukan komunikasi dan
program serta lintas program dan lintas sector terkait agar ada kesamaan persepsi
Dokumen
Skor

acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
5.5. Kebijakan dan Prosedur
5.5.1. Peraturan, Kebijakan,
apkan, dikendalikan dan didokumentasikan.
ng direncanakan, maka harus jelas peraturan, kebijakan, kerangka
s harus didokumentasikan.
aan dan pelaksanaan program harus dikendalikan.

tangan Kepala Puskesmas.
Dokumen
Skor
acuan
0
5
10
0
5
10
ngelolaan dan pelaksanaan program
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
n pelaksana program perlu mematuhi segala ketentuan yang telah

ngan kebutuhan
Dokumen
Skor
acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
m/Upaya Puskesmas.
awab program perlu melakukan evaluasi kinerja program
k memperlancar kegiatan penilaian kinerja program
Dokumen
Skor

acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
80% terpenuhi
10

5.6. Akuntabilitas pengelolaan
aan dan pelaksanaan program

Puskesmas dan Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas untuk menjaga agar

program dan target yang ditetapkan.
Dokumen
Skor

acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
erikan pengarahan kepada pelaksana sesuai dengan tata nilai, visi, misi, tujuan
kegiatan, sesuai dengan rencana yang disusun.
telah ditetapkan dalam Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP). Penanggungjawab

uskesmas dan melakukan tindak lanjut untuk perbaikan.
an arahan pada pelaksana program untuk menjamin keberhasilan
Dokumen
Skor

acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
ap pencapaian kinerja program secara periodik, paling sedikit dua kali setahun.
n pelaksanaan program, dan melakukan perbaikan jika hasil
aya Puskesmas dan pelaksana program

Dokumen
acuan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
5.7. Hak dan kewajiban
5.7.1. Hak dan kewajiban
aksanakan dalam pelaksanaan program.
n-kegiatan yang berfokus pada kebutuhan masyarakat pada umumnya, dan sasaran
am pengelolaan dan pelaksanaan program, sehingga terwujud proses
Dokumen
Skor

acuan
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
5.7.2. Ada aturan yang jelas

engelolaan dan pelaksanaan kegiatan program. Aturan tersebut mencerminkan tata
s dan pelaksana program yang sesuai dengan tata nilai, visi, misi, tujuan Puskesmas,
program dalam memberikan pelayanan kepada sasaran program
Dokumen
acuan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
Bab VI. Sasaran Kinerja dan MDGs (SKM)

Standar :
kinerja program konsisten dengan tata nilai, visi, misi dan tujuan Puskesmas, dipahami dan dilaksanakan oleh Kepala Puskesmas, Penanggungjaw
pelaksana program yang ditunjukan dalam sikap kepemimpinan.
Kriteria :
Puskesmas, Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas dan pelaksana program, bertanggung jawab dalam membudayakan perbaikan kinerja
dengan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas
Maksud dan Tujuan :
Peningkatan mutu dan kinerja Program memerlukan peran serta aktif baik Kepala Puskemas, Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas, pelaks
sehingga perencanaan dan pelaksanaan perbaikan mutu dapat terwujud dan memberikan kepuasan pada sasaran program.
Telusur
Elemen Penilaian
1. Ada komitmen Kepala Puskesmas,

untuk meningkatkan kinerja
pengelolaan program dan
pelaksanaan kegiatan program secara
berkesinambungan.
Sasaran
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
Program/Upaya
Dokumen
Materi Telusur
Proses penggalangan
komitmen
Komitmen bersama untuk
meningkatkan kinerja (bukti-bukti
proses pertemuan, maupun
dokumen lain yang membuktikan
adanya kegiatan penggalangan
komitmen)

kebijakan peningkatan kinerja dalam
program.

peningkatan kinerja

tata nilai dalam pengelolaan dan

tata nilai dalam pengelolaan dan
pelaksanaan program
4. Penanggungjawab Program/Upaya
memahami upaya perbaikan kinerja
program dan tata nilai yang berlaku
dalam pelaksanaan kegiatan program.
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmasdan
pelaksana
Pemahaman terhadap
kerbijakan dan tata nilai
5. Penanggungjawab Program/Upaya
Puskesmas menyusun rencana
perbaikan kinerja program yang
merupakan bagian terintegrasi dari
perencanaan mutu Puskesmas
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmasdan
pelaksana
Proses penyusunan
rencana perbaikan
kinerja
Rencana perbaikan kinerja

program, dan tindak lanjut
6. Penanggungjawab Program/Upaya Pelaksana, lintas

Puskesmas memberikan peluang
inovasi kepada pelaksana program,
lintas program, dan lintas sector
terkait untuk perbaikan kinerja
program.
Kesempatan untuk
Bukti-bukti inovasi program atas
menyampaikan pendapat masukan pelaksana, lintas
inovatif untuk perbaiakn program, lintas sektor
program
Kriteria :
Program/Upaya Puskesmas melaksanakan perbaikan kinerja secara berkesinambungan, tercermin dalam pengelolaan dan pelaksanaan program
Maksud dan Tujuan :

Upaya perbaikan kinerja program perlu dievaluasi apakah mencapai sasaran-sasaran/indikator-indikator yang diteta
disampaikan kepada Kepala Puskesmas dan Penanggungjawab Manajemen Mutu
Telusur
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
Elemen Penilaian
1. Penanggungjawab
bersama pelaksana melakukan
pertemuan membahas kinerja
Program dan upaya perbaikan
yang perlu dilakukan,
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas dan
pelaksana
Pelaksanaan pertemuan Bukti pertemuan pembahasan

pembahasan kinerja dan kinerja dan upaya perbaikan
upaya perbaikan
2. Penilaian kinerja program

dilakukan berdasaran indikatorindikator kinerja program yang
ditetapkan mengacu kepada
kebijakan Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmasb dan
pelaksana
Indikator yang
digunakan untuk
penilaian kinerja, dan
acuan yang digunakan
3. Penanggungjawab
pelaksana program menunjukkan
komitmen untuk meningkatkan
kinerja secara berkesinambungan,
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas dan
pelaksana
Komitmen dalam
Bukti komitmen untuk
meningkatan kinerja dan meningkatkan kinerja program
wujud kegiatan
secara berkesinambungan
4. Penanggungjawab
bersama dengan pelaksanan
program menyusun rencana
perbaikan kinerja program
berdasarkan hasil monitoring dan
penilaian kinerja program
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas dan
pelaksana
Proses penyusunan
rencana perbaikan
kinerja
Rencana perbaikan kinerja

berdasar hasil monitoring
5. Penanggungjawab
bersama dengan pelaksana
melakukan perbaikan kinerja
secara berkesinambungan.
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas dan
pelaksana
Pelaksanaan perbaikan
kinerja
Bukti pelaksanaan perbaikan

kinerja
Indikator penilaian kinerja dan

hasil-hasilnya
Kriteria :
Program/Upaya Puskesmas dan pelaksana program bertanggung jawab dan menunjukkan peran serta mereka dalam memperbaiki kinerja dengan m
kepada sasaran program.
Maksud dan Tujuan :

v Sesuai dengan prinsip perbaikan mutu dan kinerja yang berfokus pada pelanggan, maka semua pihak diharapkan b
perbaikan kinerja program. Kegiatan pemberdayaan pihak terkait tidak hanya terbatas pada program-program kegia
terhadap upaya perbaikan mutu. Pihak terkait dapat dilibatkan dalam memberikan masukan, ide-ide yang diperoleh
langsung dalam pertemuan-pertemuan yang dilakukan dalam upaya perbaikan kinerja, dan ikut berperan dalam pela
kinerja program.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
1. Keterlibatan lintas program dan Lintas program, lintas

sektor
lintas sektor terkait dalam
pertemuan monitoring dan
Keterlibatan dalam
pertemuan monitoring
dan evaluasi kienrja
2. Lintas program dan lintas

sektor terkait memberikan saransaran inovatif untuk perbaikan
kinerja program
Saran-saran inovatif
Bukti-bukti saran inovatif dari
lintas program dan lintas lintas program dan lintas sektor
sektor, dan proses
menyampaikan saran
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
Program/Upaya

sektor terkait berperan aktif dalam sektor
penyusunan rencana perbaikan
kinerja program
Keterlibatan dalam
penyusunan rencana
perbaikan kinerja

monitoring dan evaluasi kinerja
yang melibatkan lintas program
dan lintas terkait
Bukti keterlibatan dalam

kinerja

sektor terikait berperan aktif
dalam pelaksanaan perbaikan
kinerja program.

sektor
Keterlibatan dalam
pelaksanaan perbaikan
kinerja
Bukti-bukti keterlibatan dalam

pelaksanaan perbaikan kinerja
Kriteria :
sasaran program untuk berperan serta dalam memperbaiki kinerja program
Maksud dan Tujuan :

v Sesuai dengan prinsip perbaikan mutu dan kinerja yang berfokus pada pelanggan, maka sasaran program dan ma
serta dalam upaya perbaikan mutu dan kinerja Program. Kegiatan pemberdayaan pengguna dan masyarakat tidak h
program kegiatan, tetapi juga terhadap upaya perbaikan mutu. Masyarakat dapat dilibatkan dalam memberikan mas
maupun keterlibatan langsung dalam pertemuan-pertemuan yang dilakukan oleh Program dalam upaya perbaikan m
Telusur
Elemen Penilaian
1. Dilakukan survey untuk
memperoleh masukan dari tokoh
masyarakat, lembaga swadaya
program dalam upaya untuk
perbaikan kinerja program.
Sasaran
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
Program/Upaya
Dokumen
Materi Telusur
Proses pelaksanaan
survey, metoda, analisis,
hasil-hasil yang
diperoleh
Panduan dan instrumen survey,
bukti pelaksanaan survey untuk
memperoleh masukan dari tokoh
masyarakat, LSM, dan/atau
sasaran program
2. Dilakukan pertemuan bersama Tokoh masyarakat,

LSM, sasaran program
dengan tokoh masyarakat,
lembaga swadaya masyarakat
dan/atau sasaran program untuk
memberikan masukan perbaikan
kinerja program.
Pelaksanaan pertemuan
untuk memberikan
masukan untuk
perbaikan kinerja
program

dengan tokoh masyarakat, LSM,
sasaran program untuk
memperoleh masukan
3. Ada keterlibatan tokoh

program dalam perencanaan
perbaikan kinerja program.
Tokoh masyarakat,
Keterlibatan dalam
penyusunan rencana
perbaikan kinerja

kinerja, rencana (planofaction)
perbaikan program
4. Ada keterlibatan tokoh

program dalam pelaksanaan
kegiatan perbaikan kinerja
program
Tokoh masyarakat,
Keterlibatan dalam
pelaksanaan perbaikan
kinerja

pelaksanaan perbaikan kinerja
Kriteria :
program didokumentasikan
Maksud dan Tujuan :
Seluruh rangkaian kegiatan perbaikan kinerja mulai dari monitoring dan penilaian kinerja, analisis kinerja, penyusunan rencana perbaikan, pelaksa
kegiatan perbaikan kinerja perlu didokumentasikan untuk menunjukkan kesinambungan proses perbaikan kinerja dan merupakan sarana pembelaja
pelaksana program, lintas program dan lintas sector terkait.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur

pendokumentasian kegiatan
perbaikan kinerja program
SK Kepala Puskesmas, SPO

pendokumentasian kegiatan
perbaikan kinerja
2. Kegiatan perbaikan kinerja

program didokumentasikan sesuai
prosedur yang ditetapkan
Dokumentasi kegiatan perbaikan

kinerja program

3. Kegiatan perbaikan kinerja
program disosialisasikan kepada sektor
pelaksana program, lintas program
dan lintas sector terkait.
Sosialisasi kegiatan
perbaikan kinerja
program
Bukti sosialisasi kegiatan

perbaikan kinerja program ke
Kriteria :
banding (benchmarking) dengan Puskesmas lain tentang kinerja Program
Maksud dan Tujuan :
Bila dimungkinkan kegiatan kaji banding pengelolaan dan pelaksanaan program dengan Puskesmas lain. Kegiatan kajibanding merupakan kesemp
program dan pelaksanaan program di Puskesmas yang lain, dan akan memberi manfaat bagi kedua belah pihak untuk perbaikan pelaksanaan progra
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur

menyusun rencana kajibanding
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
Program/Upaya
Rencana dan
Rencana kajibanding pelaksanaan
pelaksanaan kajibanding program

pelaksanan program menyusun
instrumen kajibanding
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
Program/Upaya
Proses penyusunan
instrumen kajibanding
Instrumen kajibanding
3. Penanggungjawab
program melakukan kegiatan
kajibanding
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas dan
pelaksana
kajibanding
Laporan pelaksanaan kajibanding
Penanggungjawab dan
4. Penanggungjawab
pelaksana
program mengidentifikasi peluang
perbaikan berdasarkan hasil
kajibanding yang dituangkan
dalam rencana perbaikan kinerja
program
Identifikasi peluang
perbaikan, dan proses
perencanaan perbaikan
Rencana perbaikan pelaksanaan

program berdasar hasil
kajibanding
5. Penanggungjawab
program melakukan perbaikan
kinerja program
Penanggungjawab dan
pelaksana
kinerja program
berdasar hasil
kajibanding
Laporan pelaksanaan perbaikan
melakukan evaluasi kegiatan
kajibanding
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas dan
pelaksana
Evaluasi kegiatan
kajibanding
Hasil evaluasi kegiatan

kajibanding
7. Penanggungjawab
perbaikan kinerja program setelah
dilakukan kajibanding
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas dan
pelaksana
perbaikan kinerja
sesudah kegiatan
kajibanding
Hasil evaluasi perbaikan kinerja

sesudah kegiatan kajibanding
Kriteria :
program kesehatan ibu dan anak sesuai dengan kebijakan dari Dinas Kesehatan dan kebutuhan masyarakat
Maksud dan Tujuan :

Program kesehatan ibu dan anak di Puskesmas merupakan upaya preventif, promotif dan deteksi dini untuk kasus-kasus risiko tinggi kehamilan dan
direncanakan dan dilaksanakan dengan baik sesuai dengan pedoman dan sesuai dengan kondisi spesifik daerah
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Kepala Puskesmas,
1. Ada program KIA yang
Penanggungjawab
mengacu pada Pedoman dari
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota program/upaya KIA,
Dokumen
Materi Telusur
Rencana dan
program KIA
Rencana kegiatan program KIA
sesuai dengan pedoman dari
dokter, bidan
2. Terdapat indikator-indikator
kinerja program KIA dan
pencapaiannya
Indikator kinerja program KIA

dan pencapaiannya
3. Program KIA disusun berdasar Kepala Puskesmas,

pencapaian kinerja program KIA Penanggungjawab
program/upaya KIA,
di Puskesmas
dokter, bidan
4. Terdapat kerangka acuan

pelaksanaan program KIA
Penyusunan kegiatan
program KIA berdasar
pencapaian kinerja
Rencana kegiatan program KIA

sesuai dengan pedoman dari
dan pencapaian kinerja
Kerangka acuan pelaksanaan

program KIA
5. Program KIA dilaksanakan

sesuai dengan kerangka acuan
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
program/upaya KIA,
dokter, bidan
Pelaksanaan program
KIA
Laporan pelaksanaan program

KIA
6. Dilakukan evaluasi dan tindak Kepala Puskesmas,

Penanggungjawab
program/upaya KIA,
program KIA
pelaksanaan program
KIA
Hasil evaluasi dan tindak lanjut

pelaksanaan program KIA
dokter, bidan
Kriteria :
program PONED (Pelayanan Obstetri Neonatal Dasar) untuk menurunkan angka kematian bayi dan meningkatkan kesehatan ibu
Maksud dan Tujuan :
Dalam upaya penuruan angka kematian bayi dan meningkatkan kesehatan ibu, maka diharapkan pertolongan persalinan dilakukan oleh tenaga kese
rujukan dan kemampuan fasilitas rujukan yang memadai. Puskesmas PONED merupakan fasilitas rujukan dasar dari bidan di desa dan masyarakat
memerlukan rujukan sesuai dengan kemampuan Puskesmas PONED. Puskesmas PONED wajib melakukan rujukan ke rumah sakit PONEK untuk
ditangani di Puskesmas dengan prosedur rujukan yang aman.
Telusur
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
1. Kepala Puskesmas
berpartisipasi dan menyusun
program PONED sesuai acuan
dari Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
Kepala Puskesmas
Penyusunan program
PONED di Puskesmas
Rencana Pelaksanaan Program

PONED di Puskesmas
2. Kepala Puskesmas
berpartisipasi dalam menetapkan
keseluruhan mekanisme
pelaksanaan program PONED
SK, SPO pelaksanaan PONED
3. Ada dukungan Pelaksanaan

PONED dalam bentuk Kebijakan
4. Terbentuk dan berfungsinya

tim PONED Puskesmas
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab dan
Pelaksana program
PONED
Pelaksanaan PONED di Ada tim PONED dengan uraian

Puskesmas
tugas, bukti pelaksanaan program
PONED
5. Terdapat upaya peningkatan

kompetensi tim PONED
Tim PONED
Pelaksanaan
Analisis kebutuhan peningkatan
peningkatan kompetensi kompetensi tim PONED,
tim PONED
perencanaan dan pelaksanaan
peningkatan kompetensi tim
PONED dan evaluasinya
6. Terlaksananya fungsi rujukan

PONED
Tim PONED
Mekanisme dan
pelaksanaan rujukan
7. Tersedia prosedur penanganan

kasus-kasus emergensi obstetric
dan neonatal yang dapat ditangani
di Puskesmas PONED
SPO rujukan Data rujukan ke

dalam dan ke luar, ke fasilitas
rujukan yang lebih mampu
SPO penanganan kasus-kasus
yang boleh ditangani Puskemas
8. Ada ketentuan dan prosedur

untuk melakukan rujukan ke
rumahsakit PONEK
9. Terlaksananya fungsi rujukan

dari Puskesmas PONED ke RS
PONEK untuk kasus-kasus yang
ditak dapat ditangani di
Puskesmas PONED
SPO rujukan ke rumahsakit

PONEK
Tim PONED
Pelaksanaan rujukan ke Data rujukan ke rumah sakit

rumahsakit PONEK
PONEK
Kriteria :
penanggulangan HIV/AIDS sesuai dengan pedoman penanganan HIV/AIDS di pelayanan dasar
Maksud dan Tujuan :
Sebagai fasilitas kesehatan dasar, Puskesmas merupakan garda depan yang penting dalam penanggulangan HIV/AIDS. Pelaksanaan penanggulang
sesuai dengan kewenangan sebagai fasilitas pelayanan kesehatan dasar. Upaya-upaya di Puskesmas lebih diarahkan pada kegiatan promotif, preven
Telusur
Elemen Penilaian
1. Kepala Puskesmas berperan
aktif dalam menyusun program
penanggulangan HIV/AIDS di
Puskesmas
Sasaran
Kepala Puskesmas
Dokumen
Materi Telusur
Proses penyusunan
program
penanggulangan
HIV/AIDS
Perencanaan Program
Puskesmas
Kepala Puskesmas
2. Kepala Puskesmas berperan
aktif dalam menetapkan
keseluruhan proses pelaksanaan
program penanggulan HIV/AIDS
di Puskesmas sebagai fasilitas
pelayanan kesehatan dasar
Proses penyusunan dan

pelaksanaan program
3. Adanya tim penanggulangan

HIV/AIDS di Puskesmas dengan
program kerja tim
Proses pembentukan tim Tim Penanggulangan HIV/AIDS

di Puskesmas dengan uraian tugas
yang jelas
Tim HIV/AIDS

pembentukan tim
Penanggulanggan HIV/AIDS,
SPO pelaksanaan program
Puskesmas
Tim HIV/AIDS
4. Dilaksanakannya program
penanggulangan HIV/AIDS
sesudai dengan program kerja tim
Proses pelaksanaan
kegiatan, kesesuaian
dengan program kerja
tim
Program kerja tim, laporan

kegiatan tim
5. Dilakukan evaluasi dan tindak Tim HIV/AIDS

program
dan tindak lanjut

pelaksanaan program kerja tim
Kriteria :
program penanggulangan TB sesuai dengan strategi DOTS
Maksud dan Tujuan :
v Intervensi penanggulangan TB dengan strategi DOTS telah dilaksanakan sejak tahun 1995 di Puskesmas yang merupakan penagamatan jangka
penderita TB yang akan memberikan daya ungkit dalam penemuan dan penanganan kasus TB di masyarakat.
Telusur
Elemen Penilaian
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
1. Adanya ketentuan di
Puskesmas untuk menerapkan
strategi DOTS dalam penanganan
kasus TB
2. Dilaksanakannya strategi
DOTS dalam penanganan kasus
TB
SK Ketentuan menerapkan DOTS
di Puskesmas
Pengelola program tb,

dokter, perawat
Pelaksanaan strategi
DOTS di Puskesmas
3. Terdapat prosedur penanganan

TB dengan strategi DOTS
Bukti pelaksanaan DOTS di

Puskesmas: rekam medis pasien
TB, Laporan kegiatan
SPO penangangan TB dengan

strategi DOTS
4. Pelaksanaan penanganan kasus Dokter, perawat

TB sesuai dengan prosedur
Observasi pelaksanaan
penangangan kasus tb
Laporan pelaksanaan strategi

DOTS

pelaksanaan strategi DOTS di
Puskesmas
Kepala Puskesmas,
dokter, perawat
penanganan tb dengan
strategi DOTS
Hasil evaluasi pelaksanaan

penanganan tb dengan strategi
DOTS

terhadap pelaksanaan strategi
DOTS di Puskesmas
Kepala Puskesmas,
dokter, perawat
Tindak lanjut terhadap

hasil evaluasi
Tindak lanjut terhadap hasil

evaluasi
Gs (SKM)
80% terpenuhi
6.1. Perbaikan
Kepala Puskesmas, Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas dan
6.1.1. Kepala
membudayakan perbaikan kinerja secara berkesinambungan, konsisten
ab Program/Upaya Puskesmas, pelaksana program dan pihak-pihak terkait,

n program.
Dokumen
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
elolaan dan pelaksanaan program
ndikator-indikator yang ditetapkan. Hasil penilaian kinerja

Dokumen
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
dalam memperbaiki kinerja dengan memberikan pelayanan yang lebih baik
aka semua pihak diharapkan berperan serta dalam upaya

s pada program-program kegiatan program, tetapi juga
asukan, ide-ide yang diperoleh dari survei, maupun keterlibatan
dan ikut berperan dalam pelaksanaan kegiatan perbaikan
Dokumen
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
6.1.4. Ada upaya memberdayakan
aka sasaran program dan masyarakat diharapkan berperan

gguna dan masyarakat tidak hanya terbatas pada programatkan dalam memberikan masukan yang diperoleh dari survei,
am dalam upaya perbaikan mutu dan kinerja
Dokumen
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
6.1.5. Kegiatan perbaikan kinerja
nyusunan rencana perbaikan, pelaksanaan perbaikan dan evaluasi terhadap

erja dan merupakan sarana pembelajaran bagi Penanggungjawab program,
Dokumen
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
6.1.6.Puskesmas melakukan kaji
iatan kajibanding merupakan kesempatan untuk belajar dari pengelolaan

k untuk perbaikan pelaksanaan program.
Dokumen
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
6.1.7. Puskesmas menjalankan
sus-kasus risiko tinggi kehamilan dan persalinan. Program KIA perlu

h
Dokumen
Skor
Pedoman program KIA dari Dinas
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
6.1.8. Puskesmas melaksanakan
tkan kesehatan ibu
persalinan dilakukan oleh tenaga kesehatan yang didukung dengan mekanisme

sar dari bidan di desa dan masyarakat untuk menangani awal kasus-kasus yang
jukan ke rumah sakit PONEK untuk kasus-kasus emergensi yang tidak dapat
Dokumen
Skor
Pedoman PONED, SK Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota tentang
Penunjukan sebagai Puskesmas
PONED
0
5
10
0
5
10
Dokumen eksternal Kebijakan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota tentang
PONED
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
V/AIDS. Pelaksanaan penanggulangan HIV/AIDS di Puskesmas dilakukan

ahkan pada kegiatan promotif, preventif dan deteksi dini
Dokumen
Skor
Pedoman penyusunan program
Puskesmas
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
ang merupakan penagamatan jangka pendek pelayanan secara langsung pada
Dokumen
Skor
Skor
Pedoman pelaksanaan DOTS di
Puskesmas
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
Bab I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)
Standar :
1.1. Analisis Kebutuhan Masyarakat dan Perencanaan Puskesmas

Kebutuhan masyarakat akan pelayanan Puskesmas diidentifikasi dan tercermin dalam Upaya Puskesmas. Peluang untuk pengembangan dan penin
pelayanan diidentifikasi dan dituangkan dalam perencanaan dan pelaksanaan kegiatan
Kriteria :
1.1.1. Di Puskesmas ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan bagi masyarakat dan dilakukan kerja sama untuk mengidentif
dan merespon kebutuhan dan harapan masyarakat akan pelayanan Puskesmas yang dituangkan dalam perencanaan.
Telusur
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
Elemen Penilaian
1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan

yang disediakan berdasarkan
prioritas
SK Ka Puskesmas ttg jenis pelayanan

yang disediakan. Brosur, flyer, papan
pemberitahuan, poster
2. Tersedia informasi tentang jenis

pelayanan dan jadwal pelayanan.
Brosur, flyer, papan pemberitahuan,

poster
3. Ada upaya untuk menjalin

komunikasi dengan masyarakat.
Tokoh masyarakat,
Kepala Puskesmas,
Petugas
4. Ada Informasi tentang

kebutuhan dan harapan masyarakat
yang dikumpulkan melalui survey
atau kegiatan lainnya.
5. Ada perencanaan Puskesmas

yang disusun berdasarkan analisis
kebutuhan masyarakat dengan
melibatkan masyarakat dan sektor
terkait yang bersifat komprehensif,
meliputi promotif, preventif,
kuratif, dan rehabilitatif.
Komunikasi Puskesmas SK Kepala Puskesmas dan SPO

dg masyarakat
menjalin komunikasi dengan
masyarakat
Kerangka acuan survey, bukti

pelaksanaan survey atau mekanisme
memperoleh informasi kebutuhan
masyarakat, hasil-hasil survey, hasil
kegiatan lain untuk memperoleh
informaasi kebutuhan dari
masyarakat
Kepala Puskesmas,
pengelola program,
lintas sektor, tokoh
masyarakat
Proses penyusunan
RUK dan RPK Puskesmas, apakah
perencanaan Puskesmas dlm penyusunan mempertimbangkan
informasi kebutuhan masyarakat
6. Pimpinan Puskesmas,
Penanggungjawab, dan Pelaksana
Kegiatan menyelaraskan antara
kebutuhan dan harapan masyarakat
dengan visi, misi, fungsi dan tugas
pokok Puskesmas
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
Program/Upaya
kegiatan
Proses penyusunan
perencanaan Puskesmas:
keselarasan antara
rencana, kebutuhan dan
harapan masyarakat,
visi, misi, tupoksi
Notulen rapat penyusunan

perencanaan Puskesmas: keselarasan
rencana dengan informasi kebutuhan
harapan masyarakat, serta visi, misi,
tupoksi Puskesmas
Kriteria :
1.1.2. Dilakukan pembahasan bersama masyarakat secara proaktif untuk mengetahui dan menanggapi respons masyarakat terhadap mutu
kinerja pelayanan, untuk meningkatkan kepuasan masyarakat terhadap pelayanan, pelaksanaan program dan terhadap sarana prasarana pelayanan ya
disediakan oleh Puskesmas.
Telusur
Elemen Penilaian
1. Pengguna pelayanan diikut
sertakan secara aktif untuk
memberikan umpan balik tentang
mutu dan kinerja pelayanan dan
kepuasan terhadap pelayanan
Puskesmas
Sasaran
Tokoh masyarakat,
sasaran program,
pasien/keluarga pasien
Dokumen
Materi Telusur
umpan balik pelayanan
SPO tentang cara mendapatkan
umpan balik, pembahasan dan tindak
lanjut terhadap umpan balik
masyarakat ttg mutu dan kepuasan
2. Ada proses identifikasi terhadap Kepala Puskesmas,

Penanggungjawab
tanggapan masyarakat tentang
program, pelaksana
mutu pelayanan
Proses identifikasi dan

analisis umpan balik
masyarakat
3. Ada upaya untuk menanggapi

harapan masyarakat terhadap mutu
pelayanan dalam rangka
memberikan kepuasan bagi
pengguna pelayanan.
Upaya-upaya yang telah Dokumen bukti respons terhadap

dilakukan untuk
umpan balik masyarakat
menanggapi umpan
balik
Hasil identifikasi dan analisis umpan

balik masyarakat
kegiatan
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
Program/Upaya
kegiatan, tokoh
masyarakat, pasien
Kriteria :
1.1.3. Peluang pengembangan dalam penyelenggaraan program dan pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi secara inovatif
Elemen Penilaian
1. Peluang pengembangan
penyelenggaraan program dan
pelayanan diidentifikasi dan
ditanggapi untuk perbaikan
Telusur
Sasaran
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
Program/Upaya
kegiatan
Dokumen
Materi Telusur
identifikasi dan respons SPO ttg pengembangan pelayanan

peluang pengembangan
pelayanan
2. Didorong adanya inovasi dalam

pengembangan pelayanan, dan
diupayakan pemenuhan kebutuhan
sumber daya
Penanggungjawab
Program/Upaya
kegiatan
3. Mekanisme kerja dan teknologi Penanggungjawab

diterapkan dalam pelayanan untuk program, pelaksana
kegiatan
memperbaiki mutu pelayanan
dalam rangka untuk memberikan
kepuasan terhadap pengguna
pelayanan
Motivasi dari Kepala

Puskesmas untuk
melakukan inovasi
Bukti-bukti inovasi dalam perbaikan

program maupun pelayanan di
Puskesmas
Perbaikan dalam
mekanisme kerja dan
teknologi sebagai hasil
inovasi perbaikan
Perencanaan upaya perbaikan,

pelaksanaan, dan hasil-hasil yang
dicapai dalam perbaikan mutu
pelayanan
Kriteria :
1.1.4. Perencanaan Operasional Puskesmas disusun secara terintegrasi berdasarkan vi

misi, tujuan Puskesmas, dan perencanaan stratejik Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
1. Ada Rencana Usulan Kegiatan

(RUK) disusun berdasarkan
Rencana Lima Tahunan
Puskesmas, melalui analisis
kebutuhan masayarakat.
RUK Puskesmas
2. Ada Rencana Pelaksanaan

Kegiatan (RPK) Puskesmas sesuai
dengan anggaran yang ditetapkan
oleh Dinas Kesehatan Kabupaten
untuk tahun berjalan.
RPK Puskesmas
3. Penyusunan RUK dan RPK

dilakukan secara lintas program
dan lintas sektoral.
4. RUK dan RPK merupakan

rencana terintegrasi dari berbagai
Program/Upaya pokok Puskesmas.
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas dan lintas
sektor
Proses penyusunan RUK Notulen rapat penyusunan

dan RPK
perencanaan Puskesmas: keselarasan
rencana dengan informasi kebutuhan
harapan masyarakat, serta visi, misi,
tupoksi Puskesmas
RUK dan RPK Puskesmas

merupakan rencana terintegrasi
5. Ada kesesuaian antara

Rencanaan Pelaksanaan Kegiatan
(RPK) dengan Rencana Usulan
kegiatan (RUK) dan Rencana
Lima Tahunan Puskesmas.
RUK dan RPK Puskesmas

merupakan rencana terintegrasi, dan
rencana lima tahunan pencapaian
SPM Puskesmas
Kriteria :
1.1.5. Pimpinan Puskesmas dan Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas wajib
memonitor pelaksanaan dan pencapaian pelaksanaan pelayanan dan Program/Upaya Puskesmas dan mengambil langkah tindak lanjut untuk revisi/
perbaikan rencana bila diperlukan
Telusur
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
1. Ada mekanisme monitoring
yang dilakukan oleh Pimpinan
Puskesmas dan Penanggungjawab
Program/Upaya Puskesmas untuk
menjamin bahwa pelaksana akan
melaksanakan kegiatan sesuai
dengan perencanaan operasional.

monitoring. Bukti-bukti pelaksanaan
monitoring oleh pimpinan Puskesmas
dan Penanggungjawab program
2. Ada indikator yang digunakan

untuk monitoring dan menilai
proses pelaksanaan dan
pencapaian hasil pelayanan.

penetapan indikator prioritas untuk
monitoing dan menilai kinerja
3. Ada mekanisme untuk

melaksanakan monitoring
penyelenggaraan pelayanan dan
tindaklanjutnya baik oleh
Pimpinan Puskesmas maupun
Puskesmas.
Penanggungjawab
Program/Upaya
kegiatan
Pelaksanaan monitoring SPO monitoring, analisis thd hasil

oleh Kepala Puskesmas, monitoring, dan tindak lanjut
Pelaksanaan monitoring monitoring
oleh Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas dan
Penanggungjawab
pelayanan

melakukan revisi terhadap
perencanaan operasional jika
diperlukan berdasarkan hasil
monitoring pencapaian kegiatan
dan bila ada perubahan kebijakan
pemerintah.
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas dan
Penanggungjawab
pelayanan
Revisi rencana
berdasarkan hasil
monitoring
Revisi rencana, program kegiatan,

pelaksanaan program berdasar hasil
monitoring
Standar :
1.2. Akses dan Pelaksanaan Kegiatan
Strategi perbaikan yang berkesinambungan diterapkan agar penyelenggaraan pelayanan tepat waktu, dilakukan secara profesional dan memenuhi
kebutuhan dan harapan masyarakat, serta tujuan Puskesmas.
Kriteria :
1.2.1. Jenis-jenis pelayanan Puskesmas memenuhi kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan dan masyarakat
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
1. Ditetapkan jenis-jenis
pelayanan sesuai dengan Pedoman
dari Kementerian Kesehatan untuk
memenuhi kebutuhan dan harapan
masyarakat
2. Pengguna pelayanan
mengetahui jenis-jenis pelayanan
yang disediakan oleh Puskesmas
dan pengguna pelayanan
memanfaatkan jenis-jenis
pelayanan yang disediakan oleh
Puskesmas.
Ketetapan Kepala Puskesmas ttg jenis
pelayanan yang disediakan oleh
Puskesmas
Sasaran program,
pemahaman ttg jenis
pasien, keluarga pasien pelayanan yang
disediakan
Kriteria :
1.2.2. Seluruh jajaran Puskesmas dan masyarakat memperoleh informasi yang memadai ten
kegiatan-kegiatan Puskesmas sesuai dengan perencanaan yang disusun
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
1. Masyarakat dan pihak terkait

baik lintas program maupun lintas
sektoral mendapat informasi yang
memadai tentang tujuan, sasaran,
tugas pokok, fungsi dan kegiatan
Puskesmas
Sasaran program,
masyarakat, pasien,
keluarga pasien, lintas
informasi ttg tujuan,

sasaran, tupoksi, dan
kegiatan Puskesmas
2. Ada penyampaian informasi dan

sosialisasi yang jelas dan tepat
berkaitan dengan program
kesehatan dan pelayanan yang
disediakan oleh Puskesmas kepada
masyarakat dan pihak terkait.
Sasaran program,
masyarakat, pasien,
keluarga pasien, lintas
kejelasan dan ketepatan Hasil evaluasi dan tindaklanjut

pemberian informasi
terhadap penyampain informasi
kepada masyarakat, sasaran program,
lintas program, lintas sektor

pemberian informasi kepada
masyarakat, lintas sektor, lintas
program ttg tujuan, sasaran, tupoksi
dan kegiatan Puskesmas. SPO
Kriteria :
1.2.3. Akses masyarakat terhadap pengelola dan pelaksana pelayanan dalam pelaksanaa
kegiatan memadai dan tepat waktu, serta terjadi komunikasi timbal balik antara pengelola dan pelaksana pelayanan Puskesmas dengan masyarakat.
Telusur
Elemen Penilaian
1. Puskesmas mudah dijangkau
oleh pengguna pelayanan
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
Sasaran program,
Kemudahan menjangkau Hasil evaluasi ttg akses thd petugas
pasien, keluarga pasien Puskesmas
yang melayani program, dan akses
thd Puskesmas
Sasaran program,
Kemudahan
2. Proses penyelenggaraan
pasien,
keluarga
pasien
memperoleh pelayanan
pelayanan memberi kemudahan
Puskesmas
bagi pelanggan untuk memperoleh
pelayanan
Hasil evaluasi ttg kemudahan untuk

memperoleh pelayanan yang
dibutuhkan
3. Tersedia pelayanan sesuai

jadual yang ditentukan.
Jadual pelayanan dan bukti

pelaksanaan
Petugas pelaksana
program, pelayanan di
Puskesmas
Pelaksanaan jadual
pelayanan
4. Teknologi dan mekanisme

penyelenggaraan pelayanan
memudahkan akses terhadap
masyarakat.
Petugas pelaksana
Puskesmas
5. Ada strategi komunikasi untuk Petugas pelaksana

memfasilitasi kemudahan akses
Puskesmas
masyarakat terhadap pelayanan.
6. Tersedia akses komunikasi

dengan pengelola dan pelaksana
untuk membantu pengguna
pelayanan dalam memperoleh
pelayanan sesuai kebutuhan
spesifik pengguna
pelayanan/masyarakat.
Mekanisme
penyelenggaraan
pelayanan
Strategi komunikasi
dengan masyarakat
untuk memfasilitasi
kemudahan akses
masyarakat terhadap
pelayanan
Bukti pelaksanaan komunikasi

dengan masyarakat untuk
memfasilitasi kemudahan akses
SK Kepala Puskesmas tentang akses

masyarakat, sasaran program, pasien
untuk berkomunikasi dengan Kepala
program, dan pelaksana
Kriteria :
1.2.4. Penjadualan pelaksanaan pelayanan disepakati bersama dan dilaksanakan tepat waktu
dengan yang direncanakan
Elemen Penilaian
Telusur
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
1. Ada kejelasan jadual

pelaksanaan kegiatan Puskesmas.
Jadual pelaksanaan kegiatan
Puskesmas
2. Jadual pelaksanaan kegiatan

disepakati bersama.
Penanggungjawab
Program/Upaya
kegiatan
3. Pelaksanaan kegiatan sesuai

dengan jadual dan rencana yang
disusun
Pelaksana program dan Pelaksanaan program

pelayanan di Puskesmas sesuai dengan jadual
Proses penyusunan
jadual
Hasil evaluasi terhadap pelaksanaan

kegiatan apakah sesuai dengan jadual
Kriteria :
1.2.5. Penyelenggaraan pelayanan dan upaya Puskesmas didukung oleh suatu mekanisme
agar tercapai kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan, dilaksanakan secara efisien, minimal dari kesalahan dan mencegah terjadinya keterlamba
dalam pelaksanaan.
Telusur
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur

1. Ada koordinasi dan integrasi
dalam penyelenggaraan pelayanan sektor
dan upaya Puskesmas dengan
pihak terkait, sehingga terjadi
efisiensi dan menjamin
keberlangsungan pelayanan.
Koordinasi dan integrasi

dalam penyelenggaraan
program dan pelayanan
di Puskesmas

koordinasi dan integrasi

2. Mekanisme kerja, prosedur dan Pelaksana program dan Pelaksanaan
pelayanan di Puskesmas pendokumentasian
dokumentasi prosedur dan pencatatan
prosedur dan pencatatan kegiatan . Pedoman
didokumentasikan
3. Dilakukan kajian terhadap

masalah-masalah spesifik yang ada
dalam proses penyelenggaraan
pelayanandan upaya Puskesmas,
untuk kemudian dilakukan koreksi
dan pencegahan agar tidak
terulang kembali
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
Program/Upaya
kegiatan
pendokumentasian prosedur dan

rekaman kegiatan. SPO, Formulir
yang digunakan dlm penyelenggaraan
Proses identifikasi,
kajian, tindaklanjut
masalah-masalah
spesifik yang terkait dg
penyelenggaraan
Puskesmas
SPO tentang kajian dan tindak lanjut

thd masalah-masalah spesifik dalam
pelayanan di Puskesmas. Hasil kajian
terhadap masalah-masalah spesifik
dalam penyelenggaraan program dan
pelayanan di Puskesmas

masalah-masalah yang potensial
terjadi dalam proses
penyelenggaraan pelayanan dan
dilakukan upaya pencegahan.
kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
Program/Upaya
Proses identifikasi,
kajian, tindaklanjut
masalah-masalah
potensial yang mungkin
terjadi dalam
penyelenggaraan
Puskesmas
SPO tentang kajian dan tindak lanjut

terhadap masalah-masalah yang
potensial terjadai dalam proses
peneyelnggaraan pelayanan. Hasil
kajian dan tindak lanjut thd masalahmasalah yang potensial terjadi dalam
penyelenggaran pelayanan
SPO tentang monitoring pelaksanaan

5. Penyelenggara pelayanan secara Pelaksana program dan Monitoring kegiatan
pelayanan
di
Puskesmas
program
dan
pelayanan
kegiatan program dan pelayanan.
konsisten mengupayakan agar
Bukti pelaksanaan kegiatan
pelaksanaan kegiatan dilakukan
monitoring dan tindak lanjut
dengan tertib dan akurat agar
memenuhi harapan dan kebutuhan
pelanggan.
6. Informasi yang akurat dan

konsisten diberikan kepada
pengguna pelayanan dan pihak
terkait
Tokoh masyarakat,
sasaran program,
Pemberian informasi ttg SK Kepala Puskesmas dan SPO

kegiatan program dan
tentang pemberian informasi kepada
pelayanan Puskesmas
masyarakat kegiatan program dan
pelayanan Puskesmas. Hasil evaluasi
pemberian informasi apakah sesuai
kebutuhan dan konsisten
7. Dilakukan perbaikan proses

alur kerja untuk meningkatkan
efisiensi agar dapat memenuhi
kebutuhan dan harapan pengguna
pelayanan
Bukti-bukti perbaikan alur kerja

dalam pelaksanaan program dan
pelayanan Puskesmas
8. Ada kemudahan bagi pelaksana Pelaksana program dan Kesempatan konsultasi SPO tentang konsultasi antara
pelayanan di Puskesmas dalam pelaksanaan
pelaksana dengan Penanggungjawab
pelayanan untuk memperoleh
program
dan
pelayanan
dan dengan kepala Puskesmas
bantuan konsultatif jika
membutuhkan
9. Ada mekanisme yang

mendukung koordinasi dalam
pelaksanaan kegiatan pelayanan
Pelaksana program dan koordinasi dalam

pelayanan di Puskesmas pelaksanaan program
dan pelayanan
SPO koordinasi dalam pelaksanaan

program
10. Ada kejelasan prosedur,

kejelasan tertib administrasi, dan
dukungan tehnologi sehingga
pelaksanaan pelayanan minimal
dari kesalahan, tidak terjadi
penyimpangan maupun
keterlambatan.
Penanggungjawab
Program/Upaya
kegiatan
11. Pelaksana kegiatan mendapat Penanggungjawab

Program/Upaya
dukungan dari pimpinan
Puskesmas
kegiatan
Pelaksanaan SPO, tertib

administrasi, dan
pengembangan
teknologi

penerapan manajemen risiko baik
dalam pelaksanaan program maupun
pelayanan di PuskesmasSPO tentang
penyelenggaran program, SPO
tentang penyelenggaraan pelayanan,
SPO tentang tertib administratif,
Pengembangan teknologi untuk
mempercepat proses pelayanan
Dukungan kepala
puskemas dalam
di Puskesmas
Kriteria :
1.2.6. Adanya mekanisme umpan balik dan penanganan keluhan pengguna pelayanan d
penyelenggaraan pelayanan. Keluhan dan ketidak sesuaian pelaksanaan dimonitor, dibahas dan ditindak lanjuti oleh penyelenggara pelayanan untuk
mencegah terjadinya masalah dan untuk meningkatkan penyelenggaraan pelayanan.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
1. Ada mekanisme yang jelas

untuk menerima keluhan dan
umpan balik dari pengguna
pelayanan, maupun pihak terkait
tentang pelayanan dan
penyelenggaraan Program/Upaya
Puskesmas.
SPO keluhan dan umpan balik dari
masyarakat, pengguna pelayanan,
media komunikasi yang disediakan
untuk menyampaikan umpan balik
2. Keluhan dan umpan balik

direspons, diidentifikasi dan
dianalisa
Pelaksana program dan jenis-jenis keluhan

Hasil analisis dan rencana tindak

lanjut keluhan dan umpan balik
3. Ada tindak lanjut sebagai

tanggapan terhadap keluhan dan
umpan balik.
Pelaksana program dan tindak lanjut keluhan

Bukti tindak lanjut terhadap keluhan

dan umpan balik
4. Ada evaluasi terhadap tindak

lanjut keluhan/umpan balik.
Bukti evaluasi thd tindak lanjut

keluhan/umpan balik
Standar :
1.3. Evaluasi
Evaluasi dilakukan terhadap efektivitas dan efisiensi penyelenggaraan pelayanan, apakah sesuai dengan rencana dan dapat memenuhi kebutuhan da
harapan pengguna pelayanan.
Kriteria :
1.3.1. Kinerja Puskesmas dan strategi pelayanan dan penyelenggaraan Program/Upaya Puskesmas dianalisis sebagai bahan untuk
perbaikan. Hasil evaluasi dibahas dan ditindak lanjuti.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
1. Ada indikator yang jelas untuk

penilaian kinerja Puskesmas
penilaian kinerja Puskesmas.
Kebijakan ttg pemilihan infikator
kinerja. SPO penilaian kinerja
2. Kinerja dinilai secara periodik Kepala Puskesmas,

Penanggungjawab
berdasarkan indikator yang
Program/Upaya
ditetapkan
Proses penilaian kinerja Rencana penilaian kinerja, instrumen

penilaian kinerja, dan hasil penilaian
kinerja
3. Hasil penilaian dianalisis dan

diumpan balikkan pada pihak
terkait
Proses analisis hasil

penilaian kinerja
Puskesmas dan
pelayanan
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas dan
pelayanan
Hasil analisis penilaian kinerja.

digunakan untuk memperbaiki
kinerja pelaksanaan kegiatan
Puskesmas
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas dan
pelayanan
Proses perbaikan kinerja Tindak lanjut penilaian kinerja untuk

sebagai tindak lanjut
perbaikan kinerja
hasil penilaian kinerja

digunakan untuk perencanaan
periode berikutnya
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas dan
pelayanan
Pemanfaatan penilaian
kinerja untuk
penyusunan RUK
RUK disusun berdasar penilaian

kinerja
Kriteria :
1.3.2. Evaluasi meliputi pengumpulan data dan analisis terhadap
indikator kinerja Puskesmas.
Elemen Penilaian
Telusur
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
1. Data kinerja Puskesmas

dikumpulkan secara periodik
sesuai ketentuan yang berlaku

pengumpulan data kinerja
2. Kinerja Puskesmas dianalisis

secara periodik.
Hasil analisis periodik penilaian

kinerja
3. Ditetapkan acuan yang jelas

tentang indikator dan standar
untuk mengukur kinerja
Puskesmas.
Pedoman/kerangka acuan penilaian

kinerja dengan menggunakan
indikator dan standar yang jelas
4. Hasil analisis data kinerja

dibandingkan dengan acuan
standar atau jika dimungkinkan
dilakukan juga kajibanding
(benchmarking) dengan
Puskesmas yang lain.
5. Ada bukti yang menunjukan

bahwa evaluasi kinerja pelayanan
digunakan untuk perbaikan
penyelenggaraan dan pelaksanaan
kegiatan pelayanan.
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
Program/Upaya
kegiatan
Pelaksanaan penilaian
kinerja sesuai pedoman,
dan pelaksanaan
kajibanding
SPO penilaian kinerja, SPO

kajibanding. Rencana kajibanding,
instrumen kajibanding, laporan
kajibanding
Laporan tindak lanjut perbaikan

kinerja berdasarkan hasil evaluasi
kinerja dan kajibanding. Bukti
pelaksanaan perbaikan kinerja pasca
analisis kinerja dan pasca kajibanding
YANG PERLU DIPERSIAPKAN PUSKESMAS
g untuk pengembangan dan peningkatan

.
an kerja sama untuk mengidentifikasi

n.
Dokumen
KEBIJAKAN
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
DOKUMEN LAIN YG
PERLU DISUSUN
KEGIATAN YG PERLU
DILAKUKAN
BUKTI
PELAKSANAAN
KEGIATAN
espons masyarakat terhadap mutu dan

dap sarana prasarana pelayanan yang
Dokumen
KEBIJAKAN
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
DOKUMEN LAIN YG
PERLU DISUSUN
KEGIATAN YG PERLU
DILAKUKAN
BUKTI
PELAKSANAAN
KEGIATAN
gapi secara inovatif
Dokumen
KEBIJAKAN
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
DOKUMEN LAIN YG
PERLU DISUSUN
KEGIATAN YG PERLU
DILAKUKAN
BUKTI
PELAKSANAAN
KEGIATAN
secara terintegrasi berdasarkan visi,
Dokumen
KEBIJAKAN
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
DOKUMEN LAIN YG
PERLU DISUSUN
KEGIATAN YG PERLU
DILAKUKAN
BUKTI
PELAKSANAAN
KEGIATAN
SPM Kesehatan Kabupaten dan

rencana pencapaian SPM Kabupaten
yang menjadi dasar penyusunan
rencana lima tahunan Puskesmas
Pedoman Perencanaan Puskesmas

(Kementerian Kesehatan Republik
Indonesia)
ogram/Upaya Puskesmas wajib

ngkah tindak lanjut untuk revisi/
Dokumen
KEBIJAKAN
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
DOKUMEN LAIN YG
PERLU DISUSUN
KEGIATAN YG PERLU
DILAKUKAN
BUKTI
PELAKSANAAN
KEGIATAN
SK Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten/Kota tentang indikatotindikator prioritas dalam pelayanan
kesehatan di Kabupaten/Kota
ara profesional dan memenuhi
KEBIJAKAN
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
DOKUMEN LAIN YG
PERLU DISUSUN
KEGIATAN YG PERLU
DILAKUKAN
masyarakat
Dokumen
BUKTI
PELAKSANAAN
KEGIATAN
oleh informasi yang memadai tentang
KEBIJAKAN
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
DOKUMEN LAIN YG
PERLU DISUSUN
KEGIATAN YG PERLU
DILAKUKAN
BUKTI
PELAKSANAAN
KEGIATAN
Dokumen
sana pelayanan dalam pelaksanaan

n Puskesmas dengan masyarakat.
KEBIJAKAN
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
DOKUMEN LAIN YG
PERLU DISUSUN
KEGIATAN YG PERLU
DILAKUKAN
BUKTI
PELAKSANAAN
KEGIATAN
Dokumen
ma dan dilaksanakan tepat waktu sesuai
KEBIJAKAN
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
DOKUMEN LAIN YG
PERLU DISUSUN
KEGIATAN YG PERLU
DILAKUKAN
BUKTI
PELAKSANAAN
KEGIATAN
Dokumen
s didukung oleh suatu mekanisme kerja

n mencegah terjadinya keterlambatan
Dokumen
KEBIJAKAN
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
DOKUMEN LAIN YG
PERLU DISUSUN
KEGIATAN YG PERLU
DILAKUKAN
BUKTI
PELAKSANAAN
KEGIATAN
Pedoman Minilokakarya Puskesmas

(Kementerian Kesehatan Republik
Indonesia)
n keluhan pengguna pelayanan dalam

eh penyelenggara pelayanan untuk
KEBIJAKAN
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
DOKUMEN LAIN YG
PERLU DISUSUN
KEGIATAN YG PERLU
DILAKUKAN
Dokumen
BUKTI
PELAKSANAAN
KEGIATAN
an dapat memenuhi kebutuhan dan
dianalisis sebagai bahan untuk
Dokumen
KEBIJAKAN
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
DOKUMEN LAIN YG
PERLU DISUSUN
KEGIATAN YG PERLU
DILAKUKAN
BUKTI
PELAKSANAAN
KEGIATAN
mpulan data dan analisis terhadap
Dokumen
KEBIJAKAN
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
DOKUMEN LAIN YG
PERLU DISUSUN
KEGIATAN YG PERLU
DILAKUKAN
BUKTI
PELAKSANAAN
KEGIATAN
DOKUMEN
EKSTERNAL YANG
PERLU DISEDIAKAN
DOKUMEN
EKSTERNAL YANG
PERLU DISEDIAKAN
DOKUMEN
EKSTERNAL YANG
PERLU DISEDIAKAN
DOKUMEN
EKSTERNAL YANG
PERLU DISEDIAKAN
DOKUMEN
EKSTERNAL YANG
PERLU DISEDIAKAN
DOKUMEN
EKSTERNAL YANG
PERLU DISEDIAKAN
DOKUMEN
EKSTERNAL YANG
PERLU DISEDIAKAN
DOKUMEN
EKSTERNAL YANG
PERLU DISEDIAKAN
DOKUMEN
EKSTERNAL YANG
PERLU DISEDIAKAN
DOKUMEN
EKSTERNAL YANG
PERLU DISEDIAKAN
DOKUMEN
EKSTERNAL YANG
PERLU DISEDIAKAN
DOKUMEN
EKSTERNAL YANG
PERLU DISEDIAKAN
DOKUMEN
EKSTERNAL YANG
PERLU DISEDIAKAN
Bab II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP)
Standar :
Pengelola Puskesmas menjamin efektivitas dan efisiensi dalam mengelola program dan kegiatan sejalan dengan tata nilai, visi, misi
tujuan, tugas pokok dan fungsi Puskesmas,
Pengorganisasian Puskesmas
Kriteria :
2.1.1. Struktur organisasi pengelola ditetapkan dengan kejelasan tugas dan tanggung jawab, ada alur kewenangan dan komunikasi,
kerjasama, dan keterkaitan dengan pengelola yang lain
Telusur
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
1. Ada struktur organisasi

Puskesmas yang ditetapkan oleh
Dinas Kesehatan Kabupaten.
Stuktur organisasi Puskesmas yang

ditetapkan oleh Kepala Dinas
2. Pimpinan Puskesmas
menetapkan Penanggungjawab

penetapan Penanggungjawab
program Puskesmas
3. Ditetapkan alur komunikasi dan Kepala Puskesmas,

koordinasi pada posisi-posisi yang Penanggungjawab
Program/Upaya
ada pada struktur.
Alur komunikasi dan

koordinasi
SPO komunikasi dan koordinasi
Puskesmas
Kriteria :
2.1.2. Kejelasan tugas, peran, dan tanggung jawab pimpinan Puskesmas, Penanggungjawa
karyawan.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
1. Ada uraian tugas, tanggung

jawab dan kewenangan yang
berkait dengan struktur organisasi
Puskesmas
Uraian tugas Kepala Puskesmas,
pelaksana kegiatan
Puskesmas, dan karyawan
memahami tugas, tanggung jawab
dan peran dalam penyelenggaraan
Program/Upaya Puskesmas.
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas
Pemahaman terhadap
uraian tugas masingmasing
Uraian tugas Kepala Puskesams,

pelaksana kegiatan

pelaksanaan uraian tugas
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas
Evaluasi pelaksanaan
uraian tugas
Bukti evaluasi pelaksanaan uraian

tugas
Kriteria :
2.1.3. Struktur organisasi pengelola dikaji ulang secara reguler dan kalau perlu dilakukan perub
Telusur
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur

struktur organisasi Puskesmas
secara periodik
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas
kajian terhadap struktur Bukti evaluasi terhadap struktur

organisasi Puskesmas
organisasi Puskesmas
2. Hasil kajian ditindak lanjuti

dengan perubahan/
penyempurnaan struktur
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas
Tindak lanjut hasil

kajian struktur
organisasi
Bukti tindak lanjut kajian struktur

organisasi
Kriteria :
2.1.4. Pengelola dan pelaksana Puskesmas memenuhi standar kompetensi yang
dipersyaratkan dan ada rencana pengembangan sesuai dengan standar yang telah ditentukan
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
1. Ada kejelasan
persyaratan/standar kompetensi
sebagai Pimpinan Puskesmas,
Puskesmas, dan Pelaksana
Kegiatan.
2. Ada rencana pengembangan

pengelola Puskesmas dan
karyawan sesuai dengan standar
kompetensi.
Persyaratan kompetensi Kepala

program, dan Pelaksana kegiatan
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas
Proses penyusunan
Pola ketenagaan, pemetaan
rencana pengembangan kompetensi, Rencana pengembangan
kompetensi
kompetensi Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab program, dan
pelaksana kegiatan
3. Ada pola ketenagaan

Puskesmas yang disusun
berdasarkan kebutuhan
Pola ketenagaan, pemetaan

kompetensi,
4. Ada pemeliharaan catatan/

dokumen sesuai dengan
kompetensi, pendidikan, pelatihan,
keterampilan dan pengalaman
Kelengkapan file kepegawaian untuk

semua pegawai di Puskesmas yang
update
5. Ada dokumen bukti kompetensi Kepala Puskesmas,

dan hasil pengembangan pengelola Penanggungjawab
Program/Upaya
dan pelaksana pelayanan
Pelaksanaan
pengembangan
kompetensi melalui
pendidikan dan
pelatihan
Bukti pelaksanaan rencana

pengembangan kompetensi (STTPL,
sertifikat pelatihan, dsb)
6. Ada evaluasi penerapan hasil

pelatihan terhadap pengelola dan
pelaksana pelayanan
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
Program/Upaya
penerapan hasil
pelatihan
Kebijakan tentang kewajiban

menerapkan hasil pelatihan bagi
petugas yang selesai mengikuti
pelatihan.Bukti evaluasi penerapan
hasil pelatihan
Kriteria :
2.1.5. Karyawan baru harus mengikuti orientasi supaya memahami tugas pokok dan tanggun
jawab yang diberikan kepadanya. Karyawan wajib mengikuti kegiatan pendidikan dan pelatihan yang dipersyaratkan untuk menunjang keberhasila
Telusur
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
1. Ada ketetapan persyaratan bagi
Pimpinan Puskesmas,
Puskesmas dan Pelaksana kegiatan
yang baru untuk mengikuti
orientasi dan pelatihan.

kewajiban mengikuti program
orientasi bagi Kepala Puskesmas,
pelaksana kegiatan yang baru
2. Ada kegiatan orientasi atau

pelatihan bagi karyawan baru baik
Pimpinan Puskesmas,
Penanggungjawab program,
maupun Pelaksana kegiatan dan
tersedia kurikulum sesuai program.
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
Program/Upaya
orientasi
Kerangka acuan program orientasi,

bukti pelaksanaan kegiatan orientasi
3. Ada kesempatan bagi Pimpinan

maupun Pelaksana kegiatan untuk
mengikuti seminar atau
kesempatan untuk meninjau
pelaksanaan di tempat lain.
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
Program/Upaya
Peluang mengikuti
kegiatan seminar
SPO untuk mengikuti seminar,

pendidikan dan pelatihan
Pengelolaan Puskesmas
Kriteria :
2.1.6. Pimpinan Puskesmas menetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai dalam penyelengga
Puskesmas yang dikomunikasikan kepada semua pihak yang terkait dan kepada pengguna pelayanan dan masyarakat.
Telusur
Elemen Penilaian
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, Kepala Puskesmas

dan tata nilai Puskesmas yang
menjadi acuan penyelenggara
pelayanan, program dan kegiatan
Puskesmas
Dokumen proses
penyusunan
SK Kepala Puskesmas tentang visi,

misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas
Pelaksana, sasaran
mengkomunikasikan tata nilai dan program, tokoh
masyarakat
tujuan Puskesmas kepada
pelaksana pelayanan, dan
masyarakat
komunikasi ttg visi,

misi, tata nilai
SPO tentang Komunikasi visi, misi,

tujuan dan tata nilai Puskesmas
3. Ada mekanisme untuk meninjau Pelaksana, sasaran

ulang tata nilai dan tujuan , serta program, tokoh
masyarakat
menjamin bahwa tata nilai dan
tujuan relevan dengan kebutuhan
dan harapan pengguna pelayanan
Peninjauan ulang tata

nilai dan tujuan dalam
penyelenggaraan
SPO ttg peninjauan kembali tata nilai

dan tujuan Puskesmas. Bukti
pelaksanaan peninjauan ulang tata
nilai dan tujuan penyelenggaraan
4. Ada mekanisme untuk menilai Pelaksana, sasaran

apakah kinerja Puskesmas sejalan program, tokoh
dengan visi, misi, tujuan dan tata masyarakat
nilai Puskesmas.
Pelaksanaan penilaian Kebijakan, SPO ttg penilaian kinerja

kinjera untuk
apakah sesuai dengan visi, misi,
disesuaikan dengan visi, tujuan, tata nilai Puskesmas
misi, tujuan, tata nilai
Puskesmas
Kriteria :
2.1.7. Pimpinan Puskesmas menunjukkan arah strategi dalam pelaksanaan pelayanan, progra
kegiatan Puskesmas, dan bertanggung jawab terhadap pencapaian tujuan, kualitas kinerja, dan terhadap penggunaan sumber daya.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
Pelaksana program dan Pelaksanaan Pengarahan SPO pengarahan oleh Kepala

kegiatan
dan dukungan pimpinan Puskesmas maupun oleh
bahwa Pimpinan Puskesmas
Penanggungjawab program dalam
mengarahkan dan mendukung
pelaksanaan tugas dan tanggung
jawab. Bukti-bukti pelaksanaan
pelaksana dalam menjalankan
pengarahan.
tugas dan tanggung jawab mereka.
Pelaksana program dan Pelaksanan penilaian

2. Ada mekanisme penelusuran
kinerja
kinerja pelayanan untuk mencapai kegiatan
tujuan yang ditetapkan.
SPO penilaian kinerja, bukti

penilaian kinerja
3. Ada struktur organisasi

Penanggungjawab program yang
efektif.
Stuktur organisasi tiap program
4. Ada mekanisme pencatatan dan

pelaporan yang dibakukan.
SPO pencatatan dan pelaporan.

Dokumen pencatatan dan pelaporan
Kriteria :
2.1.8. Puskesmas memfasilitasi pembangunan yang berwawasan kesehatan, dan pemberday

masyarakat dalam program kesehatan di wilayah kerja Puskesmas mulai dari perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi pelayanan.
Telusur
Elemen Penilaian
1. Ada kejelasan tanggung-jawab
Pimpinan Puskesmas,
Puskesmas dan pelaksana kegiatan
untuk memfasilitasi kegiatan
pembangunan berwasaran
kesehatan dan pemberdayaan
masyarakat mulai dari
perencanaan, pelaksanaan, dan
evaluasi,
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
Uraian tugas Kepala Puskesmas,
pelaksana kegiatan yang
menunjukkan tanggung jawab untuk
memfasilitasi kegiatan pembangunan
berwawasan kesehatan dan
pemberdayaan masyarakat

untuk memfasilitasi peran serta
masyarakat dalam pembangunan
berwawasan kesehatan dan
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas dan
pelayanan dan
pelaksana kegiatan
program
3. Ada komunikasi yang efektif

dengan masyarakat dalam
Puskesmas
Sasaran program, tokoh Pelaksanaan komunikasi

masyarakat
dg sasaran program dan
masyarakat ttg program
dan kegiatan Puskesmas
Pelaksanaan SPO
pemberdayaan
masyarakat
SPO pemberdayaan masyarakat

dalam perencanaan maupun
pelaksanaan program Puskesmas
SPO komunikasi dengan sasaran

program dan masyarakat ttg
kegiatan Puskesmas
Kriteria :
2.1.9. Pimpinan Puskesmas dan Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas menunjukk

kepemimpinan untuk melaksanakan strategi, mendelegasikan wewenang apabila meninggalkan tugas dan memberikan pengarahan dalam pelaksan
kegiatan, sesuai dengan tata nilai, visi, misi, tujuan Puskesmas.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
1. Dilakukan kajian secara periodik

terhadap akuntabilitas
Puskesmas oleh Pimpinan Puskesmas
untuk mengetahui apakah tujuan
pelayanan tercapai dan tidak
menyimpang dari visi, misi, tujuan,
kebijakan Puskesmas, maupun
strategi pelayanan,
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas/pelayanan
Pelaksanaan penilaian
akuntabilitas
Penanggungjawab
Kerangka acuan, SPO, instrumen

tentang penilaian akuntabilitas
Penanggungjawab pelayanan.
2. Ada kriteria yang jelas dalam

pendelagasian wewenang dari
Pimpinan dan/atau Penanggungjawab
Program/Upaya Puskesmas kepada
Pelaksana Kegiatan apabila
meninggalkan tugas,
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas dan
pelayanan dan
pelaksana kegiatan
program
Pendelegasian
wewenang

pendelegasian wewenang

memperoleh umpan balik dari
pelaksana kegiatan kepada
Puskesmas dan Pimpinan Puskesmas
untuk perbaikan kinerja program
untuk ditindak lanjuti,
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas dan
Penanggungjawab
pelayanan
Laporan umpan balik

pelaksanaan program
kepada pimpinan
SPO umpan balik (pelaporan) dari

pelaksana kepada Penanggungjawab
program dan pimpinan Puskesmas
untuk perbaikan kinerja
Kriteria :
2.1.10. Pimpinan Puskesmas dan Penanggungjawab

Program/Upaya Puskesmas membina tata hubungan kerja dengan pihak terkait baik lintas program maupun lintas sektoral. Adanya cara yang dila
dalam membina tata hubungan kerja untuk mencapai tujuan keberhasilan pelayanan.
Telusur
Dokumen
Sasaran
Materi Telusur
Elemen Penilaian
1. Pihak-pihak yang terkait dalam
Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas diidentifikasi
Hasil lokakarya mini lintas program

dan lintas sektor tentang identifikasi
pihak-pihak terkait dalam
penyelenggaran program dan
kegiatan Puskesmas
2. Peran dari masing-masing pihak

ditetapkan
Uraian tugas dari masing-masing

pihak terkait
Lintas program dan

3. Dilakukan pembinaan,
komunikasi dan koordinasi dengan lintas sektor
pihak-pihak terkait
Pelaksanaan komunikasi SPO komunikasi dan koordinasi dg

dan koordinasi
pihak-pihak tekait

peran serta pihak terkait dalam
Puskesmas
peran pihak terkait
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas dan
Penanggungjawab
pelayanan
SPO evaluasi peran pihak terkait.

Hasil evaluasi peran pihak terkait dan
tindak lanjut
Kriteria :
2.1.11. Pedoman dan prosedur penyelenggaraan Program/Upaya Puskesmas dan kegiatan pelaya
Puskesmas disusun, didokumentasikan, dan dikendalikan. Semua rekaman hasil pelaksanaan Program/Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
dikendalikan
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
1. Ada panduan (manual) mutu

dan/atau panduan mutu dan kinerja
Puskesmas
Panduan (manual) mutu Puskesmas,

Pedoman Pelayanan Puskesmas,
Pedoman/Kerangka acuan
Penyelenggaraan Program
2. Ada pedoman atau panduan

kerja penyelenggaraan tiap
kegiatan pelayanan Puskesmas
Pedoman dan panduan kerja

penyelenggaraan program Puskesmas
3. Ada prosedur pelaksanaan

program kegiatan Puskesmas
sesuai kebutuhan
SPO pelaksanaan program dan

pelayanan Puskesmas
4. Ada prosedur yang jelas untuk

pengendalian dokumen dan
pengendalian rekaman
pelaksanaan kegiatan.
SPO pengendalian dokumen dan SPO

pengendalian rekaman

untuk menyusun pedoman dan
prosedur
Panduan penyusunan pedoman,

panduan, kerangka acuan, dan SPO
Kriteria :
2.1.12. Komunikasi internal antara Pimpinan Puskesmas, Penanggungjawab dan Pelaksana

Program/Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas dilaksanakan agar program dan kegiatan Puskesmas dilaksanakan secara efektif dan
efisien.
Telusur
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
1. Ada ketetapan tentang
pelaksanaan komunikasi internal
di semua tingkat manajemen.

komunikasi internal
2. Ada prosedur komunikasi

internal.
SPO komunikasi internal
3. Komunikasi internal dilakukan

untuk koordinasi dan membahas
pelaksanaan dan permasalahan
dalam pelaksanaan program/
kegiatan Puskesmas
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas dan
Penanggungjawab
pelayanan dan
pelaksana kegiatan
program
Proses kegiatan
komunikasi internal
Dokumentasi pelaksanaan
komunikasi internal
4. Komunikasi internal
dilaksanakan dan
didokumentasikan
Bukti pendokumentasian pelaksanaan

komunikasi internal
5. Ada tindak lanjut yang nyata

terhadap rekomendasi hasil
komunikasi internal.
Bukti tindak lanjut rekomendasi hasil

komunikasi internal
Kriteria :
2.1.13. Lingkungan kerja dikelola untuk meminimalkan risiko bagi pengguna Puskesmas dan karyawan..
Telusur
Elemen Penilaian
1. Ada kajian dampak kegiatan
Puskesmas terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap
lingkungan
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
SPO tentang kajian dampak negatif
kegiatan Puskesmas terhadap
lingkungan.
2. Ada ketentuan tertulis tentang Penanggungjawab

pengelolaan risiko akibat program Program/Upaya
Puskesmas dan
dan kegiatan Puskesmas.
Pelaksanaan manajemen SK Kepala Puskesmas tentang

risiko
penerapan manajemen risiko.
Panduan manajemen risiko. Hasil
pelaksanaan manajemen risiko:
identifikasi risiko, analisis risiko
pencegahan risiko
3. Ada evaluasi dan tindak lanjut

terhadap gangguan/dampak
negatif terhadap lingkungan, untuk
mencegah terjadinya dampak
tersebut.
Pelaksanaan tindak
lanjut hasil kajian
dampak negatif thd
lingkungan
Penanggungjawab
pelayanan dan
pelaksana kegiatan
program
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas dan
Penanggungjawab
pelayanan dan
pelaksana kegiatan
program
Hasil kajian dan tindak lanjut

terhadap ganggung/dampak negatif
thd lingkungan dan pencegahannya
Kriteria :
2.1.14. Pimpinan Puskesmas dan Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas secara teratur melakukan penilaian k
pengelolaan dan pelaksanaan program dan kegiatan Puskesmas.
Telusur
Elemen Penilaian
melakukan penilaian kinerja yang
dilakukan oleh Pimpinan
kegiatan pelayanan Puskesmas.
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
tentang penilaian kinerja oleh kepala
puskesma dan Penanggungjawab
Kepala Puskesmas,
2. Penilaian kinerjadifokuskan
Penanggungjawab
untuk meningkatkan kinerja
pelaksanaan program dan kegiatan. Program/Upaya
Pemanfaatan penilaian
kinerja untuk
meningkatkan kinerja
Hasil penilaian kinerja dan tindak

lanjut penilaian dalam bentuk
perbaikan kinerja
Puskesmas dan
Penanggungjawab
pelayanan
menetapkan tahapan cakupan
program untuk mencapai indikator
untuk mengukur kinerja
Puskesmas sesuai dengan target
yang ditetapkan oleh Dinas
4. Monitoring dan Penilaian

Kinerja dilakukan oleh Pimpinan
Program/Upaya Puskesmas untuk
mengetahui kemajuan pelaksanaan
program/kegiatan.
Panduan pentahapan pencapain

kinerja yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas dan
Penanggungjawab
pelayanan, dan
pelaksana
5. Ada tindak lanjut terhadap hasil Kepala Puskesmas,

Penanggungjawab
penilaian kinerja Puskesmas.
Program/Upaya
Puskesmas dan
Penanggungjawab
pelayanan, dan
pelaksana
Pelaksanaan monitoring SPO monitoring kinerja. Hasil dan

kinerja dan tindaklanjut tindak lanjut monitoring kinerja
monitoring kinerja
Pelaksanaan tindak
lanjut hasil monitoring
kinerja
Hasil kajian dan tindak lanjut

terhadap monitoring kinerja
Pengelolaan keuangan pelayanan
Kriteria :
2.1.15. Pimpinan Puskesmas dan Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas menunjukkan profesionalisme dalam men
keuangan pelayanan.
Elemen Penilaian
mengikutsertakan
Puskesmas dan pelaksana dalam
pengelolaan anggaran Puskesmas
mulai dari perencanaan anggaran,
penggunaan anggaran maupun
monitoring penggunaan anggaran
Telusur
Sasaran
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas dan
Penanggungjawab
pelayanan, dan
pelaksana
Dokumen
Materi Telusur
Keterlibatan dalam
perencanaan,
penggunaan, monitoring
penggunaan anggaran
SK Kepala Puskesmas dan panduan
pengelolaan anggaran yang
melibatkan Penanggungjawab
program dan pelaksana
2. Ada kejelasan tanggung-jawab

pengelola keuangan Puskesmas
SK dan uraian tugas dan tanggung

jawab pengelola keuangan
3. Ada kejelasan mekanisme

penggunaan anggaran dalam
pelaksanaan program kegiatan
Panduan penggunaan anggaran
4. Ada kejelasan pembukuan
Panduan pembukuan anggaran

melakukan audit penilaian kinerja
pengelola keuangan Puskesmas
Kebijakan dan SPO audit penilaian

kinerja pengelola keuangan
6. Ada hasil audit/penilaian

kinerja pengelola keuangan
Kepala Puskesmas,
pengelola keuangan
Proses audit kinerja

pengelola keuangan
Hasil audit kinerja pengelola

keuangan
Kriteria :
2.1.16. Pengelolaan keuangan Puskesmas sesuai dengan peraturan yang berlaku
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
1. Ditetapkan Petugas Pengelola

Keuangan

2. Ada uraian tugas dan tanggung

jawab pengelola keuangan.

3. Pengelolaan keuangan sesuai

dengan standar, peraturan yang
berlaku dan rencana anggaran
yang disusun sesuai dengan
rencana operasional
Pengelola keuangan
Pelaksanaan
Panduan pengelolaan keuangan,
pengelolaan keuangan, dokumen rencana anggaran, dokumen
dan penyusunan rencana proses pengelolaan keuangan
anggaran Puskesmas
4. Laporan dan Pertanggung

jawaban keuangan dilaksanakan
sesuai ketentuan yang berlaku
5. Dilakukan audit terhadap

pengelolaan keuangan dan
hasilnya ditindak lanjuti
Dokumen laporan dan pertanggung

jawaban keuangan
Kepala Puskesmas,
pengelola keuangan
Proses audit dan tindak

lanjut audit keuangan
Bukti pelaksanaan dan tindak lanjut

audit keuangan
Pengelolaan Data dan Informasi di Puskesmas (Puskesmas sebagai bank data)
Kriteria :
2.1.17. Dalam menjalankan fungsi Puskesmas, harus tersedia data dan informasi di Puskesmas yang digunakan untuk penga
keputusan baik untuk peningkatan pelayanan di Puskesmas maupun untuk pengambilan keputusan di tingkat kabupaten
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
1. Dilakukan identifikasi data dan

informasi yang harus tersedia di
Puskesmas
SK Kepala Puskesmas tenatang

ketersediaan data dan informasi di
Puskesmas. SK pengelola informasi
dengan uraian tugas dan tanggung
jawab
Penanggungjawab
2. Tersedia prosedur
pengumpulan, penyimpanan, dan Program/Upaya
retriving (pencarian kembali) data Puskesmas dan
Pengumpulan,
penyimpanan, retriving
data
SPO pengumpulan, penyimpanan,

dan retriving (pencarian kembali)
data
3. Tersedia prosedur analisis data Penanggungjawab

untuk diproses menjadi informasi Program/Upaya
analisis data dan

informasi
SPO analisis data
4. Tersedia prosedur pelaporan

dan distribusi informasi kepada
pihak-pihak yang membutuhkan
dan berhak memperoleh informasi
Pelaksanaan pelaporan SPO pelaporan dan distribusi

dan distribusi informasi informasi
Penanggungjawab
pelayanan dan
pelaksana kegiatan
program
Puskesmas dan
Penanggungjawab
pelayanan dan
pelaksana kegiatan
program
5. Dilakukan evaluasi dan tindak

lanjut terhadap pengelolaan data
dan informasi
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas dan
Penanggungjawab
pelayanan dan
pelaksana kegiatan
program
Bukti evaluasi dan tindak lanjut

pengelolaann data dan informasi
Standar :
2.2. Hak dan Kewajiban Pengguna Puskesmas
Adanya kejelasan hak dan kewajiban pengguna Puskesmas
Hak dan kewajiban pengguna Puskesmas
Kriteria :
2.2.1. Hak dan kewajiban pengguna Puskesmas ditetapkan dan disosialisasikan kepada masyarakat dan semua pihak yang terkait, dan
tercermin dalam kebijakan dan prosedur penyelenggaraan Puskesmas
Telusur
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
Elemen Penilaian
1. Ada kejelasan hak dan

kewajiban pengguna Puskesmas.
SK Kepala Puskesmas tentang hak

dan kewajiban sasaran program dan
pasien pengguna pelayana
Puskesmas. Brosur, leaflet, poster ttg
hak dan kewajiban sasaran program
dan pasien/pengguna jasa Puskesmas
Sasaran program, tokoh

2. Ada sosialisasi kepada
masyarakat dan pihak-pihak yang masyarakat
terkait tentang hak dan kewajiban
mereka.
hak dan kewajiban

sasaran program dan
pasien/pengguna jasa
Puskesmas
Brosur, leaflet, poster ttg hak dan

kewajiban sasaran program dan
pasien/pengguna jasa Puskesmas
3. Ada kebijakan dan prosedur

pemyelenggaraan Puskesmas
mencerminkan pemenuhan
terhadap hak dan kewajiban
pengguna.
Sikap dan perilaku

pelayanan

untuk memenuhi hak dan kewajiban
pengguna
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas dan
Penanggungjawab
pelayanan dan
pelaksana kegiatan
program
Kriteria :
2.2.2. Adanya aturan (code of conduct) yang jelas untuk mengatur perilaku Pimpinan Puskesmas, Penanggungjawab
Program/Upaya Puskesmas dan Pelaksana dalam proses penyelenggaraan program kegiatan Puskesmas. Aturan tersebut mencerminkan tata nilai,
misi, dan tujuan Puskesmas serta tujuan program kegiatan.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
1. Ada aturan yang disepakati

bersama oleh pimpinan
urogram/upaya Puskesmas dan
Pelaksana dalam melaksanakan
program kegiatan Puskesmas,
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas dan
Penanggungjawab
pelayanan, pelaksana
Pelaksanaan aturan main SK Kepala Puskesmas dan

kesepakatan tentang aturan main
dalam pelaksanaan program dan
2. Aturan tersebut sesuai dengan

visi, misi, tata nilai, dan tujuan
Puskesmas.
Aturan main sesuai dengan visi, misi,

tata nilai dan tujuan Puskesmas (cek
kesesuaian aturan main)
Standar :
2.3. Kontrak pihak ketiga
Jika sebagian kegiatan dikontrakkan kepada pihak ketiga, pengelola menjamin bahwa penyelenggaraan oleh pihak ketiga memenuhi standar yang
ditetapkan
Kriteria :
2.3.1. Adanya dokumen kontrak yang jelas dengan pihak ketiga yang ditanda-tangani oleh pihak ketiga dan pengelola dengan spesifikas
pekerjaan yang jelas dan memenuhi standar yang berlaku
Telusur
Elemen Penilaian
1. Ada penunjukkan secara jelas
petugas pengelola kontrak kerja
(Perjanjian Kerja Sama)
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
penyelenggaraan kontrak pihak
ketiga, SK Penetapan Pengelola
Kontrak Kerja
2. Ada dokumen kontrak yang

jelas dan sesuai dengan peraturan
yang berlaku
Dokumen kontrak (MOU) dengan

pihak ketiga
3. Dalam dokumen kontrak ada

kejelasan, kegiatan yang harus
dilakukan, peran dan tanggung
jawab masing-masing pihak,
personil yang melaksanakan
kegiatan, kualifikasi, indikator dan
standar kinerja, masa berlakunya
kontrak, proses kalau terjadi
perbedaan pendapat, termasuk bila
terjadi pemutusan hubungan kerja
Dokumen kontrak (MOU) dengan

pihak ketiga
Kriteria :
2.3.2. Kinerja pihak ketiga dalam penyelenggaraan pelayanan dimonitor dan dievaluasi berdasarkan kriteria yang telah ditet
dan ditindak-lanjuti.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
1. Ada kejelasan indikator dan

standar kinerja pada pihak ketiga
dalam melaksanakan kegiatan.
2. Dilakukan monitoring dan
evaluasi oleh pengelola pelayanan
terhadap pihak ketiga berdasarkan
indikator dan standar kinerja,
Kejelasan indikator dan standar

kinerja pada dokumen kontrak
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas dan
Penanggungjawab
pelayanan
Monitoring kinerja
pihak ketiga
3. Ada tindak lanjut terhadap hasil

monitoring dan evaluasi
Kebijakan dan SPO monitoring

kinerja pihak ketiga. Instrumen
monitoring dan evaluasi, dan hasil
monitoring kinerja pihak ketiga
Bukti tindak lanjut hasil monitoring
Standar :
2.4. Pemeliharaan sarana dan prasarana
Sarana dan peralatan Puskesmas harus dipelihara agar dapat digunakan sesuai kebutuhan dan sesuai peraturan yang berlaku
Kriteria :
2.4.1. Pemeliharaan sarana dan peralatan Puskesmas dilaksanakan dan didokumentasikan secara jelas dan akurat.
Telusur
Elemen Penilaian
1. Ditetapkan Penanggungjawab
barang inventaris Puskesmas
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
jawab pengelola barang
2. Ada daftar inventaris sarana

dan peralatan Puskesmas yang
digunakan untuk pelayanan
maupun untuk penyelenggaraan
program.
Daftar inventaris
Penanggungjawab
3. Ada program kerja
pemeliharaan sarana dan peralatan pengelola barang
Puskesmas
Pelaksanaan program
kerja
4. Pelaksanaan pemeliharaan
sarana dan peralatan sesuai
program kerja
Penanggungjawab
pengelola barang
Pelaksanaan program
kerja
5. Ada tempat
penyimpanan/gudang sarana dan
peralatan yang memenuhi
persyaratan.
Penanggungjawab
pengelola barang,
Gudang tempat
penyimpanan
Ketersediaan tempat,
dan pemenuhan
persyaratan
penyimpanan
Kebijakan dan SPO tentang

penyimpanan barang termasuk bahan
berbahaya
6. Ada program kerja kebersihan

lingkungan Puskesmas
Penanggungjawab
kebersihan
Penyusunan program
kerja
SK Penanggungjawab kebersihan
Puskesmas. Program kerja kebersihan
lingkungan
7. Pelaksanaan kebersihan
lingkungan Puskesmas sesuai
dengan program kerja.
Penanggungjawab
kebersihan
Pelaksanaan program
kerja
8. Ada program kerja perawatan

kendaraan, baik roda empat
maupun roda dua.
Penanggungjawab
kendaraan
Bukti pelaksanaan
kegiatan pemeliharaan
Program pemeliharaan dan bukti

pelaksanaan program pemeliharaan
SK Penanggungjawab kendaraan
Program kerja perawatan kendaraan
9. Pelaksanaan pemeliharaan
kendaraan sesuai program kerja
10. Pencatan dan pelaporan
barang inventaris
Penanggungjawab
Pelaksanaan program
pemeliharaan kendaraan kerja
Dokumen pencatatan dan pelaporan
barang inventaris
ejalan dengan tata nilai, visi, misi,

.
kewenangan dan komunikasi,
Dokumen
KEBIJAKAN
STANDAR PROSEDUR DOKUMEN LAIN YG KEGIATAN YG PERLU

OPERASIONAL
PERLU DISUSUN
DILAKUKAN
nan Puskesmas, Penanggungjawab dan

Dokumen
KEBIJAKAN

OPERASIONAL
PERLU DISUSUN
DILAKUKAN
r dan kalau perlu dilakukan perubahan
Dokumen
KEBIJAKAN

OPERASIONAL
PERLU DISUSUN
DILAKUKAN
enuhi standar kompetensi yang

Dokumen
KEBIJAKAN

OPERASIONAL
PERLU DISUSUN
DILAKUKAN
Pedoman tentang standar dan

kompetensi tenaga kesehatan
emahami tugas pokok dan tanggung

tkan untuk menunjang keberhasilan
Dokumen
KEBIJAKAN

OPERASIONAL
PERLU DISUSUN
DILAKUKAN
KEBIJAKAN
, dan tata nilai dalam penyelenggaraan

rakat.
Dokumen

OPERASIONAL
PERLU DISUSUN
DILAKUKAN
m pelaksanaan pelayanan, program dan

naan sumber daya.
Dokumen
KEBIJAKAN

OPERASIONAL
PERLU DISUSUN
DILAKUKAN
awasan kesehatan, dan pemberdayaan

uasi pelayanan.
Dokumen
KEBIJAKAN

OPERASIONAL
PERLU DISUSUN
DILAKUKAN
am/Upaya Puskesmas menunjukkan

erikan pengarahan dalam pelaksanaan
Dokumen
KEBIJAKAN

OPERASIONAL
PERLU DISUSUN
DILAKUKAN
as dan Penanggungjawab
s sektoral. Adanya cara yang dilakukan
KEBIJAKAN

OPERASIONAL
PERLU DISUSUN
DILAKUKAN
Dokumen
ya Puskesmas dan kegiatan pelayanan

kesmas dan kegiatan pelayanan
Dokumen
KEBIJAKAN

OPERASIONAL
PERLU DISUSUN
DILAKUKAN
Penanggungjawab dan Pelaksana

as dilaksanakan secara efektif dan
Dokumen
KEBIJAKAN

OPERASIONAL
PERLU DISUSUN
DILAKUKAN
skesmas dan karyawan..

Dokumen
KEBIJAKAN

OPERASIONAL
PERLU DISUSUN
DILAKUKAN
ara teratur melakukan penilaian kinerja

Dokumen
KEBIJAKAN

OPERASIONAL
PERLU DISUSUN
DILAKUKAN
KEBIJAKAN
ukkan profesionalisme dalam mengelola

Dokumen
Pedoman Pengelolaan Keuangan

(sesuai dengan dana yang tersedia di
Puskesmas, misalnya BOK,
Jamkesmas, dsb)

OPERASIONAL
PERLU DISUSUN
DILAKUKAN
KEBIJAKAN
Dokumen

OPERASIONAL
PERLU DISUSUN
DILAKUKAN
Pedoman pengelolaan keuangan

program dari Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
Pedoman pengelolaan keuangan

program dari Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
KEBIJAKAN
mas yang digunakan untuk pengambilan

upaten
Dokumen

OPERASIONAL
PERLU DISUSUN
DILAKUKAN
n semua pihak yang terkait, dan

Dokumen
KEBIJAKAN

OPERASIONAL
PERLU DISUSUN
DILAKUKAN
esmas, Penanggungjawab
tersebut mencerminkan tata nilai, visi,
Dokumen
KEBIJAKAN

OPERASIONAL
PERLU DISUSUN
DILAKUKAN
k ketiga memenuhi standar yang
a dan pengelola dengan spesifikasi

Dokumen
KEBIJAKAN

OPERASIONAL
PERLU DISUSUN
DILAKUKAN
Peraturan Presiden No 70/2012
rdasarkan kriteria yang telah ditetapkan
Dokumen
KEBIJAKAN

OPERASIONAL
PERLU DISUSUN
DILAKUKAN
ng berlaku
an akurat.
Dokumen
KEBIJAKAN

OPERASIONAL
PERLU DISUSUN
DILAKUKAN
Peraturan tentang pengelolaan barang

dan bahan berbahaya
KESMAS
BUKTI
PELAKSANAAN
KEGIATAN
DOKUMEN
EKSTERNAL YANG
PERLU DISEDIAKAN
BUKTI
PELAKSANAAN
KEGIATAN
DOKUMEN
EKSTERNAL YANG
PERLU DISEDIAKAN
BUKTI
PELAKSANAAN
KEGIATAN
DOKUMEN
EKSTERNAL YANG
PERLU DISEDIAKAN
BUKTI
PELAKSANAAN
KEGIATAN
DOKUMEN
EKSTERNAL YANG
PERLU DISEDIAKAN
BUKTI
PELAKSANAAN
KEGIATAN
DOKUMEN
EKSTERNAL YANG
PERLU DISEDIAKAN
BUKTI
PELAKSANAAN
KEGIATAN
DOKUMEN
EKSTERNAL YANG
PERLU DISEDIAKAN
BUKTI
PELAKSANAAN
KEGIATAN
DOKUMEN
EKSTERNAL YANG
PERLU DISEDIAKAN
BUKTI
PELAKSANAAN
KEGIATAN
DOKUMEN
EKSTERNAL YANG
PERLU DISEDIAKAN
BUKTI
PELAKSANAAN
KEGIATAN
DOKUMEN
EKSTERNAL YANG
PERLU DISEDIAKAN
BUKTI
PELAKSANAAN
KEGIATAN
DOKUMEN
EKSTERNAL YANG
PERLU DISEDIAKAN
BUKTI
PELAKSANAAN
KEGIATAN
DOKUMEN
EKSTERNAL YANG
PERLU DISEDIAKAN
BUKTI
PELAKSANAAN
KEGIATAN
DOKUMEN
EKSTERNAL YANG
PERLU DISEDIAKAN
BUKTI
PELAKSANAAN
KEGIATAN
DOKUMEN
EKSTERNAL YANG
PERLU DISEDIAKAN
BUKTI
PELAKSANAAN
KEGIATAN
DOKUMEN
EKSTERNAL YANG
PERLU DISEDIAKAN
BUKTI
PELAKSANAAN
KEGIATAN
DOKUMEN
EKSTERNAL YANG
PERLU DISEDIAKAN
BUKTI
PELAKSANAAN
KEGIATAN
DOKUMEN
EKSTERNAL YANG
PERLU DISEDIAKAN
BUKTI
PELAKSANAAN
KEGIATAN
DOKUMEN
EKSTERNAL YANG
PERLU DISEDIAKAN
BUKTI
PELAKSANAAN
KEGIATAN
DOKUMEN
EKSTERNAL YANG
PERLU DISEDIAKAN
BUKTI
PELAKSANAAN
KEGIATAN
DOKUMEN
EKSTERNAL YANG
PERLU DISEDIAKAN
BUKTI
PELAKSANAAN
KEGIATAN
DOKUMEN
EKSTERNAL YANG
PERLU DISEDIAKAN
BUKTI
PELAKSANAAN
KEGIATAN
DOKUMEN
EKSTERNAL YANG
PERLU DISEDIAKAN
BUKTI
PELAKSANAAN
KEGIATAN
DOKUMEN
EKSTERNAL YANG
PERLU DISEDIAKAN
BAB III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)

Standar :
3.1. Perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas konsisten dengan tata nilai, visi, misi dan tujuan Puskesmas, dipahami dan dilaksanakan
Pimpinan Puskemas, penanggung jawab program dan pelaksana.
Kriteria :
3.1.1.Pimpinan Puskesmas menetapkan penanggung jawab manajemen mutu yang bertanggung jawab untuk mengkoordinasikan, memo
kegiatan peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas dan membudayakan perbaikan kinerja yang berkesinambungan secara konsisten dengan tata nilai
misi, dan tujuan Puskesmas
Telusur
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
menetapkan penanggung jawab
manajemen mutu
SK wakil manajemen mutu
2. Ada kejelasan tugas, wewenang

dan tanggung jawab
Penanggungjawab manajemen
mutu
Uraian tugas,wewenang dan

tanggung jawab wakil manajemen
mutu
Kepala Puskesmas,
3. Ada Pedoman Peningkatan
Mutu dan Kinerja disusun bersama Penanggungjawab
Manajemen Mutu
oleh penanggung jawab
manajemen mutu dengan pimpinan
dan penanggung jawab
Proses penyusunan
pedoman
Pedoman peningkatan mutu dan

kinerja puskesmas
Kepala Puskesmas,
4. Kebijakan mutu dan tatanilai
disusun bersama dan dituangkan Penanggung jawab
Manajemen Mutu
dalam manual/pedoman
Peningkatan Mutu dan Kinerja
sesuai dengan visi, misi dan tujuan
Puskesmas.
proses penyusunan
kebijakan mutu

Kebijakan mutu
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab Program, dan Penanggung jawab
Manajemen Mutu
Pelaksana Kegiatan Puskesmas
berkomitmen untuk meningkatkan
mutu dan kinerja secara konsisten
dan berkesinambungan.
Proses penggalangan
komitmen bersama
Bukti yang menunjukkan adanya

Komitmen bersama seluruh jajaran
puskesmas untuk meningkatkan mutu
dan kinerja (pernyataan tertulis, foto)
Kriteria :
3.1.2. Pimpinan Puskesmas, Penanggungjawab Manajemen Mutu, Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas bertanggung jaw
menerapkan perbaikan kinerja yang berkesinambungan yang tercermin dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan sehari-hari.
Telusur
Elemen Penilaian
1. Ada rencana kegiatan perbaikan
mutu dan kinerja Puskesmas.
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
Rencana tahunan perbaikan mutu dan
kinerja puskesmas
2. Kegiatan perbaikan mutu dan Kepala Puskesmas,

Penanggungjawab
kinerja Puskesmas dilakukan
Manajemen Mutu
sesuai dengan rencana kegiatan
yang tersusun dan di lakukan
pertemuan tinjauan manajemen
yang membahas kinerja pelayanan
dan upaya perbaikan yang perlu
dilaksanakan.
perbaikan mutu dan
kinerja
3. Pertemuan tinjauan manajemen Kepala Puskesmas,

Penanggung jawab
membahas hasil analisis
kebutuhan, analisis kepuasan, hasil Manajemen Mutu
audit kinerja, pertemuan tinjauan
yang lalu, dan rekomendasi, serta
tindak lanjut pertemuan .
Pelaksanaan pertemuan SPO pertemuan tinjauan manajemen.

tinjauan manajemen
Hasil-hasil pertemuan dan
rekomendasi
4. Rekomendasi hasil pertemuan

tinjauan manajemen
ditindaklanjuti dan dievaluasi.
Pelaksanaan
rekomendasi hasil
temuan tinjauan
manajemen
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
Manajemen Mutu
Bukti-bukti pelaksanaan perbaikan

mutu dan kinerja, notulen tinjauan
manajemen
Rencana tindak lanjut terhadap

temuan tinjauan manajemen, bukti
dan hasil pelaksanaan tindak lanjut
Kriteria :
3.1.3. Pimpinan Puskesmas, penanggung jawab Program/Upaya Puskesmas, dan Pelaksana kegiatan bertanggung jawab dan
menunjukkan peran serta dalam memperbaiki mutu dan kinerja.
Telusur
Elemen Penilaian
Puskesmas dan pelaksana kegiatan
memahami tugas dan kewajiban
mereka untuk meningkatkan mutu
dan kinerja Puskesmas
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
Pimpinan puskesmas,
penanggung jawab
Program/Upaya
Pemahaman peran
masing-masing dalam
peningkatan mutu
Uraian tugas,wewenang dan

tanggung jawab wakil manajemen
mutu
2. Pihak-pihak terkait terlibat dan Pimpinan puskesmas,

berperan aktif dalam peningkatan Penanggungjawab
Program/Upaya
mutu dan kinerja Puskesmas
Keterlibatan pihak
terkait dalam
peningkatan mutu dan
kinerja puskesmas
Identifikasi pihak-pihak terkait dan

peran masing-masing
3. Ide-ide yang disampaikan oleh

pihak-pihak terkait untuk
meningkatkan mutu dan kinerja
Puskesmas ditindaklanjuti.
Tindak lanjut ide-ide

peningkatan mutu
Notulen rapat atau catatan yang

menunjukkan adanya penjaringan
aspirasi atau inovasi dari pihak
terkait. Rencana program perbaikan
mutu, dan bukti pelaksanaan
Pimpinan puskesmas,
penanggung jawab
Program/Upaya
penanggung jawab
mutu
Kriteria :
3.1.4. Pimpinan Puskesmas dan Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas melakukan evaluasi kegiatan perbaikan kinerja mel
audit internal yang dilaksnakan secara periodik.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
1. Data kinerja dikumpulkan,

dianalisis dan digunakan untuk
meningkatkan kinerja Puskesmas.
2. Dilakukan audit internal secara Kepala Puskesmas,

periodik terhadap upaya perbaikan Penanggungjawab
Manajemen Mutu
mutu dan kinerja dalam upaya
mencapai sasaransasaran/indikator-indikator mutu
dan kinerja yang ditetapkan
3. Ada laporan dan umpan balik

hasil audit internal kepada
Pimpinan Puskesmas, Penanggung
jawab Manajemen mutu dan
penanggung jawab Program/Upaya
Puskesmas untuk mengambil
keputusan dalam strategi
perbaikan program dan kegiatan
Puskesmas
Laporan kinerja, Analisis data kinerja
Pelaksanaan audit
internal
SPO audit internal. Pembentukan tim

audit internal. Pelatihan tim audit
internal. Program kerja audit internal
Laporan hasil audit internal
4. Tindak lanjut dilakukan

terhadap temuan dan rekomendasi
dari hasil audit internal.
5. Terlaksananya rujukan untuk
menyelesaikan masalah dari hasil
rekomendasi jika tidak dapat
diselesaikan sendiri oleh
puskesmas.
Laporan tindak lanjut temuan audit

internal
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
Manajemen Mutu
Rujukan masalah yang SPO rujukan jika tidak dapat

tidak dapat diselesaikan menyelesaikan masalah hasil
rekomendasi audit internal
Kriteria :
3.1.5. Adanya upaya memberdayakan pengguna Puskesmas untuk berperan serta dalam memperbaiki kinerja Puskesmas
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur

mendapatkan asupan dari
pengguna tentang kinerja
Puskesmas,
SPO untuk mendapatkan asupan

pengguna tentang kinerja puskesmas
2. Dilakukan survei atau masukan

melalui forum-forum
pemberdayaan masyarakat untuk
mengetahui bahwa kebutuhan dan
harapan pengguna terpenuhi
Bukti pelaksanaan survei atau

kegiatan forum-forum pemberdayaan
masyarakat
3. Asupan dan hasil survei

muapun forum-forum
pemberdayaraan masyarakat
dianalisis dan ditindak lanjuti.
Analisis dan tindak lanjut terhadap

asupan
Kriteria :
3.1.6. Peningkatan kinerja Puskesmas dilakukan secara berkesinambungan. Jika hasil pelayanan atau hasil program dan kegiatan yan
mencapai target, maka dilakukan upaya perbaikan berupa koreksi, tindakan korektif maupun tindakan preventif
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
1. Ditetapkan indikator mutu dan

kinerja yang dikumpulkan secara
periodik untuk menilai
peningkatan kinerja pelayanan,
2. Peningkatan kinerja pelayanan

tersebut sebagai akibat adanya
upaya perbaikan mutu dan kinerja
penetapan indikator mutu dan kinerja
Puskesmas, data hasil pengumpulan
indikator mutu dan kinerja yang
dikumpulkan secara periodik
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
Manajemen Mutu,
pelaksana
mutu dan kinerja
3. Ada prosedur tindakan

korektif.
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
Manajemen Mutu,
pelaksana
Analisis masalah
mutu/hasil yang tidak
sesuai dan tindak
korektif
SPO tindakan korektif
4. Ada prosedur tindakan

preventif.
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
Manajemen Mutu,
pelaksana
Analisis masalah
mutu/hasil yang tidak
sesuai dan tindak
preventif
SPO tindakan preventif
5. Hasil pelayanan/program dan

kegiatan yang tidak sesuai
ditindaklanjuti dalam bentuk
koreksi, tindakan korektif, dan
tindakan preventif.
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
Manajemen Mutu,
pelaksana
Hasil tindak lanjut

terhadap hasil yang
tidak sesuai

terhadap hasil yang tidak sesuai
Kriteria :
3.1.7. Dilakukan kegiatan kaji banding (benchmarking) dengan Puskesmas lain tentang kinerja Puskesmas.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur

dengan Penanggung jawab
menyusun rencana kajibanding
Kepala puskesmas,
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas
Penyusunan rencana
kajibanding
Rencana kajibanding (kerangka

acuan kajibanding)

dengan Penanggung jawab
pelaksana menyusun instrumen
kajibanding
Kepala puskesmas,
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas
Penyusunan instrumen
kajibanding
Instrumen kajibanding
3. Kegiatan kajibanding dilakukan Kepala puskesmas,

sesuai dengan rencana kajibanding Penanggung jawab
kajibanding
Dokumen pelaksanaan kajibanding
4. Hasil kajibanding dianalisis

untuk mengidentifikasi peluang
perbaikan
Kepala puskesmas,
Penanggungjawab
Program/Upaya
Analisis hasil kajibaning Analisis hasil kajibanding
5. Disusun rencana tindak lanjut

kajibanding
Kepala puskesmas,
Penanggung jawab
Program/Upaya
Penyusunan rencana
tindak lanjut
kajibanding
Rencana tindak lanjut kajibanding
6. Dilakukan pelaksanaan tindak

lanjut kajibanding dalam bentuk
perbaikan baik dalam pelayanan
maupun dalam pelaksanaan
program
Kepala puskesmas,
Penanggung jawab
Program/Upaya
pelaksanaan tindak
lanjut kajibanding
Laporan tindak lanjut kajibanding
Program/Upaya
Puskesmas

pelaksanaan kajibanding,tindak
lanjut dan manfaatnya.
Kepala puskesmas,
Penanggung jawab
Program/Upaya
pelaksanaan evaluasi
terhadap
penyelenggaraan
kegiatan kajibanding

terhadap penyelenggaraan kegiatan
kajibanding

mas, dipahami dan dilaksanakan oleh
untuk mengkoordinasikan, memonitor

secara konsisten dengan tata nilai, visi,
Dokumen
KEBIJAKAN
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
DOKUMEN LAIN YG
PERLU DISUSUN
KEGIATAN YG PERLU
DILAKUKAN

menyusun SK wakil
manajemen
menyusun uraian tugas,wewenang
Upaya Puskesmas bertanggung jawab

an sehari-hari.
Dokumen
KEBIJAKAN
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
DOKUMEN LAIN YG
PERLU DISUSUN
KEGIATAN YG PERLU
DILAKUKAN
tan bertanggung jawab dan
KEBIJAKAN
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
DOKUMEN LAIN YG
PERLU DISUSUN
KEGIATAN YG PERLU
DILAKUKAN
Dokumen
asi kegiatan perbaikan kinerja melalui
KEBIJAKAN
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
DOKUMEN LAIN YG
PERLU DISUSUN
KEGIATAN YG PERLU
DILAKUKAN
Dokumen
ki kinerja Puskesmas
Dokumen
KEBIJAKAN
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
DOKUMEN LAIN YG
PERLU DISUSUN
KEGIATAN YG PERLU
DILAKUKAN
au hasil program dan kegiatan yang tidak
Dokumen
SK Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota tentang indikator
mutu dan kinerja puskesmas, SK
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota tentang SPM
KEBIJAKAN
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
DOKUMEN LAIN YG
PERLU DISUSUN
KEGIATAN YG PERLU
DILAKUKAN
esmas.
Dokumen
KEBIJAKAN
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
DOKUMEN LAIN YG
PERLU DISUSUN
KEGIATAN YG PERLU
DILAKUKAN
SMAS
BUKTI PELAKSANAAN
KEGIATAN
DOKUMEN EKSTERNAL
YANG PERLU
DISEDIAKAN
BUKTI PELAKSANAAN
KEGIATAN
DOKUMEN EKSTERNAL
YANG PERLU
DISEDIAKAN
BUKTI PELAKSANAAN
KEGIATAN
DOKUMEN EKSTERNAL
YANG PERLU
DISEDIAKAN
BUKTI PELAKSANAAN
KEGIATAN
DOKUMEN EKSTERNAL
YANG PERLU
DISEDIAKAN
BUKTI PELAKSANAAN
KEGIATAN
DOKUMEN EKSTERNAL
YANG PERLU
DISEDIAKAN
BUKTI PELAKSANAAN
KEGIATAN
DOKUMEN EKSTERNAL
YANG PERLU
DISEDIAKAN
BUKTI PELAKSANAAN
KEGIATAN
DOKUMEN EKSTERNAL
YANG PERLU
DISEDIAKAN
Bab VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)
Standar :
7.1. Proses Pendaftaran Pasien.
Proses pendaftaran pasien memenuhi kebutuhan pelanggan dan didukung oleh sarana dan lingkungan yang memadai.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
1. Tersedia prosedur pendaftaran.
SPO pendaftaran
2. Tersedia bagan alur pendaftaran
Bagan alur pendaftaran
3. Petugas mengetahui dan

mengikuti prosedur tersebut
Petugas pendaftaran
Pemahaman prosedur,
pelaksanaan prosedur
4. Pelanggan mengetahui dan

mengikuti alur yang ditetapkan
Pasien
Pemahaman alur
pendaftaran
SPO pendaftaran
5. Terdapat cara mengetahui

bahwa pelanggan puas terhadap
proses pendaftaran
Petugas pendaftaran
Pelaksanaan survei
pelanggan atau
mekanisme lain
(misalnya kotak saran,
sms, dsb) untuk
mengetahui kepuasan
pelanggan, hasil survei
pelanggan
6. Terdapat tindaklanjut jika

pelanggan tidak puas
7. Keselamatan pelanggan
terjamin di tempat pendaftaran
SPO untuk menilai kepuasan

pelanggan, form survei pasien
Hasil survei dan tindak lanjut survei
Petugas pendaftaran
Pelaksanaan pendaftaran SPO identifikasi pasien

yang menunjukkan
upaya menjamin
keselamatan/mencegah
terjadinya kesalahan
Kriteria :
7.1.2. Informasi tentang pendaftaran tersedia dan terdokumentasi pada waktu pendaftaran
Telusur
Elemen Penilaian
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
1. Tersedia media informasi

tentang pendaftaran di tempat
pendaftaran
Media informasi di tempat

pendaftaran
Pasien, petugas
2. Semua pihak yang
pendaftaran
membutuhkan informasi
pendaftaran memperoleh informasi
sesuai dengan yang dibutuhkan
proses pemberian
informasi di tempat
pendaftaran
Hasil evaluasi thd penyampaian

informasi di tempat pendaftaran
3. Pelanggan dapat memperoleh

informasi lain tentang sarana
pelayanan, antara lain: tarif, jenis
pelayanan, rujukan, ketersediaan
tempat tidur untuk puskesmas
perawatan/rawat inap dan
informasi lain yang dibutuhkan
Pasien, petugas
pendaftaran
proses pemberian
informasi di tempat
pendaftaran
SPO penyampaian informasi,

ketersediaan informasi lain
4. Pelanggan mendapat tanggapan Pasien, petugas

pendaftaran
sesuai yang dibutuhkan ketika
meminta informasi kepada petugas
Proses pemberian
informasi di tempat
pendaftaran
Pasien, petugas
5. Tersedia informasi tentang
kerjasama dengan fasilitas rujukan pendaftaran
lain
proses pemberian
informasi di tempat
pendaftaran
Ketersediaan informasi ttg fasilitas

rujukan, MOU dengan tempat
rujukan
6. Tersedia informasi tentang

bentuk kerjasama dengan fasilitas
rujukan lain
MOU dengan tempat rujukan
Kriteria :
7.1.3. Hak dan kewajiban pasien, keluarga, dan petugas dipertimbangkan dan diinformasikan pada saat pendaftaran.
Telusur
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
Pasien
1. Hak dan kewajiban
pasien/keluarga diinformasikan
selama proses pendaftaran dengan
cara dan bahasa yang dipahami
oleh pasien dan/keluarga
Pemahaman thd hak-hak Informasi tentang hak dan

dan kewajiban pasien
kewajiban pasien/keluarga
Petugas pendaftaran
2. Hak dan kewajiban
pasien/keluarga diperhatikan oleh
petugas selama proses pendaftaran
Proses pendaftaran
pasien, apakah
memerhatikan hak-hak
pasien
UU No 36/2009 tentang kesehatan, UU

No 44/2009 tentang rumah sakit
3. Terdapat upaya agar

pasien/keluarga dan petugas
memahami hak dan kewajiban
masing-masing
Pasien dan petugas

pendaftaran
Pelaksanaan
ttg hak dan kewajiban
pasien
SK dan SPO penyampaian hak dan

kewajiban pasien kepada pasien
dan petugas, bukti-bukti
4. Pendaftaran dilakukan oleh

petugas yang terlatih dengan
memperhatikan hak-hak pasien/
keluarga pasien
Persyaratan kompetensi petugas,

pola ketenagaan, dan kesesuaian
thd persyaratan kompetensi dan
pola ketenagaan, pelatihan yang
diikuti
5. Terdapat kriteria petugas yang

bertugas di ruang pendaftaran
Persyaratan kompetensi petugas

pendaftaran
6. Petugas tersebut bekerja dengan Pasien, petugas

pendaftaran
efisien, ramah, dan responsif
terhadap kebutuhan pelanggan
Proses pendaftaran
pasien
SPO pendaftaran
Petugas pendaftaran dan

7. Terdapat mekanisme
petugas terkait
koordinasi petugas di ruang
pendaftaran dengan unit lain/ unit
terkait agar pasien/keluarga pasien
memperoleh pelayanan
Proses koordinasi dan

komunikasi,
pelaksanaan komunikasi
dan koordinasi antar
unit termasuk transfer
pasien
SPO koordinasi dan komunikasi

antara pendaftaran dengan unit-unit
penunjang terkait (misal SPO rapat
antar unit kerja, SPO transfer
pasien).
Pasien, petugas
8. Terdapat upaya Puskemas
pendaftaran
memenuhi hak dan kewajiban
pasien/keluarga, dan petugas
dalam proses pemberian pelayanan
di Puskesmas
Proses pendaftaran yang

memerhatikan hak dan
kewajiban
pasien/keluarga
Bukti sosialisasi hak dan kewajiban

pasien baik kepada pasien (misal
brosur, leaflet, poster) maupun
karyawan (misal melalui rapat)
Kriteria :
7.1.4. Tahapan pelayanan klinis diinformasikan kepada pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan.
Telusur
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
1. Tersedia tahapan dan prosedur

pelayanan klinis yang dipahami
oleh petugas
Pasien dan petugas

2. Sejak awal pasien/keluarga
memperoleh informasi dan paham pendaftaran
terhadap tahapan dan prosedur
pelayanan klinis
SPO alur pelayanan pasien
Pemberian informasi ttg SPO alur pelayanan pasien

alur pelayanan klinis
3. Tersedia daftar jenis pelayanan

di puskesmas berserta jadual
pelayanan
Brosur, papan pengumuman ttg

jenis dan jadual pelayanan
Pasien dan petugas

4. Terdapat kerjasama dengan
klinis
sarana kesehatan lain untuk
menjamin kelangsungan pelayanan
klinis (rujukan klinis, rujukan
diagnostik, dan rujuakn
konsultatif)
Proses rujukan ke sarana MOU dengan sarana kesehatan

kesehatan lain
untuk rujukan klinis, rujukan
diganostik, dan rujukan konsultatif,
bukti pelaksanaan rujukan
Kriteria :
7.1.5. Kendala fisik, bahasa, budaya dan penghalang lain dalam memberikan pelayanan diusahakan dikurangi
Telusur
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
Pimpinan puskesmas,
1. Pimpinan dan staf puskesmas
mengidentifikasi hambatan bahasa, petugas
budaya, kebiasaan, dan
penghalang yang paling sering
terjadi pada masyarakat yang
dilayani
Proses identifikasi
hambatan
2. Ada tindak lanjut untuk

mengatasi atau membatasi
hambatan pada waktu pasien
membutuhkan pelayanan di
puskesmas.
Petugas pendaftaran dan Pelaksanaan prosedur

pemberi pelayanan
untuk mengatasi
hambatan
c. Tindak lanjut tersebut telah

dilaksanakan
Petugas pendaftaran dan Pelaksanaan upaya

pemberi pelayanan
untuk mengatasi
hambatan dalam
pelayanan

kewajiban mengidentifikasi
hambatan budaya, bahasa,
kebiasaan dan hambatan lain dalam
pelayanan. SPO untuk
mengidentifikasi hambatan (misal
SPO untuk memberikan angket
untuk mengidentifikasi hambatan,
SPO rapat untuk mengidentifkasi
hambatan) Hasil-hasil identifikasi
hambatan dalam pelayanan yang
dikeluhkan oleh pasien dan petugas
Bukti adanya upaya tindak lanjut

untuk mengatasi hambatan dalam
pelayanan.
Standar :
7.2. Pengkajian
Kajian awal dilakukan secara paripurna untuk mendukung rencana dan pelaksanaan pelayanan.
Kriteria :
7.2.1. Proses kajian awal dilakukan secara paripurna, mencakup berbagai kebutuhan dan harapan pasien/keluarga.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
1. Terdapat prosedur pengkajian

awal yang paripurna (meliputi
anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan pemeriksaan
penunjang serta kajian sosial)
untuk mengidentifikasi berbagai
kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup
pelayanan medis, penunjang medis
dan keperawatan
2. Proses kajian dilakukan oleh

tenaga yang kompeten untuk
melakukan kajian
SPO pengkajian awal klinis
Petugas pemberi
Proses kajian awal
pelayanan klinis:dokter medis dan kajian awal
dan perawat
keperawatan
Persyaratan kompetensi, pola

ketenagaan, dan kondisi ketenagaan
yang memberikan pelayanan klinis
Dokter, perawat, rekam Observasi proses

3. Pemeriksaan dan diagnosis
penegakan diagnosis
mengacu pada standar profesi dan medis
dan pemberian asuhan,
standar asuhan
SPO pelayanan medis, SPO asuhan Standar profesi pelayanan medis,

keperawatan
Standar asuhan keperawatan
mencocokkan proses
penegakan diagnosis
4. Prosedur pengkajian yang ada

menjamin tidak terjadi
pengulangan yang tidak perlu
Rekam medis
Ada tidaknya
SPO pelayanan medis
pengulangan yang tidak
perlu
Kriteria :
7.2.2. Hasil kajian dicatat dalam catatan medis dan mudah diakses oleh petugas yang bertanggung-jawab terhadap pelayanan pasien
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
Petugas pelayanan
1. Dilakukan identifikasi
klinis, rekam medis
informasi apa saja yang
dibutuhkan dalam pengkajian dan
harus dicatat dalam rekam medis
2. Informasi tersebut meliputi

informasi yang dibutuhkan untuk
kajian medis, kajian keperawatan,
dan kajian lain yang diperlukan
3. Dilakukan koordinasi dengan

petugas kesehatan yang lain untuk
menjamin
perolehan
dan
pemanfaatan informasi tersebut
secara tepat waktu
Pelaksanaan SPO,
kelengkapan catatan
dalam rekam medis
pasien
SPO kajian awal yang memuat

Peraturan tentang Rekam Medis
informasi apa saja yang harus
diperoleh selama proses pengkajian
(tim pelayanan klinis perlu
menetapkan informasi apa saja yang
perlu dicantumkan dalam rekam
medis pasien)
Petugas pelayanan
klinis, rekam medis
Pelaksanaan SPO
SPO kajian awal yang memuat

informasi apa saja yang harus
diperoleh selama proses pengkajian
Petugas pelayanan
klinis, rekam medis
Pelaksanaan koordinasi
dan komunikasi ttg
informasi kajian kepada
petugas/unit terkait
Kriteria :
7.2.3. Pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera diberikan prioritas untuk asesmen dan pengobatan.
Telusur
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
1. Petugas Gawat Darurat

Puskesmas melaksanakan proses
triase untuk memprioritaskan
pasien dengan kebutuhan
emergensi.
Pasien dan Petugas

gawat darurat
Proses pelaksanaan
triase di unit gawat
darurat
SPO Triase
2. Petugas tersebut dilatih

menggunakan kriteria ini.
Petugas unit gawat

darurat
Pelaksanaan pelatihan
Kerangka acuan pelatihan petugas

unit gawat darurat, bukti
pelaksanaan
3. Pasien diprioritaskan atas dasar Pasien dan Petugas

gawat darurat
urgensi kebutuhan.
Proses pelaksanaan
triase di unit gawat
darurat dan pemilahan
pasien berdasar triase
Pedoman Triase
4. Pasien emergensi diperiksa dan Pasien dan Petugas

dibuat stabil terlebih dahulu sesuai gawat darurat
kemampuan puskesmas sebelum
dirujuk ke pelayanan yang
mempunyai kemampuan lebih
tinggi
Proses stabilisasi pasien

sebelum dirujuk. Proses
komunikasi ke fasilitas
rujukan yang menjadi
tujuan rujukan
SPO rujukan pasien emergensi

(yang memuat proses stabilisasi,
dan memastikan kesiapan tempat
rujukan untuk menerima rujukan)
Standar :
7.3. Keputusan Layanan Klinis.
Hasil kajian awal pasien dianalisis oleh petugas kesehatan profesional dan/atau tim kesehatan antar profesi yang digunakan untuk menyusun keputusan
layanan klinis
Kriteria :
7.3.1. Tenaga kesehatan dan/atau tim kesehatan (tim interprofesi) yang profesional melakukan kajian awal untuk menetapkan diagnosis medis dan
diagnosis keperawatan
Telusur
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
1. Kajian dilakukan oleh tenaga

kesehatan yang profesional dan
kompeten
Pasien
Proses pelaksanaan
kajian oleh tenaga
profesional sesuai
persyaratan
Persyaratan kompetensi, pola

ketenagaan, dan kondisi ketenagaan
yang memberikan pelayanan klinis
2. Tersedia tim kesehatan antar

profesi yang profesional untuk
melakukan kajian jika diperlukan
penanganan secara tim
Pasien, keluarga pasien, Pelaksanaan kajian dan

petugas
penanganan pasien
secara tim bila
diperlukan
SPO pembentukan tim interprofesi

bila dibutuhkan (termasuk
pelaksanaan perawatan kesehatan
masyarakat/home care
3. Terdapat kejelasan proses

pendelegasian wewenang secara
tertulis (apabila petugas tidak
sesuai kewenangannya)
Petugas pemberi
Proses pelaksanaan
pelayanan klinis:dokter pelayanan klinis sesuai
dan perawat
pendelegasian
wewenang
SPO pendelegasian wewenang
4. Petugas yang diberi

kewenangan telah mengikuti
pelatihan yang memadai, apabila
tidak tersedia tenaga kesehatan
profesional yang memenuhi
persyaratan
Persyaratan pelatihan yang harus

diikuti dan pemenuhannya untuk
tenaga profesional yang belum
memenuhi persyaratan kompetensi,
bukti mengikuti pelatihan:sertifikat,
kerangka acuan pelatihan
Kriteria :
7.3.2. Terdapat peralatan dan tempat yang memadai untuk melakukan kajian awal pasien
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
1. Tersedia peralatan dan tempat

pemeriksaan yang memadai untuk
melakukan pengkajian awal pasien
secara paripurna
2. Ada jaminan kualitas terhadap

peralatan di tempat pelayanan
Persyaratan peralatan klinis di

puskesmas, Daftar inventaris
peralatan klinis di puskesmas
Petugas pemeliharaan,
Petugas sterilisasi
3. Peralatan dan sarana pelayanan Petugas pemeliharaan

sarana Petugas
yang digunakan menjamin
sterilisasi
keamanan pasien dan petugas.
Standar peralatan klinis di puskesmas
pelaksanaan
pemeliharaan sesuai
SPO dan jadual
SPO pemeliharaan peralatan SPO

sterilisasi peralatan yang perlu
disterilisasi, jadual pemeliharaan
alat
Pelaksanaan
pemeliharaan sarana.
Pelaksanaan sterilisasi
sesuai dengan SPO
SPO pemeliharaan sarana (gedung),

jadual pelaksanaan SPO sterilisasi
peralatan yang perlu disterilkan
Standar :
7.4. Rencana Layanan Klinis.
Rencana tindakan dan pengobatan serta rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan oleh tim kesehatan antar profesi disusun dengan tujuan yang
jelas, terkoordinasi dan melibatkan pasien/keluarga
Kriteria :
7.4.1. Terdapat prosedur yang efektif untuk menyusun rencana layanan baik layanan medis maupun layanan terpadu jika pasien membutuhkan
penanganan oleh tim kesehatan yang terkoordinasi.
Telusur
Elemen Penilaian
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
1. Terdapat kebijakan dan

prosedur yang jelas untuk
menyusun rencanalayanan medis
dan rencana layanan terpadu jika
diperlukan penanganan secara tim.
Petugas pemberi
2. Setiap petugas yang terkait
dalam pelayanan klinis mengetahui pelayanan klinis:dokter
dan perawat
kebijakan dan prosedur tersebut
serta menerapkan dalam
penyusunan rencana terapi
dan/atau rencana layananterpadu
Kebijakan dan SPO penyusunan

rencana layanan medis. SPO
penyusunan rencana layanan
terpadu jika diperlukan penanganan
secara tim
Pemahaman tentang
penyusunan rencana
layanan medis, dan
layanan terpadu
3. Dilakukan evaluasi kesesuaian Petugas pemberi
pelayanan klinis:dokter layanan klinis
pelaksanaan rencana terapi
dan perawat
dan/atau rencana asuhan dengan
SPO evaluasi kesesuaian layanan

klinis dengan rencana
terapi/rencana asuhan (SPO audit
klinis)
Petugas pemberi
Pelaksanaan tindak
4. Dilakukan tindak lanjut jika
pelayanan klinis:dokter lanjut hasil evaluasi
terjadi ketidaksesuaian antara
rencana layanan dengan kebijakan dan perawat
dan prosedur
Hasil evaluasi. Bukti tindak lanjut

terhadap hasil evaluasi

pelaksanaan dan hasil tindak
lanjut.
Bukti evaluasi terhadap

pelaksanaan tindak lanjut
Kriteria :
7.4.2. Rencana layanan klinis disusun bersama pasien dengan memperhatikan kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai
budaya pasien.
Telusur
Dokumen
Sasaran
Materi Telusur
Elemen Penilaian
1. Petugas kesehatan dan/atau tim Pasien, petugas pemberi Proses penyusunan
layanan
klinis
rencana
layanan:
apakah
ketetapan untuk melibatkan pasien
kesehatan melibatkan pasien dalam
melibatkan
pasien,
dalam menyusun rencana layanan,
menyusun rencana layanan
menjelaskan, menerima dan SPO melibatkan pasien dalam

reaksi pasien,
penyusunan rencana layanan
memutuskan bersama
pasien
2. Rencana layanandisusun untuk Rekam medis

setiap pasien dengan kejelasan
tujuan yang ingin dicapai
Rencana layanan
3. Penyusunan rencana layanan

tersebut mempertimbangkan
kebutuhan biologis, psikologis,
sosial, spiritual dan tata nilai
budaya pasien
Rekam medis, Pasien,

petugas pemberi
pelayanan
4. Bila memungkinkan dan

tersedia, pasien/keluarga pasien
diperbolehkan untuk memilih
tenaga/ profesi kesehatan
Pasien, petugas pemberi Proses pemberian

layanan klinis
layanan
Rencana layanan, proses

penyusunan rencana
layanan
SK Kepala Puskesmas tentang hak

pasien untuk memilih tenaga
kesehatan
Kriteria :
7.4.3. Rencana layanan terpadu disusun secara komprehensif oleh tim kesehatan antar profesi dengan kejelasan tanggung jawab dari masingmasing anggotanya.
Telusur
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
1. Layanan dilakukan secara

paripurna untuk mencapai hasil
yang diinginkan oleh tenaga
kesehatan dan pasien/keluarga
pasien
Pasien, petugas pemberi Pelaksanaan layanan

layanan klinis, rekam
terpadu
medis
SPO layanan terpadu
2. Rencana layanan tersebut

disusun dengan tahapan waktu
yang jelas

terpadu
medis
SPO layanan terpadu

terpadu
dilaksanakan dengan
medis
mempertimbangkan efisiensi
pemanfaatan sumber daya manusia
SPO layanan terpadu
Pasien, petugas pemberi Pelaksanaan identifikasi SPO penyusunan layanan terpadu

4. Risiko yang mungkin terjadi
pada pasien dipertimbangkan sejak layanan klinis, rekam risiko
medis
awal dalam menyusun rencana
layanan
5. Efek samping dan risiko

pengobatan diinformasikan
Pasien, petugas pemberi informasi tentang efek

samping dan risiko
medis
pengobatan

didokumentasikan dalam rekam
medis
rekam medis
SPO pemberian informasi ttg efek

samping dan risiko pengobatan
Pendokumentasian
Rekam medis
rencana layanan terpadu
7. Rencana layanan yang disusun Pasien, petugas pemberi Pendidikan pasien

juga memuat
medis
pendidikan/penyuluhan pasien.
SPO pendidikan/penyuluhan pasien
Kriteria :
7.4.4. Persetujuan tindakan medik diminta sebelum pelaksanaan tindakan bagi yang membutuhkan persetujuan tindakan medik.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
1. Pasien/keluarga pasien
memperoleh informasi mengenai
tindakan medis/pengobatan
tertentu yang berisiko yang akan
dilakukan
Pasien/Keluarga pasien Pemberian informasi ttg SPO informed consent

yang ditunjuk
tindakan
medis/pengobatan yang
berisiko
2. Tersedia formulir persetujuan

tindakan medis/pengobatan
tertentu yang berisiko
Form informed consent
3. Tersedia prosedur untuk

memperoleh persetujuan tersebut
SPO informed consent
4. Pelaksanaan informed consent

didokumentasikan.

informed consent.
Pasien, Petugas, rekam Pelaksanaan informed

medis
consent
Dokumen bukti pelaksanaan

informed consent pada rekam medis
SPO evaluasi informed consent,

hasil evaluasi, tindak lanjut
Standar :
7.5. Rencana rujukan.
Rujukan sesuai kebutuhan pasien ke sarana pelayanan lain diatur dengan prosedur yang jelas.
Kriteria :
7.5.1. Terdapat prosedur rujukan yang jelas
Telusur
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
1. Tersedia prosedur rujukan yang

jelas serta jejaring fasilitas rujukan
SPO rujukan
2. Proses rujukan dilakukan

berdasarkan kebutuhan pasien
untuk menjamin kelangsungan
layanan
Pasien, petugas pemberi Proses rujukan ke sarana SPO rujukan

layanan
kesehatan lain
3. Tersedia prosedur
mempersiapkan pasien/ keluarga
pasien untuk dirujuk
pasein, petugas pemberi Pelaksanaan prosedur

SPO persiapan pasien rujukan
layanan
persiapan paisen rujukan
4. Dilakukan komunikasi dengan

fasilitas kesehatan yang menjadi
tujuan rujukan untuk memastikan
kesiapan fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan.
petugas pemberi
layanan
komunikasi dengan
fasilitas kesehatan
sasaran rujukan
SPO rujukan
Kriteria :
7.5.2. Rencana rujukan dan kewajiban masing-masing dipahami oleh tenaga kesehatan dan pasien/keluarga pasien
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
1. Informasi tentang rujukan

disampaikan dengan cara yang
mudah dipahami oleh
pasien, petugas pemberi Pelaksanaan pemberian SPO rujukan

layanan
informasi ttg rujukan
pada pasien
2. Informasi tersebut mencakup

alasan rujukan, sarana tujuan
rujukan, dan kapan rujukan harus
dilakukan
pasien, petugas pemberi isi informasi rujukan

layanan
3. Dilakukan kerjasama dengan

fasilitas kesehatan lain untuk
menjamin kelangsungan asuhan
SPO rujukan
MOU dengan fasilitas kesehatan

rujukan
Kriteria :
7.5.3. Fasilitas rujukan penerima diberi resume tertulis mengenai kondisi klinis pasien dan tindakan yang telah dilakukan oleh puskesmas pada
saat mengirim pasien
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
1. Informasi klinis pasien atau

resume klinis pasien dikirim ke
fasilitas kesehatan penerima
rujukan bersama pasien.
Pasien, Petugas
kesehatan
Resume klinis pasien

yang dirujuk
2. Resume klinis memuat kondisi Pasien, petugas

kesehatan
pasien.
Isi resume klinis
3. Resume klinis memuat prosedur Pasien, petugas

kesehatan
dan tindakan-tindakan lain yang
telah dilakukan
Isi resume klinis
4. Resume klinis memuat

kebutuhan pasien akan pelayanan
lebih lanjut
Isi resume klinis
Pasien, petugas
kesehatan
SPO rujukan, sample resume klinis

pasien yang dirujuk
Kriteria :
7.5.4. Selama proses rujukan pasien secara langsung, staf yang kompeten terus memonitor kondisi pasien.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
1. Selama proses rujukan secara

langsung semua pasien selalu
dimonitornoleh staf yang
kompeten
Pasien, petugas pemberi Monitoring pasien

pelayanan
selama proses rujukan
SPO rujukan
2. Kompetensi staf yang

melakukan monitor sesuai dengan
kondisi pasien.
Persyaratan kompetensi petugas

yang melakukan monitoring dan
bukti pelaksanaannya
Standar :
7.6. Pelaksanaan layanan
Pelaksanaan layanan dipandu oleh kebijakan, prosedur, dan peraturan yang berlaku.
Kriteria :
7.6.1. Pedoman pelayanan dipakai sebagai dasar untuk melaksanakan layanan klinis
Telusur
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
1. Tersedia pedoman dan prosedur

pelayanan klinis
SPO pelayanan klinis
2. Penyusunan dan penerapan

rencana layanan mengacu pada
pedoman dan prosedur yang
berlaku
Pasien, petugas pemberi Proses penyusunan dan

layanan
penerapan rencana
layanan
3. Layanan dilaksanakan sesuai

dengan pedoman dan prosedur
yang berlaku
Pasien, petugas pemberi Proses pelaksanaan

layanan
layanan
Pedoman pelayanan klinis dari

organisasi profesi
4. Layanan diberikan sesuai

dengan rencana layanan
Pasien, petugas pemberi Proses pelaksanaan

layanan
layanan
5. Layanan yang diberikan kepada

pasien didokumentasikan
Rekam medis
6. Perubahan rencana layanan

dilakukan berdasarkan
perkembangan pasien.
Rekam medis
7. Perubahan tersebut dicatat

dalam rekam medis
Rekam medis
8. Jika diperlukan tindakan medis, Pasien, petugas pemberi Pelaksanaan informed

layanan
consent
memperoleh informasi sebelum
memberikan persetujuan mengenai
tindakan yang akan dilakukan
yang dituangkan dalam informed
consent.
Rekam medis
Kriteria :
7.6.2. Pelaksanaan layanan bagi pasien gawat darurat dan/atau berisiko tinggi dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang berlaku
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
1. Kasus-kasus gawat darurat

dan/atau berisiko tinggi yang biasa
terjadi diidentifikasi
Daftar kasus-kasus gawat

darurat/berisiko tinggi yang biasa
ditangani
Pasien, Petugas pemberi Pelaksanaan prosedur

2. Tersedia kebijakan dan
prosedur penanganan pasien gawat layanan
darurat (emergensi)
Kebijakan dan SPO penanganan

pasien gawat darurat

prosedur penanganan pasien
berisiko tinggi
Kebijakan dan SPO penanganan

pasien berisiko tinggi
Pasien, Petugas pemberi Pelaksanaan prosedur

layanan
Pasien, petugas pemberi Pelaksanaan rujukan

4. Terdapat kerjasama dengan
sarana kesehatan yang lain, apabila layanan
tidak tersedia pelayanan gawat
darurat 24 jam
MOU kerjasama
5. Tersedia prosedur pencegahan Petugas pemberi

(kewaspadaan universal) terhadap layanan
terjadinya infeksi yang mungkin
diperoleh akibat pelayanan yang
diberikan baik bagi petugas
maupun pasien dalam penanganan
pasien berisiko tinggi.
Panduan, SPO kewaspadaan

universal
Pelaksanaan
kewaspadaan universal
Panduan Kewaspadaan Universal
Kriteria :
7.6.3. Penanganan, penggunaan, dan pemberian darah dan produk darah dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang jelas.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
1. Penanganan, penggunaan dan

pemberian darah dan produk darah
diarahkan oleh kebijakan dan
prosedur yang baku
2. Darah dan produk darah

diberikan sesuai kebijakan dan
prosedur

penanganan, penggunaan dan
pemberian darah dan produk darah
Dokter, perawat, bidan
Pelaksanaan pemberian Rekam medis pasien yang

darah dan produk darah mendapat transfusi atau produk
darah
Kriteria :
7.6.4. Hasil pemantauan pelaksanaan layanan digunakan untuk menyesuaikan rencana layanan.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
1. Ditetapkan Indikator untuk

memantau dan menilai
pelaksanaan layanan klinis.
2. Pemantauan dan penilaian
terhadap layanan klinis dilakukan
secara kuantitatif maupun
kualitatif
Daftar indikator klinis yang

digunakan untuk pemantauan dan
evaluasi layanan klinis
Petugas pemberi
layanan
Pelaksanaan
pemantauan dan
penilaian dengan
menggunakan indikator
yang ditetapkan
3. Tersedia data yang dibutuhkan

untuk mengetahui pencapaian
tujuan dan hasil pelaksanaan
layanan klinis
Data hasil monitoring dan evaluasi
4. Dilakukan analisis terhadap

indikator yang dikumpulkan
Petugas pemberi
layanan
Proses analisis
pencapaian indikator

terhadap hasil analisis tersebut
untuk perbaikan layanan klinis.
Petugas pemberi
layanan
Tindak lanjut hasil

Data tindak lanjut
monitoring dan evaluasi
Data hasil analisis hasil monitoring

dan evaluasi
Kriteria :
7.6.5. Seluruh petugas kesehatan memperhatikan dan menghargai kebutuhan dan hak pasien selama pelaksanaan layanan
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur

mengidentifikasi keluhan
pasien/keluarga pasien sesuai
dengan kebutuhan dan hak pasien
selama pelaksanaan asuhan
SPO identifikasi dan penanganan

keluhan

menangani dan menindaklanjuti
keluhan tersebut
SPO identifikasi dan penanganan

keluhan
3. Keluhan pasien/keluarga pasien Pasien, Petugas pemberi Tindak lanjut keluhan

layanan
pasein/keluarga
ditindak lanjuti
Hasil identifikasi keluhan, analisis

dan tindak lanjut
4. Dilakukan dokumentasi tentang

keluhan dan tindak lanjut keluhan
pasien/keluarga pasien.
Dokumentasi hasil identifikasi,

analisis, dan tindak lanjut keluhan
Kriteria :
7.6.6. Pelaksanaan layanan dilakukan untuk menjamin kelangsungan dan menghindari pengulangan yang tidak perlu
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur

prosedur untuk menghindari
pengulangan yang tidak perlu
dalam pelaksanaan layanan

untuk menghindari pengulangan
yang tidak perlu

prosedur untuk menjamin
kesinambungan pelayanan

layanan klinis yang menjamin
kesinambungan layanan
3. Layanan klinis dan pelayanan

penunjang yang dibutuhkan
dipadukan dengan baik, sehingga
tidak terjadi pengulangan yang
tidak perlu
Pasien, Petugas pemberi Pelaksanaan layanan

layanan
yang menjamin
kesinambungan
Kriteria :
7.6.7. Pasien dan keluarga pasien memperoleh penjelasan tentang hak dan tanggung jawab mereka berhubungan dengan penolakan atau tidak
melanjutkan pengobatan, termasuk penolakan untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih memadai.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
1. Petugas pemberi pelayanan

memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang hak mereka
untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan.
Pasien, petugas pemberi Pelaksanaan pemberian SK Kepala Puskesmas dan SPO

pelayanan
informasi ttg hak
tentang hak menolak atau tidak
menolak dan tidak
melanjutkan pengobatan

keluarganya tentang konsekuensi
dari keputusan mereka.
Pasien, petugas pemberi Pelaksanaan pemberian

layanan
informasi ttg
konsekuensi keputusan
untuk menolak dan tidak

keluarganya tentang tanggung
jawab mereka berkaitan dengan
keputusan tersebut.
Pasien, petuas pemberi Pelaksanaan pemberian

layanan
informasi ttg tanggung
jawab berkaitan dengan
keputusan menolak atau
tidak melanjutkan
pengobatan

keluarganya tentang tersedianya
alternatif pelayanan dan
pengobatan.
Pasien, petugas pemberi Pelaksanaan pemberian

layanan
informasi tentang
tersedianya alternatif
pelayanan dan
pengobatan
Standar :
7.7. Pelayanan Anestesi Lokal, sedasi dan Pembedahan
Tersedia pelayanan anestesi sederhana dan pembedahan minor untuk memenuhi kebutuhan pasien
Kriteria :
7.7.1. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi di puskesmas dilaksanakan memenuhi standar di puskesmas, standar nasional, undang-undang, dan peraturan
serta standar profesi sesuai dengan kebutuhan pasien
Telusur
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
1. Tersedia pelayanan anestesi

lokal dan sedasi sesuai kebutuhan
di puskesmas
SK tentang jenis-jenis sedasi yang

dapat dilakukan di puskesmas.
2. Pelayanan anestesi lokal dan

sedasi dilakukan oleh tenaga
kesehatan yang kompeten
SK tentang tenaga kesehatan yang

mempunyai kewenangan melakukan
sedasi
3. Pelaksanaan anestesi lokal dan Petugas pemberi

sedasi dipandu dengan kebijakan layanan
dan prosedur yang jelas
Pemberian anestesi lokal SPO pemberian anestesi lokal dan

dan sedasi
sedasi di puskesmas
4. Selama pemberian anestesi

lokal dan sedasi petugas
melakukan monitoring status
fisiologi pasien
Petugas pemberi
layanan
Monitoring pasien
SK dan SPO monitoring status
selama pemberian
fisiologi pasien selama pemberian
anestesi lokal dan sedasi anestesi lokal dan sedasi
5. Anestesi lokal, sedasi dan

tehnik anestesi lokal dan sedasi
ditulis dalam rekam medis pasien
Rekam medis
Pencatatan pemberdian
anestesi lokal dan sedasi
dan tehnik pemberian
anestesi lokal dan sedasi
dalam rekam medis
Kriteria :
7.7.2. Pelayanan bedah di puskesmas direncanakan dan dilaksanakan memenuhi standar di puskesmas, standar nasional, undang-undang, dan
peraturan serta standar profesi sesuai dengan kebutuhan pasien
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
1. Dokter atau dokter gigi yang

akan melakukan pembedahan
minor melakukan kajian sebelum
melaksanakan pembedahan
Pasien, dokter, dokter

gigi
Proses kajian sebelum

melakukan tindakan
pembedahan
SK tentang jenis-jenis pembedahan

minor yang dapat dilakukan di
puskesmas. SPO tindakan
pembedahan

gigi
minor merencanakan asuhan
pembedahan berdasar hasil kajian
Penyusunan rencana
asuhan pembedahan
SPO tindakan pembedahan

gigi
minor menjelaskan risiko,
manfaat, komplikasi potensial, dan
alternatif kepada pasien/keluarga
pasien
Penjelasan pada pasien

sebelum melakukan
pembedahan
4. Sebelum melakukan tindakan

harus mendapatkan persetujuan
dari pasien/keluarga pasien

gigi
Pelaksanaan informed
consent
SPO informed consent
5. Pembedahan dilakukan
berdasarkan prosedur yang
ditetapkan

gigi
Pelaksanaan
pembedahan
6. Laporan/catatan operasi
dituliskan dalam rekam medis
Rekam medis
Pencatatan laporan
operasi

7. Status fisiologi pasien
gigi
dimonitor terus menerus selama
dan segera setelah pembedahan
dan dituliskan dalam rekam medis
Monitoring status
fisiologis pasien
Standar :
7.8. Penyuluhan/pendidikan kesehatan dan konseling kepada pasien/keluarga.
Penyuluhan kepada pasien/keluarga pasien mendukung peran serta mereka dalam setiap pengambilan keputusan dan pelaksanaan layanan.
Kriteria :
7.8.1. Pasien/keluarga memperoleh penyuluhan kesehatan dengan pendekatan yang komunikatif dan bahasa yang mudah dipahami
Telusur
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
1. Penyusunan dan pelaksanaan

layanan mencakup aspek
penyuluhan kesehatan
Pasien, petugas pemberi Pendidikan/penyuluhan SK dan SPO

layanan, rekam medis pada pasien, Catatan
pendidikan/penyuluhan pada pasien
pendidikan/penyuluhan
pada pasien pada rekam
medis
Pasien, petugas pemberi

2. Pedoman/materi penyuluhan
layanan, rekam medis
kesehatan mencakup informasi
mengenai penyakit, penggunaan
obat, peralatan medik, aspek etika
di puskesmas dan PHBS.
Materi
Panduan penyuluhan pada pasien
pada pasien, Catatan
medis
Pasien, petugas pemberi

3. Tersedia metode dan media
penyuluhan/pendidikan kesehatan layanan, rekam medis
bagi pasien dan keluarga dengan
memperhatikan kondisi
sasaran/penerima informasi (misal
bagi yang tidak bisa membaca
Metoda
Panduan penyuluhan pada pasien
medis
4. Dilakukan penilaian terhadap Pasien, petugas pemberi

efektivitas penyampaian informasi layanan, rekam medis
kepada pasien/keluarga pasien
agar mereka dapat berperan aktif
dalam proses layanan dan
memahami konsekuensi layanan
yang diberikan
Penilaian efektivitas
medis
Standar :
7.9. Makanan dan Terapi Nutrisi *)
Pemberian makanan dan terapi nutrisi sesuai dengan kebutuhan pasien dan ketentuan yang berlaku
Kriteria :
7.9.1. Pilihan berbagai variasi makanan yang sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan asuhan klinisnya tersedia secara reguler.
Telusur
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
1. Makanan atau nurtisi yang

sesuai untuk pasien, tersedia
secara reguler
Pasien, petugas pemberi Ketersediaan pemberian SPO pemberian nutrisi pada pasien
nutrisi
nutrisi secara reguler
rawat inap
Petugas pemberi nutrisi Pemesanan makanan

SPO pemberian nutrisi pada pasien
2. Sebelum memberi makan
untuk
pasien
rawat
inap
rawat inap
pasien, telah dipesan makanan
untuk semua pasien rawat inap dan
dicatat.
3. Pesanan didasarkan atas status

gizi dan kebutuhan pasien
Petugas gizi
4. Ada bermacam variasi pilihan

makanan bagi pasien konsisten
dengan kondisi dan kebutuhan
Pasien, petugas pemberi Variasi pilihan makanan SPO pemberian nutrisi pada pasien
nutrisi
rawat inap: memberi pilihan
makanan pada pasien. Daftar menu
Penyusunan rencana
SPO pemberian nutrisi pada pasien
asuhan gizi pasien rawat rawat inap
inap
5. Bila keluarga menyediakan

makanan, mereka diberikan
edukasi tentang pembatasan diet
pasien
Pasien, keluarga,
Edukasi pada keluarga SPO pemberian edukasi bila
petugas pemberi nutrisi tentang pembatasan diit keluarga menyediakan makanan
pasien
Kriteria :
7.9.2. Penyiapan, penanganan, penyimpanan dan distribusi makanan dilakukan dengan aman dan memenuhi undang-undang, peraturan yang
berlaku.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
1. Makanan disiapkan dengan cara Petugas pemberi nutrisi Proses penyiapan dan
distribusi makanan
mengurangi risiko kontaminasi
dan pembusukan
SPO penyiapan makanan dan

distribusi makanan yang aman
2. Makanan disimpan dengan cara Petugas pemberi nutrisi Proses penyimpanan

makanan dan bahan
mengurangi risiko kontaminasi
makanan
dan pembusukan
SPO penyimpanan makanan dan

bahan makanan
3. Distribusi makanan secara tepat Pasien, petugas pemberi Distribusi makanan

waktu, dan memenuhi permintaan nutrisi
khusus
SPO distribusi makanan
Kriteria :
7.9.3. Pasien yang berisiko nutrisi mendapat terapi gizi.**)
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
1. Pasien yang pada asesmen

berada pada risiko nutrisi,
mendapat terapi gizi.
Pasien, petugas pemberi Pelaksanaan asuhan gizi SPO asuhan gizi

nutrisi, ahli gizi
pada pasien dengan
risiko nutrisi
2. Suatu proses kerjasama dipakai Pasien, dokter, perawat, Komunikasi dan

koordinasi dalam
untuk merencanakan, memberikan ahli gizi, petugas
pemberi
nutrisi
pemberian nutrisi pada
dan memonitor terapi gizi
SPO asuhan gizi
pasien dengan risiko

nutrisi
3. Respon pasien terhadap terapi

gizi dimonitor
Dokter, perawat, ahli

gizi
4. Respon pasien terhadap terapi Rekam medis

gizi dicatat dalam rekam medisnya
Monitoring respon
pasien terhadap terapi
gizi
Pencatatan respon
pasien terhadap terapi
gizi
**) kriteria ini juga berlaku untuk puskesmas yang menjalankan home-care pada pasien yang memerlukan terapi gizi.
Standar :
7.10. Pemulangan dan tindak lanjut *)
Pemulangkan dan/tindak lanjut pasien dilakukan dengan prosedur yang tepat.
Kriteria :
7.10.1. Pemulangan dan/tindak lanjut pasien, baik yang bertujuan untuk kelangsungan layanan, rujukan maupun pulang dipandu oleh prosedur yang
standar
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
1. Tersedia prosedur pemulangan

dan/tindak lanjut pasien
Pasien, Dokter, perawat Pelaksanaan

SPO pemulangan pasien dan tindak
pemulangan pasien dan lanjut pasien
tindak lanjut
2. Ada penanggungjawab dalam

pelaksanaan proses pemulangan
dan/tindak lanjut tersebut
Dokter, perawat
Dokter, perawat
3. Tersedia kriteria yang
digunakan untuk menetapkan saat
pemulangan dan/tindak lanjut
pasien
4. Tersedia umpan balik dari

sarana kesehatan lain yang
menerima pasien, apabila
dilakukan pemulangan dan/tindak
lanjut pasien antar sarana
kesehatan.
Penanggung jawab
pemulangan pasien
SK tentang penetapan penanggung

jawab dalam pemulangan pasien
Pelaksanaan
Kriteria pemulangan pasien dan
pemulangan pasien dan tindak lanjut
tindak lanjut sesuai
dengan kriteria
Bukti umpan balik dari sarana

kesehatan lain
5. Tersedia prosedur dan alternatif Pasien, dokter, perawat Pelaksanaan prosedur

penanganan bagi pasien yang
memerlukan tindak lanjut rujukan
akan tetapi tidak mungkin
dilakukan
SPO alternatif penanganan pasien

yang memerlukan rujukan tetapi
tidak mungkin dilakukan
*) untuk puskesmas dengan rawat inap

Kriteria :
7.10.2. Pasien/ keluarga pasien memperoleh penjelasan yang memadai tentang tindak lanjut layanan saat pemulangan atau saat dirujuk ke sarana
kesehatan yang lain.
Telusur
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
1. Informasi yang dibutuhkan

mengenai tindak lanjut layanan
diberikan oleh petugas kepada
pasien/keluarga pasien pada saat
pemulangan atau jika dilakukan
rujukan ke sarana kesehatan yang
lain
Pasien, dokter, perawat Pemberian informasi

tentang tindak lanjut
layanan pada saat
pemulangan atau
rujukan
SPO pemulangan pasien dan tindak

lanjut pasien, SPO rujukan
2. Petugas mengetahui bahwa

informasi yang disampaikan
dipahami oleh pasien/ keluarga
pasien
Dokter, perawat
Cara mengetahui bahwa

informasi yang
diberikan dipahami
3. Dilakukan evaluasi periodik

terhadap prosedur pelaksanaan
penyampaian informasi tersebut
Dokter, perawat
Evaluasi terhadap
prosedur penyampaian
informasi
SPO evaluasi terhadap prosedur

penyampaian informasi, bukti
evaluasi dan tindak lanjut
Kriteria :
7.10.3. Pelaksanaan rujukan dilakukan atas dasar kebutuhan dan pilihan pasien
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
Pasien, petugas pemberi Proses transportasi

1. Dilakukan identifikasi
layanan
rujukan
kebutuhan dan pilihan pasien
(misalnya kebutuhan transportasi,
petugas kompeten yang
mendampingi, sarana medis dan
keluarga yang menemani) selama
proses rujukan.
SPO tranportasi rujukan
2. Apabila tersedia lebih dari satu Pasien, petugas pemberi

layanan
sarana yang dapat menyediakan
pelayanan rujukan tersebut,
pasien/keluarga pasien diberi
informasi yang memadai dan
diberi kesempatan untuk memilih
sarana pelayanan yang diinginkan
3. Kriteria rujukan dilakukan

sesuai dengan SPO rujukan,
Pemberian informasi
SPO rujukan
tentang alternatif sarana
tujuan rujukan, peluang
bagi pasien dan keluarga
untuk memilih tujuan
rujukan
Pasien, dokter, perawat Pelaksanaan rujukan

sesuai kriteria rujukan
4. Dilakukan persetujuan rujukan Pasien, pemberi

layanan, rekam medis
dari pasien/ keluarga pasien
SPO rujukan, Kriteria pasien-pasien

yang perlu/harus dirujuk
Pelaksanaan persetujuan SPO rujukan, form persetujuan

rujukan
rujukan

KEBIJAKAN
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
DOKUMEN LAIN YG
PERLU DISUSUN
KEGIATAN YG PERLU
DILAKUKAN
BUKTI PELAKSANAAN
KEGIATAN
menyusun prosedur
pendaftaran
membuat alur pendaftaran
membuat spo pendaftaran

memastikan alur pendaftaran
terpasang dan mudah dibaca
pelanggan
DOKUMEN EKSTERNAL YANG

PERLU DISEDIAKAN
membuat spo survei kepuasan

pasien
laporan hasil survei
rencana perbaikan
program perbaikan
membuat spo identifikasi

pasien
KEBIJAKAN
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
DOKUMEN LAIN YG
PERLU DISUSUN
KEGIATAN YG PERLU
DILAKUKAN
BUKTI PELAKSANAAN
KEGIATAN

PERLU DISEDIAKAN
membuat media informasi
banner / leaflet
membuat spo penyampaian

informasi
membuat laporan akhir

kegiatan pemberian informasi
membuat laporan akhir kegiatan pemberian informasi
dokumen MOU
KEBIJAKAN
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
membuat spo tentang hak dan

kewajiban pasien dan keluarga
Membuat SK penyampaian
hak dan kewajiban pasien
kepada pasien dan petugas,
bukti-bukti pelaksanaan
DOKUMEN LAIN YG
PERLU DISUSUN
KEGIATAN YG PERLU
DILAKUKAN
BUKTI PELAKSANAAN
KEGIATAN

PERLU DISEDIAKAN
peraturan terkait hak dan

kewajiban (UU kesehatan)
Membuat SK dan SPO

penyampaian hak dan
kewajiban pasien kepada
pasien dan petugas, bukti-bukti
pelaksanaan penyampaian
informasi
SK tentang kompetensi petugas
sertifikat pelatihan dll
membuat spo pendaftaran
membuat spo koordinasi dan

koordinasi
bukti sosialisasi
KEBIJAKAN
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
membuat spo alur pelayanan

pasien
membuat spo alur pelayanan

pasien
DOKUMEN LAIN YG
PERLU DISUSUN
KEGIATAN YG PERLU
DILAKUKAN
BUKTI PELAKSANAAN
KEGIATAN

PERLU DISEDIAKAN
membuat brosur ttg jenis dan jadwal pelayanan
membuat surat dan MOU dg

PPK rujukan
KEBIJAKAN
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
DOKUMEN LAIN YG
PERLU DISUSUN
KEGIATAN YG PERLU
DILAKUKAN
BUKTI PELAKSANAAN
KEGIATAN

PERLU DISEDIAKAN
Membuat SK
Bukti adanya petugas yg mengatasi hambatan tsb
KEBIJAKAN
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
membuat SPO pengkajian awal

klinis
Sk tentang SDM yang

kompeten
DOKUMEN LAIN YG
PERLU DISUSUN
KEGIATAN YG PERLU
DILAKUKAN
BUKTI PELAKSANAAN
KEGIATAN

PERLU DISEDIAKAN
membuat SPO pelayanan medis

dan asuhan keperawatan
Membuat SPO pelayanan medis

,
KEBIJAKAN
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
DOKUMEN LAIN YG
PERLU DISUSUN
KEGIATAN YG PERLU
DILAKUKAN
BUKTI PELAKSANAAN
KEGIATAN

PERLU DISEDIAKAN
Membuat SPO rekam medis
membuat spo kajian awal
SPO pelaksanaan koordinasi
KMK 377 tentang rekam medis
KEBIJAKAN
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
DOKUMEN LAIN YG
PERLU DISUSUN
KEGIATAN YG PERLU
DILAKUKAN
BUKTI PELAKSANAAN
KEGIATAN
membuat SPO
Pedoman triase
bukti sertifikat pelatihan
membuat spo

PERLU DISEDIAKAN
membuat spo
KEBIJAKAN
SK tentang persyaratan
kompetensi
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
DOKUMEN LAIN YG
PERLU DISUSUN
KEGIATAN YG PERLU
DILAKUKAN
BUKTI PELAKSANAAN
KEGIATAN

PERLU DISEDIAKAN
sk tim
membuat spo
membuat spo
sk
sertifikat
KEBIJAKAN
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
DOKUMEN LAIN YG
PERLU DISUSUN
KEGIATAN YG PERLU
DILAKUKAN
BUKTI PELAKSANAAN
KEGIATAN

PERLU DISEDIAKAN
KEBIJAKAN
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
DOKUMEN LAIN YG
PERLU DISUSUN
KEGIATAN YG PERLU
DILAKUKAN
BUKTI PELAKSANAAN
KEGIATAN

PERLU DISEDIAKAN
KEBIJAKAN
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
DOKUMEN LAIN YG
PERLU DISUSUN
KEGIATAN YG PERLU
DILAKUKAN
BUKTI PELAKSANAAN
KEGIATAN

PERLU DISEDIAKAN
KEBIJAKAN
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
DOKUMEN LAIN YG
PERLU DISUSUN
KEGIATAN YG PERLU
DILAKUKAN
BUKTI PELAKSANAAN
KEGIATAN

PERLU DISEDIAKAN
KEBIJAKAN
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
DOKUMEN LAIN YG
PERLU DISUSUN
KEGIATAN YG PERLU
DILAKUKAN
BUKTI PELAKSANAAN
KEGIATAN

PERLU DISEDIAKAN
KEBIJAKAN
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
DOKUMEN LAIN YG
PERLU DISUSUN
KEGIATAN YG PERLU
DILAKUKAN
BUKTI PELAKSANAAN
KEGIATAN

PERLU DISEDIAKAN
KEBIJAKAN
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
DOKUMEN LAIN YG
PERLU DISUSUN
KEGIATAN YG PERLU
DILAKUKAN
BUKTI PELAKSANAAN
KEGIATAN

PERLU DISEDIAKAN
KEBIJAKAN
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
DOKUMEN LAIN YG
PERLU DISUSUN
KEGIATAN YG PERLU
DILAKUKAN
BUKTI PELAKSANAAN
KEGIATAN

PERLU DISEDIAKAN
KEBIJAKAN
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
DOKUMEN LAIN YG
PERLU DISUSUN
KEGIATAN YG PERLU
DILAKUKAN
BUKTI PELAKSANAAN
KEGIATAN

PERLU DISEDIAKAN
KEBIJAKAN
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
DOKUMEN LAIN YG
PERLU DISUSUN
KEGIATAN YG PERLU
DILAKUKAN
BUKTI PELAKSANAAN
KEGIATAN

PERLU DISEDIAKAN
KEBIJAKAN
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
DOKUMEN LAIN YG
PERLU DISUSUN
KEGIATAN YG PERLU
DILAKUKAN
BUKTI PELAKSANAAN
KEGIATAN

PERLU DISEDIAKAN
KEBIJAKAN
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
DOKUMEN LAIN YG
PERLU DISUSUN
KEGIATAN YG PERLU
DILAKUKAN
BUKTI PELAKSANAAN
KEGIATAN

PERLU DISEDIAKAN
KEBIJAKAN
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
DOKUMEN LAIN YG
PERLU DISUSUN
KEGIATAN YG PERLU
DILAKUKAN
BUKTI PELAKSANAAN
KEGIATAN

PERLU DISEDIAKAN
KEBIJAKAN
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
DOKUMEN LAIN YG
PERLU DISUSUN
KEGIATAN YG PERLU
DILAKUKAN
BUKTI PELAKSANAAN
KEGIATAN

PERLU DISEDIAKAN
KEBIJAKAN
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
DOKUMEN LAIN YG
PERLU DISUSUN
KEGIATAN YG PERLU
DILAKUKAN
BUKTI PELAKSANAAN
KEGIATAN

PERLU DISEDIAKAN
KEBIJAKAN
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
DOKUMEN LAIN YG
PERLU DISUSUN
KEGIATAN YG PERLU
DILAKUKAN
BUKTI PELAKSANAAN
KEGIATAN

PERLU DISEDIAKAN
KEBIJAKAN
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
DOKUMEN LAIN YG
PERLU DISUSUN
KEGIATAN YG PERLU
DILAKUKAN
BUKTI PELAKSANAAN
KEGIATAN

PERLU DISEDIAKAN
KEBIJAKAN
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
DOKUMEN LAIN YG
PERLU DISUSUN
KEGIATAN YG PERLU
DILAKUKAN
BUKTI PELAKSANAAN
KEGIATAN

PERLU DISEDIAKAN
KEBIJAKAN
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
DOKUMEN LAIN YG
PERLU DISUSUN
KEGIATAN YG PERLU
DILAKUKAN
BUKTI PELAKSANAAN
KEGIATAN

PERLU DISEDIAKAN
KEBIJAKAN
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
DOKUMEN LAIN YG
PERLU DISUSUN
KEGIATAN YG PERLU
DILAKUKAN
BUKTI PELAKSANAAN
KEGIATAN

PERLU DISEDIAKAN
KEBIJAKAN
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
DOKUMEN LAIN YG
PERLU DISUSUN
KEGIATAN YG PERLU
DILAKUKAN
BUKTI PELAKSANAAN
KEGIATAN

PERLU DISEDIAKAN
KEBIJAKAN
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
DOKUMEN LAIN YG
PERLU DISUSUN
KEGIATAN YG PERLU
DILAKUKAN
BUKTI PELAKSANAAN
KEGIATAN

PERLU DISEDIAKAN
KEBIJAKAN
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
DOKUMEN LAIN YG
PERLU DISUSUN
KEGIATAN YG PERLU
DILAKUKAN
BUKTI PELAKSANAAN
KEGIATAN

PERLU DISEDIAKAN
KEBIJAKAN
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
DOKUMEN LAIN YG
PERLU DISUSUN
KEGIATAN YG PERLU
DILAKUKAN
BUKTI PELAKSANAAN
KEGIATAN

PERLU DISEDIAKAN
KEBIJAKAN
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
DOKUMEN LAIN YG
PERLU DISUSUN
KEGIATAN YG PERLU
DILAKUKAN
BUKTI PELAKSANAAN
KEGIATAN

PERLU DISEDIAKAN
Bab VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK)

Pelayanan Laboratorium.
Standar :
8.1. Pelayanan laboratorium tersedia tepat waktu untuk memenuhi kebutuhan pengkajian pasien, serta mematuhi standard, hukum dan
peraturan yang berlaku.
Kriteria :
8.1.1. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh petugas yang kompeten dan berpengalaman untuk melakukan dan/atau menginterpretasikan
hasil pemeriksaan
Telusur
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
1. Ditetapkan jenis-jenis
pemeriksaan laboratorium yang
dapat dilakukan dipuskesmas
SK tentang jenis-jenis pemeriksaan Panduan pemeriksaan laboratorium

laboratorium yang tersedia, SPO
pemeriksaan laboratorium, brosur
pelayanan lab
Pasien, petugas
2. Tersedia jenis dan jumlah
petugas kesehatan yang kompeten laboratorium
sesuai kebutuhan dan jam buka
pelayanan
Jam buka pelayanan,

Pola ketenagaan , persyaratan
ketersediaan pelayanan, kompetensi, ketentuan jam buka
pelayanan laboratorium pelayanan
oleh petugas yang
kompeten
Petugas lab
3. Pemeriksaan laboratorium
dilakukan oleh analis/petugas yang
terlatih dan berpengalaman
Pemenuhan persyaratan Persyaratan kompetensi

kompetensi
analis/petugas lab
4. Interpertasi hasil pemeriksaan

laboratorium dilakukan oleh
petugas yang terlatih dan
berpengalaman.
Pelaksanaan interpertasi Persyartan kompetensi petugas yang

hasil pemeriksaan lab
melakukan interpertasi hasil
pemeriksaan lab
Petugas lab
Kriteria :
8.1.2. Terdapat kebijakan dan prosedur spesifik untuk setiap jenis pemeriksaan laboratorium
Telusur
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur

prosedur untuk permintaan
pemeriksaan, penerimaan
spesimen, pengambilan dan
penyimpan spesimen
Petugas lab
SPO permintaan pemeriksaan,

penerimaan spesiamen,
pengambilan dan penyimpanan
spesimen
2. Tersedia prosedur pemeriksaan Petugas lab

laboratorium
SPO pemeriksaan lab
3. Dilakukan pemantauan secara

berkala terhadap pelaksanaan
prosedur tersebut
Pemantauan berkala
SPO pemantauan pelaksanaan

prosedur pemeriksaan lab, hasil
pemantauan, tindak lanjut
pemantauan
Evaluasi dan tindak

lanjut pemantauan
ketepatan waktu
penyerahan hasil lab
SPO penilaian ketepatan waktu

penyerahan hasil, hasil evaluasi dan
tindak lanjut hasil evaluasi
Kepala puskesmas,
penanggung
jawab/koordinator
layanan klinis
Kepala puskesmas,
ketepatan waktu penyerahan hasil penanggung
jawab/koordinator
pemeriksaan laboratorium
layanan klinis
Pasien, dokter, perawat, Pemeriksaan di luar jam SPO pelayanan di luar jam kerja
kerja
prosedur pemeriksaan di luar jam Petugas lab
kerja (pada Puskesmas rawat inap
atau pada Puskesmas yang
menyediakan pelayanan di luar
jam kerja)
Dokter, perawat,
untuk pemeriksaan yang berisiko petugas lab
tinggi (misalnya specimen sputum,
darah dan lainnya)
Pelaksanaan prosedur
SPO pemeriksaan lab yang berisiko

tinggi
7. Tersedia prosedur kesehatan

dan keselamatan kerja, dan alat
pelindung diri bagi petugas
laboratorium
Petugas lab
SPO kesehatan dan keselamatan

kerja bagi petugas
8. Dilakukan pemantauan terhadap Petugas lab

penggunaan alat pelindung diri dan
pelaksanaan prosedur kesehatan
dan keselamatan kerja
Pelaksanaan prosedur,
pemantauan terhadap
SPO penggunaan alat pelindung

diri, SPO pemantauan terhadap
penggunaan alat pelindung diri
9. Tersedia prosedur pengelolaan Petugas lab

bahan berbahaya dan beracun, dan
limbah medis hasil pemeriksaan
laboratorium
SPO pengelolaan bahan berbahaya

dan beracun, SPO pengelolaan
limbah hasil pemeriksaan lab
10. Tersedia prosedur pengelolaan Petugas lab

reagen di laboratorium
SPO pengelolaan reagen
Petugas lab
11. Dilakukan pemantauan dan
tindak lanjut terhadap pengelolaan
limbah medis apakah sesuai
dengan prosedur.
SPO pengelolaan limbah
Kriteria :
8.1.3. Hasil pemeriksaan laboratorium selesai dan tersedia dalam waktu sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
menetapkan waktu yang
diharapkan untuk laporan hasil
pemeriksaan.
Pasien, dokter, perawat, Ketepatan waktu

Petugas lab
penyampaian hasil
pemeriksaan lab
SK tentang waktu penyampaian

laporan hasil pemeriksaan lab, SK
tentang waktu penyampaian laporan
hasil pem lab untuk pasien urgen
(cito)
2. Ketepatan waktu melaporkan

hasil pemeriksaan yang
urgen/gawat darurat diukur.
Pasien, dokter, perawat, Pemantauan

Petugas lab
pelaksanaan pelaporan
untuk pasien
urgen/gawat darurat
SPO pemantauan waktu

penyampaian hasil pem lab untuk
pasien urgen/gawat darurat. Hasil
pemantauan
3. Hasil laboratorium dilaporkan

dalam kerangka waktu guna
memenuhi kebutuhan pasien
Pasien, dokter, perawat, Ketepatan waktu

Petugas lab
penyampaian hasil
pemeriksaan lab
Hasil pemantauan pelaporan hasil

pemeriksaan laboratorium
Kriteria :
8.1.4. Ada prosedur melaporkan hasil tes diagnostik yang kritis
Telusur
Elemen Penilaian
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
1. Metode kolaboratif digunakan

untuk mengembangkan prosedur
untuk pelaporan hasil yang kritis
dan pemeriksaan diagnostik
Dokter, perawat,
petugas lab
Kolaborasi dalam
penyampaian hasil lab
yang kritis
2. Prosedur tersebut menetapkan

nilai ambang kritis untuk setiap tes
SPO pelaporan hasil pemeriksaan

lab yang kritis, Rekam medis
SPO pelaporan hasil pemeriksaan

lab yang kritis: penetapan nilai
ambang kritis untuk tiap tes

oleh siapa dan kepada siapa hasil
yang kritis dari pemeriksaan
diagnostik harus dilaporkan
Dokter, perawat,
petugas lab
Pelaksanaan prosedur: SPO pelaporan hasil pemeriksaan

aiapa dan kepada siapa lab yang kritis, Rekam medis
hasil pemeriksaan kritis
dilaporkan

apa yang dicatat didalam rekam
medis pasien
Rekam medis
Pencatatan hasil lab

yang kritis
5. Proses dimonitor untuk

memenuhi ketentuan dan
dimodifikasi berdasarkan hasil
monitoring
Kepala puskesmas,
penanggung
jawab/koordinator
layanan klinis
Monitoring pelaksanaan SPO monitoring, hasil montiroing,

prosedur penyampaian tindak lanjut monitoring, rapathasil lab yang kritis
rapat mengenai monitoring
pelaksanaan pelayanan lab
Kriteria :
8.1.5. Reagensia esensial dan bahan lain yang diperlukan sehari-hari selalu tersedia dan dievaluasi untuk memastikan akurasi dan presisi hasil.
Telusur
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
1. Ditetapkan reagensia esensial

dan bahan lain yang harus tersedia
2. Reagensia esensial dan bahan Petugas lab

lain tersedia, dan ada proses untuk
menyatakan jika reagen tidak
tersedia.
SK tentang jenis reagensia esensial

dan bahan lain yang harus tersedia
Ketersediaan reagensia, SK tentang menyatakan kapan

buffer stock reagen di
reagensia tidak tersedia (batas
lab
buffer stock untuk melakukan
order)
3. Semua reagensia disimpan dan Petugas lab

didistribusi sesuai pedoman dari
produsen atau instruksi
penyimpanan dan distribusi yang
ada pada kemasan
Penyimpanan dan
distribusi reagensia
SPO penyimpanan dan distribusi

reagensia
Petugas lab
4. Laboratorium telah memiliki
pedoman tertulis dan mengikutinya
untuk mengevaluasi semua
reagensia agar memberikan hasil
yang akurat dan presisi.
Pelaksanaan panduan
Panduan tertulis untuk evaluasi

reagensi, bukti evaluasi dan tindak
lanjut
5. Semua reagensia dan larutan

diberi label secara lengkap dan
akurat.
Pelaksanaan SPO
pelabelan
SPO pelabelan
Petugas lab
Kriteria :
8.1.6. Ditetapkan nilai normal dan rentang nilai yang digunakan untuk interpertasi dan pelaporan hasil laboratorium
Telusur
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur

nilai/rentang nilai rujukan untuk
setiap pemeriksaan yang
dilaksanakan.
SK rentang nilai yang menjadi

rujukan hasil pemeriksaan lab
2. Rentang-nilai rujukan ini harus Dokter, perawat,

petugas lab
disertakan dalam catatan klinis
pada waktu hasil pemeriksaan
dilaporkan.
Laporan hasil
pemeriksaan lab
Form laporan hasil pemeriksaan lab
3. Pemeriksaan yang dilakukan

oleh laboratorium luar harus
mencantumkan rentang-nilai.
Dokter, perawat,
petugas lab
Laporan hasil
pemeriksaan lab luar
Form laporan hasil pemeriksaan lab
4. Rentang-nilai dievaluasi dan

direvisi berkala seperlunya.
Dokter, Petugas lab
terhadap rentang nilai
SPO evaluasi terhadap rentang

nilai, hasil evaluasi dan tindak
lanjut
Kriteria :
8.1.7. Pengendalian mutu dilakukan, ditindaklanjuti dan didokumentasi untuk setiap pemeriksaan laboratorium
Telusur
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur

prosedur pengendalian mutu
pelayanan laboratorium
Petugas lab
pelaksanaan SPO
pengendalian mutu
SK dan SPO pengendalian mutu

laboratorium
2. Dilakukan kalibrasi atau

validasi instrumen/alat ukur tepat
waktu dan oleh pihak yang
kompeten sesuai prosedur
Petugas lab
Pelaksanaan kalibrasi
dan validasi
SPO kalibrasi dan validasi

instrumen
3. Terdapat bukti dokumentasi

dilakukannya kalibrasi atau
validasi, dan masih berlaku,
Petugas lab
4. Apabila ditemukan
penyimpangan dilakukan tindakan
perbaikan
Bukti-bukti pelaksanaan kalibrasi

atau validasi
SPO perbaikan, bukti pelaksanaan

perbaikan
5. Dilakukan pemantapan mutu

eksternal terhadap pelayanan
laboratorium oleh pihak yang
kompeten.
SK tentang PME, Hasil PME
6. Terdapat mekanisme rujukan

spesimen dan pasien bila
pemeriksaan laboratorium tidak
dilakukan di puskesmas, dan
puskesmas memastikan bahwa
pelayanan tersebut diberikan
sesuai dengan kebutuhan pasien.
Petugas lab
Pelaksanaan rujukan
SPO rujukan laboratorium
7. Terdapat bukti dokumentasi

dilakukannya pemantapan mutu
internal dan eksternal
Petugas lab
Pelaksanaan PMI dan

PME
SPO PMI dan PME, Bukti

pelaksanaan PMI dan PME
Kriteria :
8.1.8. Program keselamatan (safety) direncanakan, dilaksanakan, dan didokumentasikan
Telusur
Elemen Penilaian
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
Petugas lab
1. Terdapat program
keselamatan/keamanan
laboratorium yang mengatur risiko
keselamatan yang potensial di
laboratorium dan di area lain yang
mendapat pelayanan laboratorium.
Pelaksanaan program
laboratorium
2. Program ini adalah bagian dari

program keselamatan di
puskesmas
Petugas lab
3. Petugas laboratorium
melaporkan kegiatan pelaksanaan
program keselamatan kepada
pengelola program keselamatan di
Puskesmas sekurang-kurangnya
setahun sekali dan bila terjadi
insidens keselamatan.

laboratorium, Bukti pelaksanaan
program

laboratorium, dan Panduan Program
Keselamatan Pasien di Puskesmas
Pelaporan kegiatan
program keselamatan
SPO pelaporan program

keselamatan dan pelaporan
insidens, Bukti laporan
4. Terdapat kebijakan dan

prosedur tertulis tentang
penanganan dan pembuangan
bahan berbahaya
Kepala Puskesmas
Petugas laboratorium
Proses Penanganan dan SK dan SPO tentang penanganan

pembuangan bahan
dan pembuangan bahan berbahaya
berbahaya
5. Dilakukan identifikasi, analisis Petugas lab

dan tindak lanjut risiko
keselamatan di laboratorium
Pelaksanaan manajemen SPO penerapan manajemen risiko

risiko di laboratorium
lab, bukti pelaksanaan manajemen
risiko:identifikasi risiko, analisis,
dan tindak lanjut risiko
6. Staf laboratorium diberikan

orientasi untuk prosedur dan
praktek keselamatan/keamanan
kerja
Petugas lab
Pelaksanaan orientasi
7. Staf laboratorium mendapat

pelatihan/pendidikan untuk
prosedur baru dan penggunaan
bahan berbahaya yang baru,
maupun peralatan yang baru.
Petugas lab
PelaKsanaan pendidikan SPO pelatihan dan pendidikan

dan pelatihan
untuk prosedur baru, bahan
berbahaya, peralatan b aru, bukti
pelaksanaan pendidikan dan
pelatihan
SPO orientasi prosedur dan praktik

keselamatan/keamanan kerja, bukti
pelaksanaan program orientasi
Pelayanan obat
Standar :
8.2. Obat yang tersedia dikelola secara efisien untuk memenuhi kebutuhan pasien.
Kriteria :
8.2.1. Berbagai jenis obat yang sesuai dengan kebutuhan tersedia dalam jumlah yang memadai
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
1. Terdapat metode yang

digunakan untuk menilai dan
mengendalikan penyediaan dan
penggunaan obat
Petugas farmasi
Metoda penilaian,
pengendalian,
penyediaan dan
penggunaan obat
SPO penilaian, pengendalian,

penyediaan dan penggunaan obat
2. Terdapat kejelasan prosedur

penyediaan dan penggunaan obat
Petugas farmasi
SPO penyediaan dan penggunaan

obat
3. Ada kejelasan siapa yang

bertanggungjawab
SK Penanggung jawab pelayanan

obat
Kepala puskesmas,
yang menjamin ketersediaan obat- penanggung jawab
farmasi, pelaksana
obat yang seharusnya ada
Bagaimana menjamin
ketersediaan obat di
puskesmas
SK dan SPO tentang penyediaan

obat yang menjamin ketersediaan
obat
5. Tersedia pelayanan obat-obatan Petugas farmasi

selama tujuh hari dalam seminggu
dan 24 jam pada puskesmas yang
memberikan pelayanan gawat
darurat
Pelaksanaan kebijakan
pelayanan obat 24 jam
SK tentang pelayanan obat 24 jam
6. Tersedia daftar formularium

obat puskesmas
Formularium obat
7. Dilakukan evaluasi dan tindak Petugas farmasi

lanjut ketersediaan obat
dibandingkan dengan formularium
ketersediaan obat
SPO evaluasi ketersediaan obat

terhadap formularium, hasil

lanjut kesesuaian peresepan
dengan formularium.
kesesuaian peresepan
dengan formularium
SPO evaluasi kesesuaian peresepan

dengan formularium, hasil evaluasi
dan tindak lanjut
Petugas farmasi
Kriteria :
8.2.2. Peresepan, pemesanan dan pengelolaan obat dipandu kebijakan dan prosedur yang efektif
Telusur
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
1. Terdapat ketentuan petugas

yang berhak memberikan resep
Petugas farmasi
pelaksanaan kebijakan
SK tentang persyaratan petugas

yang berhak memberi resep
2. Terdapat ketentuan petugas

yang menyediakan obat dengan
persyaratan yang jelas
Petugas farmasi
SK tentang persyaratan petugas

yang berhak menyediakan obat
3. Apabila persyaratan petugas

yang diberi kewenangan dalam
penyediaan obat tidak dapat
dipenuhi, petugas tersebut
mendapat pelatihan khusus.
Petugas farmasi
SK tentang pelatihan bagi petugas

yang diberi kewenangan
menyediakan obat tetapi belum
sesuai persyaratan
4. Tersedia kebijakan dan proses

peresepan, pemesanan, dan
pengelolaan obat
Petugas farmasi
Pelaksanaan SPO
SK dan SPO peresepan, pemesanan,

dan pengelolaan obat
Petugas farmasi
5. Terdapat prosedur untuk
menjaga tidak terjadinya
pemberian obat yang kedaluwarsa
kepada pasien
Petugas farmasi
6. Dilakukan pengawasan
terhadap penggunaan dan
pengelolaan obat oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota secara
teratur
Pelaksanaan
Bukti pelaksanaan pengawasan
pengawasan oleh Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kota
7. Terdapat ketentuan siapa yang

berhak menuliskan resep untuk
obat-obat tertentu (misal
psikotropika dan narkotika)
Petugas farmasi
dan SPO

penggunaan obat-obatan pasien
rawat inap, yang dibawa sendiri
oleh pasien/ keluarga pasien
Dokter, Petugas farmasi Pelaksanaan kebijakan

dan SPO
SPO menjaga tidak terjadinya

pemberian obat kedaluarsa,
pelaksanaan FIFO dan FEFO, Kartu
stok/kendali
SK dan SPO peresepan

psikotropika dan narkotika
SK dan SPO penggunaan obat yang

dibawa sendiri oleh pasien/keluarga
9. Penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obatobatan lain yang berbahaya
diawasi dan dikendalikan secara
ketat
Petugas farmasi
dan SPO
SPO pengawasan dan pengendalian Pedoman penggunaan psikotropika dan

penggunaan psikotropika dan
narkotika
narkotika
Kriteria :
8.2.3. Ada jaminan kebersihan dan keamanan dalam penyimpanan, penyiapan, dan penyampaian obat kepada pasien serta penatalaksanaan obat
kedaluwarsa/rusak
Telusur
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
1. Terdapat persyaratan
penyimpanan obat
2. Penyimpanan dilakukan sesuai Petugas farmasi

dengan persyaratan
SPO penyimpanan obat
Pelaksanaan SPO
penyimpanan obat
3. Pemberian obat kepada pasien Petugas farmasi

disertai dengan label obat yang
jelas (mencakup nama, dosis, cara
pemakaian obat dan frekuensi
penggunaannya)
Pelaksanaan SPO
SPO pemberian obat kepada pasien

dan pelabelan
4. Pemberian obat disertai dengan Pasien, petugas farmasi Pelaksanaan SPO

informasi penggunaan obat yang
memadai dengan bahasa yang
dapat dimengerti oleh
pasien/keluarga pasien?
SPO pemberian informasi

penggunaan obat
5. Petugas memberikan penjelasan

tentang kemungkinan terjadi efek
samping obat atau efek yang tidak
diharapkan
Pasien, petugas farmasi Pelaksanaan SPO

(lakukan juga observasi
dalam pemberian
informasi)
SPO pemberian informasi ttg efek

samping obat atau efek yang tidak
diharapkan
6. Petugas menjelaskan petunjuk

tentang penyimpanan obat di
rumah

(lakukan juga observasi
dalam pemberian
informasi)
SPO ttg petunjuk penyimpanan obat

di rumah

prosedur penanganan obat yang
kedaluwarsa/rusak
SK dan SPO penanganan obat

kedaluwarsa/rusak
8. Obat kedaluwarsa/rusak
dikelola sesuai kebijakan dan
prosedur.
Petugas farmasi
Pelaksanaan SPO
SK dan SPO penanganan obat

kedaluwarsa/rusak
Kriteria :
8.2.4. Efek samping yang terjadi akibat pemberian obat-obat yang diresepkan atau riwayat alergi terhadap obat-obatan tertentu harus
didokumentasikan dalam rekam medis pasien
Telusur
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
1. Tersedia prosedur pelaporan

efek samping obat
2. Efek samping obat

didokumentasikan dalam rekam
medis
Rekam medis
pendokumentasian efek
samping obat
SPO pelaporan efek samping obat
Petugas farmasi
prosedur untuk mencatat,
memantau, dan melaporkan bila
terjadi efek samping penggunaan
obat dan KTD, termasuk kesalahan
pemberian obat
Pelaksanaan SPO
4. Kejadian efek samping obat dan Petugas farmasi, rekam Pelaksanaan tindak
medis
lanjut, pencatatan
KTD ditindaklanjuti dan
kejadian efek samping
didokumentasikan
SPO pencatatan, pemantauan,

pelaporan efek samping obat, KTD,
SPO tindak lanjut efeksamping obat

dan KTD
obat, KTD dan

tindaklanjut
Kriteria :
8.2.5. Kesalahan obat (medication errors) dilaporkan melalui proses dan dalam kerangka waktu yang ditetapkan oleh puskesmas
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
1. Terdapat prosedur untuk

mengidentifikasi dan melaporkan
kesalahan pemberian obat dan
KNC
SPO identifikasi dan pelaporan

kesalahan pemberian obat dan KNC
2. Kesalahan pemberian obat dan Petugas farmasi

KNC dilaporkan tepat waktu
menggunakan prosedur baku
3. Ditetapkan petugas kesehatan

yang bertanggungjawab
mengambil tindakan untuk
pelaporan diidentifikasi
Pelaksanaan pelaporan
kesalahan pemberian
obat dan KNC sesuai
waktu yang ditentukan
Laporan kesalahan pemberian obat

dan KNC
Penanggung jawab
Penanggung jawab
SK Penanggung jawab tindak lanjut
farmasi, petugas farmasi untuk mengambil tindak pelaporan
lanjut terhadap
pelaporan
Pemanfaatan pelaporan Laporan, dan bukti perbaikan

4. Informasi pelaporan kesalahan Penanggung jawab
farmasi,
petugas
farmasi
untuk perbaikan
pemberian obat dan KNC
digunakan untuk memperbaiki
proses pengelolaan dan pelayanan
obat.
Kriteria :
8.2.6. Obat-obatan emergensi tersedia, dimonitor dan aman bilamana disimpan di luar farmasi.
Telusur
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
Dokter, perawat,
1. Obat emergensi tersedia pada
unit-unit dimana akan diperlukan petugas farmasi
atau dapat terakses segera untuk
memenuhi kebutuhan yang bersifat
emergensi
Penyediaan obat
emergensi di unit
pelayanan
SK dan SPO penyediaan obat-obat

emergensi di unit kerja. Daftar obat
emergensi di unit pelayanan
2. Ada kebijakan yang

menetapkan bagaimana obat
emergensi disimpan, dijaga dan
dilindungi dari kehilangan atau
pencurian
Dokter, perawat,
petugas farmasi
Pelaksanaan
penyimpanan obat
emergensi di unit
pelayanan
SPO penyimpanan obat emergensi

di unit pelayanan
3. Obat emergensi dimonitor dan

diganti secara tepat waktu sesuai
kebijakan puskesmas setelah
digunakan atau bila kadaluwarsa
atau rusak
Dokter, perawat,
petugas farmasi
Pelaksanaan monitoring SPO monitoring penyediaan obat

penyediaan obat
emergensi di unit kerja. Hasil
emergensi di unit kerja monitoring dan tindak lanjut
Pelayanan radiodiagnostik (jika tersedia)

Standar :
8.3. Pelayanan radiodiagnostik disediakan sesuai kebutuhan pasien, dilaksanakan oleh tenaga yang kompeten, dan mematuhi persyaratan
perundangan yang berlaku
Kriteria :
8.3.`1. Pelayanan radiodiagnostik disediakan untuk memenuhi kebutuhan pasien, dan memenuhi standar nasional, perundang-undangan dan
peraturan yang berlaku.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
1. Pelayanan radiodiagnostik
memenuhi standar nasional,
undang-undang dan peraturan
yang berlaku.
Petugas radiodiagnostik Pelaksanaan kebijakan

dan SPO
SK dan SPO tentang jenis dan

pelaksanaan pelayanan
radiodiagnostik
2. Pelayanan radiodiagnostik
dilakukan secara adekuat, teratur,
dan nyaman untuk memenuhi
kebutuhan pasien.
Petugas
radiodiagnostik,
dan SPO
(lakukan observasi
pelaksanaan pelayanan)
SPO pelayanan radiodiagnostik
Peraturan perundangan ttg pelayanan

radiodiagnostik
Kriteria :
8.3.2. Ada program pengamanan radiasi, dilaksanakan dan didokumentasi.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
1. Terdapat program keamanan

radiasi yang mengatur risiko
keamanan dan antisipasi bahaya
yang bisa terjadi di dalam atau di
luar unit kerja
Petugas radiodiagnostik Pelaksanaan program

dan SPO
2. Program keamanan merupakan

bagian dari program keselamatan
di puskesmas, dan wajib
dilaporkan sekurang-kurangnya
sekali setahun atau bila ada
kejadian
Kerangka acuan program dan SPO

pengamanan radiasi
Kerangka acuan program dan

Dokumen Program keselamatan di
Puskesmas
3. Kebijakan dan prosedur tertulis

yang mengatur dan memenuhi
standar terkait, undang-undang
dan peraturan yang berlaku.
Kepala Puskesmas,
penanggung jawab
pelayanan
radiodiagnostik
dan SPO
Kebijakan dan SPO ttg pemenuhan Peraturan perundangan ttg pelayanan

standar dan peraturan perundangan radiodiagnostik
penggunaan peralatan
radiodiagnostik
4. Kebijakan dan prosedur tertulis

yang mengatur penanganan dan
pembuangan bahan infeksius dan
berbahaya.
Kepala Puskesmas,
penanggung jawab
pelayanan
radiodiagnostik
dan SPO
SK dan SPO penangan dan

pembuangan bahan infeksius dan
berbahaya
5. Risiko keamanan radiasi yang

diidentifikasi diimbangi dengan
prosedur atau peralatan khusus
untuk mengurangi risiko (seperti
apron timah, badge radiasi dan
yang sejenis)
Petugas radiodiagnostik Pelaksanaan manajemen

risiko, dan penggunaan
peralatan khusus untuk
mengurangi risiko
SPO manajemen risiko pelayanan

radiodiagnostik, SPO penggunaan
peralatan khusus untuk mengurangi
risiko radiasi

radiodiagnostik diberi orientasi
tentang prosedur dan praktek
keselamatan

evaluasi
SPO program orientasi,

pelaksanaan program orientasi,
evaluasi dan tindak lanjut program
evaluasi. Bukti pelaksanaan,

radiodiagnostik mendapat
pendidikan untuk prosedur baru
dan bahan berbahaya

pendidikan jika ada
prosedur baru atau[pun
bahan berbahaya
SPO pendidikan untuk prosedur

baru dan bahan berbahaya, bukti
pelaksanaan, evaluasi, dan tindak
lanjut
Kriteria :
8.3.3. Staf yang kompeten dengan pengalaman memadai, melaksanakan pemeriksaan radio diagnostik menginterpretasi hasil, dan melaporkan hasil
pemeriksaan
Telusur
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
1. Ditetapkan petugas yang

melakukan pemeriksaan diagnostik
SK penanggung jawab dan petugas

pemeriksaan radiodiagnostik
2. Tersedia petugas yang

kompeten dan pengalaman yang
memadai melaksanakan
pemeriksaan radiodiagnostik.
Penanggung jawab
farmasi, petugas
radiodiagnostik
3. Petugas yang kompeten dan

pengalaman yang memadai
menginterpretasi hasil
pemeriksaan.
SK tentang ketentuan petugas yang

menginterpertasi hasil pemeriksaan
radio diagnostik
4. Petugas yang kompeten yang

memadai, memverifikasi dan
membuat laporan hasil
pemeriksaan
SK tentang ketentuan petugas yang

memverifikasi dan membuat
laporan hasil pemeriksaan radio
diagnostik
Kesesuaian dengan
persyaratan
SK tentang persyaratan penanggung

jawab dan petugas pemeriksaan
radiodiagnostik, Pola ketenagaan,
profil pegawai dan kesesuaian
dengan persyaratan
5. Tersedia staf dalam jumlah

yang adekuat untuk memenuhi
kebutuhan pasien
Penanggung jawab
radiodiagnostik
Pemenuhan pola
ketenagaan dan tindak
lanjut
Pola ketenagaan, pemenuhan thd

pola ketenagaan, tindak lanjut jika
tidak sesuai
Kriteria :
8.3.4. Hasil pemeriksaan radiologi tersedia tepat waktu sesuai ketentuan yang ditetapkan.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur

tentang harapan waktu pelaporan
hasil pemeriksaan.
2. Ketepatan waktu pelaporan

hasil pemeriksaan diukur,
dimonitor, dan ditindaklanjuti
SK tentang waktu pelaporan hasil

pemeriksaan
Penanggung jawab
radiodiagnostik
Monitoring ketepatan
waktu
Petugas radiodiagnostik Ketepatan waktu

3. Hasil pemeriksaan radiologi
penyampaian laporan
dilaporkan dalam kerangka waktu
hasil pemeriksaan
untuk memenuhi kebutuhan pasien
radiodiagnostik
SPO monitoring ketepatan waktu,

hasil monitoring, dan tindak lanjut
monitoring
Kriteria :
8.3.5. Semua peralatan yang digunakan untuk pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing diperiksa, dirawat dan di kalibrasi secara teratur, dan disertai
catatan memadai yang dipelihara dengan baik.
Telusur
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
1. Ada program pemeliharaan

peralatan radiologi dan
dilaksanakan
Penanggung jawab,
Pelaksanaan program
Petugas radiodiagnostik pemeliharaan
Kerangka acuan atau panduan

program pemeliharan peralatan
radiologi
Pelaksanaan program
2. Program termasuk inventarisasi Penanggung jawab,
Petugas
radiodiagnostik
pemeliharaan
peralatan
Panduan program, Daftar inventaris
Pelaksanaan program
3. Program termasuk inspeksi dan Penanggung jawab,
testing peralatan
Panduan program, jadual inspeksi

dan testing, bukti inspeksi dan
testing
Pelaksanaan program
4. Program termasuk kalibrasi dan Penanggung jawab,
Petugas
radiodiagnostik
pemeliharaan
perawatan peralatan
Panduan kalibrasi dan perawatan

peralatan, bukti kalibrasi dan
perawatan
5. Program termasuk monitoring

dan tindak lanjut
Penanggung jawab,
Pelaksanaan program
6. Ada dokumentasi yang adekuat

untuk semua testing, perawatan
dan kalibrasi peralatan
Panduan monitoring dan tindak

lanjut, bukti monitoring, bukti
tindak lanjut
Dokumen hasil testing, perawatan,
dan kalibrasi peralatan
Kriteria :
8.3.6. Film X-ray dan perbekalan lain tersedia secara teratur.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
1. X-ray film, reagensia dan

semua perbekalan penting
ditetapkan
SK tentang film, reagensi, dan

perbekalan yang harus disediakan
2. X-ray film, reagensia dan

perbekalan penting lain tersedia.
Petugas radiodiagnostik Ketersediaan film,

reagensia, dan
perbekalan
3. Semua perbekalan di simpan

dan didistribusi sesuai dengan
pedoman
Petugas radiodiagnostik Pelaksanaan SPO
SPO penyimpanan dan distribusi

perbekalan
Penanggung jawab
4. Semua perbekalan dievaluasi
secara periodik untuk akurasi dan radiodiagnostik
hasilnya.
Monitoring ketersediaan SPO monitoring ketersediaan

perbekalan
perbekalan, hasil monitoring, dan
tindak lanjut
5. Semua perbekalan diberi label

secara lengkap dan akurat
Pemberian label pada semua

perbekalan
Kriteria :
8.3.7. Pelayanan radiologi dikelola, dipimpin, dan dilaksanakan oleh petugas yang kompeten
Telusur
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
Kepala Puskesmas,
1. Pelayanan radiologi dibawah
pimpinan seorang yang kompeten penanggung jawab
2. Pelayanan radiologi
dilaksanakan oleh petugas yang
kompeten
Kesesuai thd
persyaratan
Penanggung jawab,
Kesesuaian thd
Petugas radiodiagnostik persyaratan
SK tentang persyaratan penanggung

jawab pelayanan radiodiagnostik
SK tentang persyaratan pelaksana

pelayanan
3. Penanggung jawab pelayanan Penanggung jawab

radiodiagnostik
radiologi mengembangkan,
melaksanakan, mempertahankan
kebijakan dan prosedur ditetapkan
dan dilaksanakan.
Pengembangan
Bukti pengembangan kebijakan dan
kebijakan prosedur,
prosedur, pelaksanaan monitoring,
monitoring pelaksanaan hasil monitoring dan tindak lanjut
pelayanan
radiodiagnostik
4. Penanggungjawab pelayanan
radiologi melakukan pengawasan
administrasi ditetapkan dan
dilaksanakan.
Penanggung jawab
radiodiagnostik
monitoring admistrasi
radiodiagnostik
SPO monitoring administrasi

radiodiagnostik
5. Penanggung jawab pelayanan

radiologi mempertahankan
program kontrol mutu ditetapkan
dan dilaksanakan.
Penanggung jawab
radiodiagnostik
Pelaksanaan program
pengendalian mutu
Panduan pengendalian mutu

pelayanan radiodiagnostik,
pelaksanaan pengendalian,
pelaporan, tindak lanjut
6. Penanggung jawab pelayanan

memantau dan mereview
pelayanan radiologi yang
disediakan
Penanggung jawab,
Pelaksanaan
Hasil pemantauan dan review
Petugas radiodiagnostik pemantauan dan review pelayanan radiologi, tindak lanjut
serta tindak lanjut
hasil pemantauan dan review
Kriteria :
8.3.8. Ada prosedur kontrol mutu, dilaksanakan dan didokumentasikan.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
1. Ada program kontrol mutu

untuk pelayanan radiodiagnostik,
dan dilaksanakan.
Penanggung jawab dan Pelaksanaan program

petugas radiodiagnostik pengendalian mutu
Panduan program pengendalian

mutu
2. Program kontrol mutu termasuk Penanggung jawab dan Pelaksanaan program

validasi metode tes.

mutu

pengawasan harian hasil
pemeriksaan.

mutu

perbaikan cepat bila ditemukan
kekurangan.

mutu

pendokumentasian hasil dan
langkah-langkah perbaikan.

mutu
Manajemen informasi rekam medis
Standar :
8.4. Kebutuhan data dan informasi asuhan bagi petugas kesehatan, pengelola sarana, dan pihak terkait di luar organisasi dapat dipenuhi melalui
proses yang baku.
Kriteria :
8.4.1. Ada pembakuan kode klasifikasi diagnosis, kode prosedur, simbol, dan istilah yang dipakai
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
1. Terdapat standardisasi kode

klasifikasi diagnosis dan
terminologi lain yang konsisten
dan sistematis
SK tentang standardiasi kode

terminologi yang digunakan
Klasifikasi diagnosis
2. Terdapat standarisasi kode

terminology yang disusun oleh
Puskesmas (minimal 10 besar
penyakit)
Standarisasi kode klasifikasi

diagnosis dan terminologi di
puskesmas
Klasifikasi diagnosis
3. Dilakukan pembakuan
singkatan-singkatan yang
digunakan dalam pelayanan sesuai
dengan standard nasional atau
local.
Pembakuan singkatan yang

digunakan
Standar pelayanan rekam medis
Kriteria :
8.4.2. Petugas memiliki akses informasi sesuai dengan kebutuhan dan tanggungjawab pekerjaan
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
1. Ditetapkan kebijakan dan

prosedur akses petugas terhadap
informasi medis
SK dan SPO tentang akses thd

rekam medis
2. Akses petugas terhadap

informasi yang dibutuhkan
dilaksanakan sesuai dengan tugas
dan tanggung jawab,
Petugas rekam medis
Pelaksanaan akses thd

rekam medis
3. Akses petugas terhadap

informasi dilaksanakan sesuai
dengan kebijakan dan prosedur
Petugas rekam medis
Pelaksanaan akses thd

rekam medis
4. Hak untuk mengakses informasi Kepala Puskesmas,

penanggung jawab
tersebut mempertimbangkan
tingkat kerahasiaan dan keamanan
informasi
Pertimbangan
pemberian hak akses
Kriteria :
8.4.3. Adanya sistem yang memandu penyimpanan dan pemrosesan rekam medis
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
1. Puskesmas mempunyai rekam

medis bagi setiap pasien dengan
metoda identifikasi yang baku
Rekam medis
SK pelayanan rekam medis dan

metoda identifikasi
2. Sistem pengkodean,
penyimpanan, dan dokumentasi
memudahkan petugas untuk
menemukan rekam pasien tepat
waktu maupun untuk mencatat
pelayanan yang diberikan kepada
pasien
Petugas rekam medis
Pelaksanaan Kebijakan
SK tentang sistem pengkodean,

penyimpanan, dokumentasi rekam
medis
Pelaksanaan
penyimpanan rekam
medis
SK dan SPO penyimpanan rekam

medis
Petugas rekam medis

penyimpanan berkas rekam medis
dengan kejelasan masa retensi
sesuai peraturan perundangan yang
berlaku.
Kriteria :
8.4.4. Rekam berisi informasi yang memadai dan dijaga kerahasiaannya tentang identifikasi pasien, dokumentasi prosedur kajian, masalah, kemajuan
pasien dan hasil asuhan
Telusur
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
1. Isi rekam medis mencakup

diagnosis, pengobatan, hasil
pengobatan, dan kontinuitas
asuhan yang diberikan
Rekam medis
Isi rekam medis
SK tentang isi rekam medis
2. Dilakukan penilaian dan tindak Penanggung jawab dan Penilaian kelengkapan SPO penilaian kelengkapan dan
dan ketepatan isis rekam ketepatan isi rekam medis, bukti
lanjut kelengkapan dan ketepatan Petugas rekam medis
medis
pelaksanaan penilaian, hasil dan
isi rekam medis
tindak lanjut penilaian
3. Tersedia prosedur menjaga

kerahasiaan rekam medis
Petugas rekam medis
Pelaksanaan SPO
SPO kerahasiaan rekam medis
Manajemen Keamanan Lingkungan

Standar :
8.5. Lingkungan pelayanan mematuhi persyaratan hukum, regulasi dan perijinan yang berlaku.
Kriteria :
8.5.1. Lingkungan fisik puskesmas, instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan sistim lain yang dipersyaratkan diperiksa secara rutin, dipelihara, dan
diperbaiki bila perlu
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
1. Kondisi fisik lingkungan

puskesmas dipantau secara rutin.
petugas pemeliharaan
lingkungan
pelaksanaan kebijakan,
SPO dan pemantauan
lingkungan
SK dan SPO pemantauan

lingkungan fisik puskesmas, Jadual
pelaksanaan, bukti pelaksanaan
2. Instalasi listrik, kualitas air,
ventilasi, gas dan sistem lain yang lingkungan
digunakan dipantau secara
periodic oleh petugas yang diberi
tanggung jawab
pelaksanaan SPO
SPO pemeliharaan dan pemantauan

instalasi listrik, air, ventilasi, gas
dan sistem lain, bukti pemantauan
dan tindak lanjut
3. Tersedia sarana untuk

menangani masalah listrik/api
apabila terjadi kebakaran
Pelaksanaan pelatihan
penggunaan APAR,
simulasi jika terjadi
kebakaran
SPO jika terjadi kebakaran,

ketersediaan APAR, pelatihan
penggunaan APAR, pelatihan jika
terjadi kebakaran
lingkungan

prosedur inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan
SK dan SPO pemantauan,

pemeliharaan dan perbaikan sarana
dan peralatan
5. Inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan, dan perbaikan alat lingkungan
dilakukan sesuai dengan prosedur
dan jadual yang ditetapkan
Pelaksanaan SPO
6. Dilakukan dokumentasi
pelaksanaan, hasil dan tindak
lanjut inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan yang
telah dilakukan.
pemantauan, pemeliharaan, dan
perbaikan
Kriteria :
8.5.2. Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya serta pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya dilakukan
berdasarkan perencanaan yang memadai
Telusur
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur

prosedur inventarisasi,
pengelolaan, penyimpanan dan
penggunaan bahan berbahaya
Petugas farmasi,
petugas
radiodiagnostik,
Pelaksanaan SPO
SK dan SPO inventarisasi,

pengelolaan, penyimpanan dan
penggunaan bahan berbahaya

prosedur pengendalian dan
pembuangan limbah berbahaya
lingkungan
Pelaksanaan SPO
SK dan SPO pengendalian dan

pembuangan limbah berbahaya
3. Dilakukan pemantauan,
evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan kebijakan dan
prosedur penanganan bahan
berbahaya
Penanggung jawab
farmasi, penanggung
jawab radiodiagnostik,
penganggung jawab
pemeliharaan
lingkungan
Pelaksanaan
pemantauan

kebijakan dan prosedur penanganan
bahan berbahaya, bukti
pemantauan, dan tindak lanjut
4. Dilakukan pemantauan,
evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan kebijakan dan
prosedur penanganan limbah
berbahaya.
Penanggung jawab
farmasi, penanggung
jawab radiodiagnostik,
penanggung jawab
pelayanan klinis
penganggung jawab
pemeliharaan
lingkungan
Pelaksanaan
pemantauan

kebijakan dan prosedur penanganan
limbah berbahaya, bukti
pemantauan, dan tindak lanjut
Kriteria :
8.5.3. Perencanaan dan pelaksanaan program yang efektif untuk menjamin keamanan lingkungan fisik dikelola oleh petugas
yang kompeten
Telusur
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
1. Ada rencana program untuk

menjamin lingkungan fisik yang
aman
Panduan program keamanan

lingkungan fisik puaskesmas
2. Ditetapkan petugas yang

bertanggungjawab dalam
perencanaan dan pelaksanaan
program untuk menjamin
lingkungan fisik yang aman
SK penanggung jawab pengelolaan

keamanan lingkungan fisik
puskesmas
Penanggung jawab
3. Program tersebut mencakup
program
perencanaan, pelaksanaan,
pendidikan dan pelatihan petugas,
pemantauan, dan evaluasi
Pelaksanaan program.
4. Dilakukan monitoring, evaluasi Penanggung jawab

program
dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan program tersebut.
Pelaksanaan monitoring, Bukti pelaksanaan program,

evaluasi dan
evaluasi, dan tindak lanjut
tindaklanjut pelaksanaan
program
Panduan program keamanan

lingkungan fisik puaskesmas
memuat: perencanaan,
pelaksanaan, pendidikan dan
pelatihan petugas, pemantauan, dan
evaluasi
Manajemen Peralatan
Standar :
8.6. Peralatan dikelola dengan tepat.
Kriteria :
8.6.1. Peralatan ditempatkan di lingkungan pelayanan dengan tepat
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
Petugas pengelola
prosedur untuk memisahkan alat instrumen
yang bersih dan alat yang kotor,
alat yang memerlukan sterilisasi,
alat yang membutuhkan perawatan
lebih lanjut (tidak siap pakai), serta
alat-alat yang membutuhkan
persyaratan khusus untuk
peletakannya
Pelaksanaan SPO
SK dan SPO memisahkan alat yang

bersih dan alat yang kotor, alat yang
memerlukan sterilisasi, alat yang
membutuhkan perawatan lebih
lanjut (tidak siap pakai), serta alatalat yang membutuhkan persyaratan
khusus untuk peletakannya
2. Tersedia prosedur sterilisasi

alat-alat yang perlu disterilkan
Pelaksanaan SPO
SPO sterilisasi
Petugas pengelola
instrumen
3. Dilakukan pemantauan terhadap Kepala Puskesmas,

Petugas pemantau
pelaksanaan prosedur secara
pengelola instrumen
berkala
Pelaksanaan
pemantauan
SPO pemantauan berkala

pelaksanaan prosedur pemeliharaan
dan sterilisasi instrumen, SK
petugas pemantau, bukti
pelaksanaan pemantauan, hasil
pemantauan, tindak lanjut
pemantauan
4. Apabila memperoleh bantuan

peralatan, persyaratan-persyaratan
fisik, tehnis, maupun petugas yang
berkaitan dengan operasionalisasi
alat tersebut dapat dipenuhi.
Pelaksanaan SPO
SK dan SPO tentang bantuan

peralatan
Kepala Puskesmas,
bendaharawan barang,
petugas pengelola
instumen
Kriteria :
8.6.2. Peralatan dipelihara dan dikalibrasi secara rutin
Telusur
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
1. Ditetapkan penanggung-jawab
pengelola alat ukur dan dilakukan
kalibrasi atau yang sejenis secara
teratur, dan ada buktinya
SK penanggung jawab pengelolaan

peralatan dan kalibrasi
2. Ada sistem untuk kontrol

peralatan, testing, dan perawatan
secara rutin
Penanggung jawab
pengelolaan peralatan
Pelaksanaan SPO
SPO kontrol peralatan, testing, dan

perawatan secara rutin untuk
peralatan klinis yang digunakan
3. Hasil pemantauan tersebut

didokumentasikan.
Penanggung jawab
Pelaksanaan
pemantauan
Dokumentasi hasil pemantauan

prosedur penggantian dan
perbaikan alat yang rusak agar
tidak mengganggu pelayanan.
Penanggung jawab
Pelaksanaan
penggantian dan
perbaikan alat yang
rusak
SPO penggantian dan perbaikan

alat yang rusak
Manajemen Sumber Daya Manusia
Standar :
8.7. Terdapat proses rekrutmen, retensi, pengembangan dan pendidikan berkelanjutan tenaga klinis yang baku.
Kriteria :
8.7.1. Penilaian dan evaluasi kompetensi tenaga klinis dilakukan melalui proses kredensial tenaga yang efektif
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
Kepala puskesmas,
1. Ada penghitungan kebutuhan
tenaga klinis di puskesmas dengan penanggung jawab
pelayanan klinis
persyaratan kompetensi dan
kualifikasi.
Penghitungan pola
ketenagaan
Pola ketenagaan dan persyaratan

kompetensi tenaga yang memberi
pelayanan klinis
2. Ada cara menilai kualifikasi

tenaga untuk memberikan
pelayanan yang sesuai dengan
kewenangan
Kepala puskesmas,
penanggung jawab
pelayanan klinis
Penilaian kualifikasi
tenaga
SPO penilaian kualifikasi tenaga

dan penetapan kewenangan
3. Dilakukan proses kredensial

yang mencakup sertifikasi dan
lisensi
Kepala puskesmas,
penanggung jawab
pelayanan klinis
Pelaksanaan kredensial
SPO kredensial, tim kredensial,

bukti bukti sertifikasi dan lisensi
4. Ada upaya untuk meningkatkan Kepala puskesmas,

penanggung jawab
kompetensi tenaga klinis agar
sesuai persyaratan dan kualifikasi pelayanan klinis
Peningkatan kompetensi SPO peningkatan kompetensi,

petugas pemberi
pemetaan kompetensi, rencana
pelayanan klinis
peningkatan kompetensi, bukti
pelaksanaan
Kriteria :
8.7.2. Adanya proses yang menjamin kesesuaian antara pengetahuan dan keterampilan tenaga dengan kebutuhan pasien
Telusur
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
1. Dilakukan evaluasi kinerja

tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan klinis
secara berkala
Kepala puskesmas,
penanggung jawab
pelayanan klinis
kinerja
2. Dilakukan analisis dan tindak

lanjut terhadap hasil evaluasi
Kepala puskesmas,
penanggung jawab
pelayanan klinis
Pelaksanaan analisi
Bukti analisis, bukti tindak lanjut
kinerja dan tindak lanjut
SPO penilaian kinerja petugas

pemberi pelayanan klinis, proses
evaluasi, hasil evaluasi dan tindk
lanjut
3. Tenaga kesehatan yang

berperan aktif dalam
meningkatkan mutu pelayanan
klinis
Petugas pemberi
pelayanan klinis
Keterlibatan dalam
peningkatan mutu
pelayanan klinis
SK tentang keterlibatan petugas

pemberi pelayanan klinis dalam
peningkatan mutu klinis
Kriteria :
8.7.3. Setiap tenaga mendapat kesempatan mengembangkan ilmu dan ketrampilan yang diperlukan untuk meningkatkan mutu
pelayanan bagi pasien
Telusur
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
1. Tersedia informasi mengenai

peluang pendidikan dan pelatihan
bagi tenaga kesehatan yang
2. Ada dukungan dari manajemen Petugas pemberi

puskesmas bagi tenaga kesehatan pelayanan klinis
untuk memanfaatkan peluang
tersebut
Bukti penyediaan informasi ttg

peluang pendidikan dan pelatihan
dukungan pendidikan
dan pelatihan
Bentuk-bentuk dukungan
manajemen untuk pendidikan dan
pelatihan
3. Jika ada tenaga kesehatan yang kepala puskesmas,

penanggung jawab
mengikuti pendidikan atau
pelayanan klinis
pelatihan, dilakukan evaluasi
penerapan hasil pelatihan di
tempat kerja.
SPO evaluasi hasil mengikuti

pendidikan dan pelatihan, bukti
pelaksanaan evaluasi
4. Dilakukan pendokumentasian
pelaksanaan kegiatan pendidikan
dan pelatihan yang dilakukan oleh
tenaga kesehatan.
pendidikan dan pelatihan
Kriteria :
8.7.4. Wewenang tenaga diuraikan dengan jelas dan dilaksanakan secara profesional dan legal dalam pelaksanaan asuhan
Telusur
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
1. Setiap tenaga kesehatan yang

mempunyai uraian tugas dan
wewenang yang didokumentasikan
dengan jelas.
Uraian tugas petugas pemberi

pelayanan klinis dan kewenangan
klinis
2. Jika tidak tersedia tenaga

kesehatan yang memenuhi
persyaratan untuk menjalankan
kewenangan dalam pelayanan
klinis, ditetapkan petugas
kesehatan dengan persyaratan
tertentu untuk diberi kewenangan
khusus
3. Apabila tenaga kesehatan

tersebut diberi kewenangan
khusus, dilakukan penilaian
terhadap pengetahuan dan
keterampilan yang terkait dengan
kewenangan khusus yang
diberikan
SK tentang pemberian kewenangan

jika tidak tersedia tenaga kesehatan
yang memenuhai persyaratan, Bukti
pemberian kewenangan khusus
pada petugas
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
pelayanan klinis
4. Dilakukan evaluasi dan tindak Kepala Puskesmas,

lanjut terhadap pelaksanaan uraian Penanggungjawab
pelayanan klinis
tugas dan wewenang bagi setiap
tenaga kesehatan
Penilaian kompetensi
petugas yang diberi
kewenangan khusus
Penilaian oleh tim kredensial ttg

kompetensi petugas yang diberi
kewenangan khusus, bukti
penilaian
Evaluasi dan tindak

lanjut thd uraian tugas
dan kewenangan
SPO evaluasi thd uraian tugas dan

pemberian kewenangan pada
petugas pemberi pelayanan klinis,
bukti evaluasi dan tindak lanjut

KEBIJAKAN
KEBIJAKAN
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
DOKUMEN LAIN YG
PERLU DISUSUN
KEGIATAN YG PERLU
DILAKUKAN
BUKTI PELAKSANAAN
DOKUMEN EKSTERNAL
KEGIATAN
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
DOKUMEN LAIN YG
PERLU DISUSUN
KEGIATAN YG PERLU
DILAKUKAN
BUKTI PELAKSANAAN
KEGIATAN
DOKUMEN EKSTERNAL
YANG PERLU DISEDIAKAN
SK tentang penetapan jenisjenis pemeriksaan

laboratorium yg tersedia
SPO pemeriksaan
laboratorium
membuat brosur jenis

pelayanan laboratorium
referensi/panduan
pemeriksaan lab
SK Ketentuan jam buka

pelayanan (lihat SK
Pelayanan lab )
ketenagaan labortorium,
persyaratan kompetensi
antara lain sertifkat/ijasah
SK kompetensi petugas
analis/petugas lab
ijasah dan sertifikat lain
menyiapkan bukti telusur

berupa informasi tentang
jam buka, ketersdiaan
pelayanan lab diloket lab
ijasah dan sertifikat lain
KEBIJAKAN
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
DOKUMEN LAIN YG
PERLU DISUSUN
buku register pelayanan,

blangko pemeriksaan lab permenkes no 37/2012 tentang penyelenggaraan lab puskesmas
KEGIATAN YG PERLU
DILAKUKAN
BUKTI PELAKSANAAN
DOKUMEN EKSTERNAL
KEGIATAN
SK Pemeriksaan
laboratorium)
SPO Permintaan
pemeriksaan, pemeriksaan ,
pengembilan dan SPO
penyimpanan spesimen
melakukan penilaian
kepatuhan thd SPO dgn
ceklis
laporan /rekap kepatuhan

petugas terhadap SPO
SPO Pemantuan prosedur

pemeriksaan lab
menyusun laporan
pemantauan pelaksanaan
prosedur dan menyusun
laporan tindak lanjut
laporan /rekap hasil

pemantauan kepatuhan
petugas terhadap SPO,
laporan tindak lanjut
pemantauan, jadwal
pemantauan
SPO Penilaian ketepatan

waktu penyerahan hasil
menyusun laporan
ketepatan waktu
penyerahan hasil lab,dan
rencana tindak hasil
evaluasi
laporan rekap ketepatan

waktu pemeriksaan lab,
laporan rencana tindak
lanjut
SPO Pemeriksaan Lab
SK Ketetapan Indikator
kinerja klinis ( termasuk
waktu pelayanan lab)
ceklis utk SPO
pedoman pemeriksaan lab

puskesmas
SK Pelayanan pemeriksaan
lab diluar jam kerja (lihat
SK pelayanan laboratorium SPO pemeriksaaa lab ( sm
puskes)
dgn SPO didalam jam kerja)
Lihat di SK Pelayanan
Laboratorium
SPO pemeriksaan lab yang

beresiko tinggi,
Pedoman Universal Preacoution
SPO K3 , SPO
menggunakan APD
ceklis utk SPO penggunaan

APD
menyusun laporan
kepatuhan terhadap
prosedur
Tersedianya APD,
SPO K3 , SPO
menggunakan APD, SPO
pemantauan penggunaan
APD
ceklis utk SPO penggunaan

APD
menyusun ceklis
pemantauan penggunaan
APD
Tersedianya APD, adanya

laporan kepatuhan terhadap
prosedur,
pedoman K3
pedoman K3
SK/kebijakan Pengelolaan
Bahan Berbahaya dan
beracun dan limbah medis
SPO pengelolaan bahan

berbahaya dan beracun,
hasil lab
ceklis utk SPO pengelolaan
SPO pengelolaan reagen
ceklis utk SPO

pengelolaan reagen
menyusun laporan
kepatuhan terhadap SPO
pengelolaan regaen

hasil lab, SPO pemantauan
pengelolaan limbah medis
ceklis Utk SPO

pemantauan limbah medis
menyusun laporan
kepatuhan terhadap SPO
pengelolaan
Permenkes 28 /2011,
pedoman pengelolaan limbah
puskesmas
laporan hasil penilaian

kepatuhan terhadapSPO
SK Ketentuan tentang
SPO penyampaian laporan
waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan Lab dan
hasil pemeriksaan lab baik SPO penyampaian laporan
untuk cito maupun reguler
hasil pem lab cito
menyusun laporan hasil

pem lab pasien urgen
laporan hasil pemeriksaan

lab pasien cito/urgen
SPO Pemantauan waktu

penyampaian hasil
pemeriksaan lab kpd pasien
gawat
menyusun laporan hasil

pemantauan waktu
pemeriksaan lab pasien
urgen/gawat darurat
laporan hasil pemantauan

waktu pemeriksaan lab
pasien cito/urgen
menyusun laporan
pemantauan penyampaian
hasil lab
laporan hasil pemantauan

penyampaian pemeriksaan
lab
KEGIATAN YG PERLU
DILAKUKAN
BUKTI PELAKSANAAN
DOKUMEN EKSTERNAL
KEGIATAN
KEBIJAKAN
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
DOKUMEN LAIN YG
PERLU DISUSUN
SPO pelaporan hasil

pemeriksaan lab yang kritis
notulen pertemuan
penyusunan SPO pelaporan
hail pem lab kritis yang
melibatkan dokter, perawat
Menyusun SPO pelaporan
dan petugas lab serta
hasil pem lab kritis,
lainnya
SK penetapan nilai ambang

SPO pelaporan hasil
krttis untuk setiap test
pemeriksaan lab yang kritis
menyusun SPO pelaporan

hasil penyusunan SK
hasil pem lab kritis, dan
penetapan nilai kritis dan
SK penetapan nilai ambang SPO pelaporan hasil pem
kritis utk tiap test
lab yg kritis
SK Penetapan pelaporan
SPO Penetapan pelaporan
hasil kritis dari pemeriksaan hasil kritis dari pemeriksaan
diagnostik
diagnostik
Menyusun SPO Penetapan

pelaporan hasil kritis dari
pemeriksaan diagnostik
SPO penetapan pencatatan

rekam medis
Menyusun SPO penetapan

pencatatan rekam medis
PERMENKES 269/2008
TENTANG REKAM MEDIS
SK Tim monitoring
SPO monitoring
pelaksanaan pelayanan Lab pelaksanaan pelayanan Lab
KEBIJAKAN
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
Cek Lis pelaksanaan

pelayanan Lab
DOKUMEN LAIN YG
PERLU DISUSUN
Menyusun SPO monitoring Notulen Rapat monitoring

pelaksanaan pelayanan Lab
Pelayanan Lab
KEGIATAN YG PERLU
DILAKUKAN
BUKTI PELAKSANAAN
KEGIATAN
DOKUMEN EKSTERNAL
SK Ketetapan jenis
reagensia esensial dan
bahan lain yang harus
tersedia
SK pengadaan reagensia
esensial (termasuk buffer
stock) dan bahan lainnya
membuat SK ketetapan
jenis reagensia dan bahan
lain
SK ketetapan jensi
reagensia
kartu stok reagensia dan

bahan lainnya laporan
buffer stock
SPO pengadaan Reagensia

esensial dan bahan lainnya
menyusun SPO pengadaan
reagensia dan bahan lain
SK Penyimpanan dan
SPO Penyimpanan dan

menyusun SPO
penyimpanan dan distribusi
SPO evaluasi reagensia .
SK pengelolaan reagensia
esensial
SPO Pelabelan larutan dan

reagensia
Ruangan khusus dan kartu

stok reagensia dan bahan
lainnya
Dokumen standart
penyimpanan reagensia dan
bahan lainya
SPO evaluasi, laporan

menyusun SPO, laporan
evaluasi dan , laporan Pedoman tertulis
evaluasi dan rencana tindak rencana tindak lanjut, Cek Laboratorium tentang
lanjut
Lis observasi kepatuhan semua reagensia.
pada panduan /SPO
membuat SPO pelabelan
Stiker label larutan dan

reagensia
KEBIJAKAN
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
DOKUMEN LAIN YG
PERLU DISUSUN
KEGIATAN YG PERLU
DILAKUKAN
BUKTI PELAKSANAAN
KEGIATAN
DOKUMEN EKSTERNAL
SK penetapan rentang nilai

yang dipergunakan sebagai
rujukan hasil pem lab
SK Pemeriksaan laboratoriu
menyusun SK penetapan
rentang nilai
SK penetapan rentang nilai
SPO Pelaporan hasil

pemeriksaan lab
menyusun form laporan

hasil pem lab
SPO form laporan laporan
SPO Pelaporan hasil

pemeriksaan lab
menyusun laporan dan

membuat form laporan
hasil pem lab
laporan dan form laporan
SPO evaluasi rentang nilai
menyusun SOP evaluasi

rentang nilai, membuat
laporan evaluasi terhadap
rentang nilai, membuat
rencana tindak lanjut
SOP, laporan evaluasi

rentang nilai dan rencana
tindak lanjut
KEBIJAKAN
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
DOKUMEN LAIN YG
PERLU DISUSUN
KEGIATAN YG PERLU
DILAKUKAN
BUKTI PELAKSANAAN
KEGIATAN
DOKUMEN EKSTERNAL
KEBIJAKAN
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
DOKUMEN LAIN YG
PERLU DISUSUN
KEGIATAN YG PERLU
DILAKUKAN
BUKTI PELAKSANAAN
KEGIATAN
DOKUMEN EKSTERNAL
KEBIJAKAN
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
DOKUMEN LAIN YG
PERLU DISUSUN
KEGIATAN YG PERLU
DILAKUKAN
BUKTI PELAKSANAAN
KEGIATAN
DOKUMEN EKSTERNAL
KEBIJAKAN
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
DOKUMEN LAIN YG
PERLU DISUSUN
KEGIATAN YG PERLU
DILAKUKAN
BUKTI PELAKSANAAN
KEGIATAN
DOKUMEN EKSTERNAL
KEBIJAKAN
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
DOKUMEN LAIN YG
PERLU DISUSUN
KEGIATAN YG PERLU
DILAKUKAN
BUKTI PELAKSANAAN
KEGIATAN
DOKUMEN EKSTERNAL
KEBIJAKAN
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
DOKUMEN LAIN YG
PERLU DISUSUN
KEGIATAN YG PERLU
DILAKUKAN
BUKTI PELAKSANAAN
KEGIATAN
DOKUMEN EKSTERNAL
KEBIJAKAN
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
DOKUMEN LAIN YG
PERLU DISUSUN
KEGIATAN YG PERLU
DILAKUKAN
BUKTI PELAKSANAAN
KEGIATAN
DOKUMEN EKSTERNAL
KEBIJAKAN
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
DOKUMEN LAIN YG
PERLU DISUSUN
KEGIATAN YG PERLU
DILAKUKAN
BUKTI PELAKSANAAN
KEGIATAN
DOKUMEN EKSTERNAL
KEBIJAKAN
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
DOKUMEN LAIN YG
PERLU DISUSUN
KEGIATAN YG PERLU
DILAKUKAN
BUKTI PELAKSANAAN
KEGIATAN
DOKUMEN EKSTERNAL
KEBIJAKAN
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
DOKUMEN LAIN YG
PERLU DISUSUN
KEGIATAN YG PERLU
DILAKUKAN
BUKTI PELAKSANAAN
KEGIATAN
DOKUMEN EKSTERNAL
KEBIJAKAN
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
DOKUMEN LAIN YG
PERLU DISUSUN
KEGIATAN YG PERLU
DILAKUKAN
BUKTI PELAKSANAAN
KEGIATAN
DOKUMEN EKSTERNAL
KEBIJAKAN
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
DOKUMEN LAIN YG
PERLU DISUSUN
KEGIATAN YG PERLU
DILAKUKAN
BUKTI PELAKSANAAN
KEGIATAN
DOKUMEN EKSTERNAL
KEBIJAKAN
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
DOKUMEN LAIN YG
PERLU DISUSUN
KEGIATAN YG PERLU
DILAKUKAN
BUKTI PELAKSANAAN
KEGIATAN
DOKUMEN EKSTERNAL
KEBIJAKAN
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
DOKUMEN LAIN YG
PERLU DISUSUN
KEGIATAN YG PERLU
DILAKUKAN
BUKTI PELAKSANAAN
KEGIATAN
DOKUMEN EKSTERNAL
KEBIJAKAN
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
DOKUMEN LAIN YG
PERLU DISUSUN
KEGIATAN YG PERLU
DILAKUKAN
BUKTI PELAKSANAAN
KEGIATAN
DOKUMEN EKSTERNAL
KEBIJAKAN
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
DOKUMEN LAIN YG
PERLU DISUSUN
KEGIATAN YG PERLU
DILAKUKAN
BUKTI PELAKSANAAN
KEGIATAN
DOKUMEN EKSTERNAL
KEBIJAKAN
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
DOKUMEN LAIN YG
PERLU DISUSUN
KEGIATAN YG PERLU
DILAKUKAN
BUKTI PELAKSANAAN
KEGIATAN
DOKUMEN EKSTERNAL
KEBIJAKAN
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
DOKUMEN LAIN YG
PERLU DISUSUN
KEGIATAN YG PERLU
DILAKUKAN
BUKTI PELAKSANAAN
KEGIATAN
DOKUMEN EKSTERNAL
KEBIJAKAN
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
DOKUMEN LAIN YG
PERLU DISUSUN
KEGIATAN YG PERLU
DILAKUKAN
BUKTI PELAKSANAAN
KEGIATAN
DOKUMEN EKSTERNAL
KEBIJAKAN
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
DOKUMEN LAIN YG
PERLU DISUSUN
KEGIATAN YG PERLU
DILAKUKAN
BUKTI PELAKSANAAN
KEGIATAN
DOKUMEN EKSTERNAL
KEBIJAKAN
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
DOKUMEN LAIN YG
PERLU DISUSUN
KEGIATAN YG PERLU
DILAKUKAN
BUKTI PELAKSANAAN
KEGIATAN
DOKUMEN EKSTERNAL
KEBIJAKAN
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
DOKUMEN LAIN YG
PERLU DISUSUN
KEGIATAN YG PERLU
DILAKUKAN
BUKTI PELAKSANAAN
KEGIATAN
DOKUMEN EKSTERNAL
KEBIJAKAN
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
DOKUMEN LAIN YG
PERLU DISUSUN
KEGIATAN YG PERLU
DILAKUKAN
BUKTI PELAKSANAAN
KEGIATAN
DOKUMEN EKSTERNAL
KEBIJAKAN
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
DOKUMEN LAIN YG
PERLU DISUSUN
KEGIATAN YG PERLU
DILAKUKAN
BUKTI PELAKSANAAN
KEGIATAN
DOKUMEN EKSTERNAL
KEBIJAKAN
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
DOKUMEN LAIN YG
PERLU DISUSUN
KEGIATAN YG PERLU
DILAKUKAN
BUKTI PELAKSANAAN
KEGIATAN
DOKUMEN EKSTERNAL
KEBIJAKAN
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
DOKUMEN LAIN YG
PERLU DISUSUN
KEGIATAN YG PERLU
DILAKUKAN
BUKTI PELAKSANAAN
KEGIATAN
DOKUMEN EKSTERNAL
KEBIJAKAN
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
DOKUMEN LAIN YG
PERLU DISUSUN
KEGIATAN YG PERLU
DILAKUKAN
BUKTI PELAKSANAAN
KEGIATAN
DOKUMEN EKSTERNAL
KEBIJAKAN
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
DOKUMEN LAIN YG
PERLU DISUSUN
KEGIATAN YG PERLU
DILAKUKAN
BUKTI PELAKSANAAN
KEGIATAN
DOKUMEN EKSTERNAL
KEBIJAKAN
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
DOKUMEN LAIN YG
PERLU DISUSUN
KEGIATAN YG PERLU
DILAKUKAN
BUKTI PELAKSANAAN
KEGIATAN
DOKUMEN EKSTERNAL
Bab IX. Peningkatan Mutu Klinis dan Keselam
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, EL
Tanggung jawab tenaga klinis.
Standar :
Perencanaan,
Kriteria : monitoring, dan evaluasi mutu layanan klinis dan keselamatan menjadi tanggung jawab tenaga
(dokter, perawat, bidan dan tenaga kesehatan lain yang bertanggung jawab
melaksanakan asuhan pasien) ber
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
1. Adanya peran aktif tenaga klinis Pemberi pelayanan klinis
(dokter, perawat atau tenaga profesi
kesehatan yang lain) dalam
merencanakan dan mengevaluasi
mutu layanan klinis dan upaya
peningkatan keselamatan pasien
2. Ditetapkan indikator dan

standard mutu klinis untuk
monitoring dan penilaian mutu
klinis
Kepala puskesmas, Penanggungjawab

3. Dilakukan pengumpulan data,
analisis, dan pelaporan mutu klinis pelayanan klinis, Penanggungjawab
manajemen mutu klinis puskesmas
dilakukan secara berkala
4. Pimpinan Puskesmas bersama

tenaga klinis melakukan evaluasi
dan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring dan penilaian mutu
klinis.

pelayanan klinis, Penanggungjawab

5. Dilakukan identifikasi dan
dokumentasi terhadap Kejadian
Tidak Diinginkan (KTD), Kejadian manajemen mutu puskesmas
Potensial Cedera (KPC) maupun
Kejadian Nyaris Cedera (KNC)

prosedur penanganan KTD, KPC,
KNC, dan risiko dalam pelayanan
klinis
7. Jika terjadi KTD dan KNC
dilakukan analisis dan tindak lanjut. pelayanan klinis, Penanggungjawab
manajemen mutu puskesmas
8. Risiko-risiko yang mungkin

terjadi dalam pelayanan klinis
diidentifikasi, dianalisis dan
ditindaklanjuti.


9. Dilakukan analisis risiko dan
upaya-upaya untuk meminimalkan pelayanan klinis, Penanggungjawab
risiko pelayanan klinis

10. Berdasarkan hasil analisis
risiko, adanya kejadian KTD, KPC, pelayanan klinis, Penanggungjawab
dan KNC, upaya peningkatan
keselamatan pasien direncanakan,
dilaksanakan, dievaluasi, dan
ditindaklanjuti.
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN
Kriteria :
9.1.2. Tenaga klinis berperan penting dalam memperbaiki perilaku dalam pemberian pelayanan
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Penanggungjawab pelayanan klinis,

1. Dilakukan evaluasi dan
perbaikan perilaku dalam pelayanan Penanggungjawab evaluasi perilaku
pelayanan
klinis oleh tenaga klinis dalam
pelayanan klinis yang
mencerminkan budaya keselamatan
dan budaya perbaikan yang
berkelanjutan
2. Budaya mutu dan keselamatan Kepala puskesmas, Penanggungjawab

pasien diterapkan dalam pelayanan pelayanan klinis, Penanggungjawab
klinis
pemberi pelayanan klinis
3. Ada keterlibatan tenaga klinis

dalam kegiatan peningkatan mutu
yang ditunjukkan dalam
penyusunan indikator untuk menilai
perilaku dalam pemberian
pelayanan klinis dan ide-ide
perbaikan
Kepala pukesmas, Penanggungjawab

peningkatan mutu klinis, dokter,
perawat
Kriteria :
Sumber daya untuk peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan Telusur
pasien disediakan, dan upaya peningka
Elemen Penilaian
Sasaran
1. Dialokasikan sumber daya yang Kepala puskesmas, Penanggungjawab

pelayanan klinis, penangung jawab
cukup untuk kegiatan perbaikan
peningkatan mutu pelayanan klinis
mutu layanan klinis dan upaya
keselamatan pasien
2. Ada program/kegiatan
peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien yang
disusun dan direncanakan oleh
tenaga klinis

3. Program/kegiatan tersebut
dilaksanakan sesuai rencana,
dievaluasi, dan ditindak lanjuti

Pemahaman mutu layanan klinis.

Standar :
layanan
dan Keselamatan dipahami dan didefinisikan dengan baik oleh semua pihak yang berkepenting
Kriteriaklinis
:
proses layanan klinis yang utama diidentifikasi dan diprioritaskan dalam
upaya perbaikan mutu layanan klini
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
1. Dilakukan identifikasi fungsi
dan proses pelayanan yang prioritas peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien
untuk diperbaiki dengan kriteria
yang ditetapkan
2. Terdapat dokumentasi tentang

komitmen dan pemahaman
terhadap peningkatan mutu dan
keselamatan secara
berkesinambungan ditingkatkan
dalam organisasi
Penanggungjawab pelayanan klinis,

Penanggungjawab peningkatan mutu
klinis dan keselamatan pasien, petugas
pemberi pelayanan
Petugas pemberi layanan klinis

3. Setiap tenaga klinis dan
manajemen memahami pentingnya
peningkatan mutu dan keselamatan
dalam layanan klinis ,

dengan tenaga klinis menetapkan
pelayanan prioritas yang akan
diperbaiki.

pelayanan klinis, petugas pemberi
layanan klinis

dengan tenaga klinis menyusun
rencana perbaikan pelayanan
prioritas yang ditetapkan dengan
sasaran yang jelas.

pelayanan klinis, petugas pemberi
layanan klinis

dengan tenaga klinis melaksanakan layanan klinis, dan petugas pemberi
kegiatan perbaikan pelayanan klinis layanan klinis
sesuai dengan rencana

pelaksanaan kegiatan perbaikan
pelayanan klinis.

Kriteria :
Ada pembakuan standar layanan klinis yang disusun berdasarkan acuan yang jelas.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
1. Standar/prosedur layanan klinis Kepala puskesmas, Penanggungjawab
disusun dan dibakukan didasarkan layanan klinis, pemberi layanan klinis
atas prioritas fungsi dan proses
pelayanan
2. Standar tersebut disusun

berdasarkan acuan yang jelas

layanan klinis, pemberi layanan klinis
3. Tersedia dokumen yang menjadi

acuan dalam penyusunan standar
4. Ditetapkan prosedur penyusunan Kepala puskesmas,Penanggungjawab

standar/prosedur layanan klinis
5. Penyusunan standar/prosedur
layanan klinis sesuai dengan
prosedur

Pengukuran mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien.

Standar :
klinis dan: sasaran keselamatan pasien diukur, dikumpulkan dan dievaluasi dengan tepat.
Kriteria
menggunakan instrumen-instrumen yang efektif untuk mengukur mutuTelusur
layanan klinis dan sasaran keselamata
Elemen Penilaian
Sasaran
1. Disusun dan ditetapkan indikator Kepala puskesmas, Penanggungjawab

mutu layanan klinis yang telah
disepakati bersama
2. Ditetapkan sasaran-sasaran
keselamatan pasien sebagaiman
tertulis dalam maksud dan tujuan.

3. Dilakukan pengukuran mutu

layanan klinis mencakup aspek
penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis, penggunaan
obat antibiotika, dan pengendalian
infeksi nosokomial

4. Dilakukan pengukuran terhadap Kepala puskesmas, Penanggungjawab

indikator-indikator keselamatan
pasien sebagaimana tertulis dalam
maksud dan tujuan
Kriteria :
Target mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien ditetapkan dengan tepat
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
1. Ada penetapan target mutu
layanan klinis dan keselamatan
pasien yang akan dicapai

layanan klinis,Penanggungjawab
peningkatan mutu layanan klinis,
pemberi layanan klinis
2. Target tersebut ditetapkan

dengan mempertimbangkan
pencapaian mutu klinis
sebelumnya, pencapaian optimal
pada sarana kesehatan yang serupa,
dan sumber daya yang dimiliki

3. Proses penetapann target

tersebut melibatkan tenaga profesi
kesehatan yang terkait

Kriteria :
Data mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien dikumpulkan dan dikelola secara efektif
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
1. Data mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien dikumpulkan
secara periodik
Pemberi layanan klinis,

klinis dan keselamatan pasien, dan
Kepala Puskesmas

keselamatan pasien
didokumentasikan
Pemberi layanan klinis,

klinis dan keselamatan pasien, dan
Kepala Puskesmas

keselamatan pasien dianalisis untuk peningkatan mutu klinis dan
menentukan rencana dan langkah- keselamatan pasien
langkah perbaikan layanan klinis
dan keselamatan pasien
Peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

Standar :
layanan klinis
dan keselamatan pasien diupayakan, dievaluasi dan dikomunikasikan dengan baik.
Kriteria
:
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien didukung oleh tim yang berfungsi dengan baik
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
1. Ada kejelasan siapa yang
bertanggung jawab untuk

peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien
2. Terdapat tim peningkatan mutu Tim peningkatan mutu layanan klinis

pasien yang berfungsi dengan baik
3. Ada kejelasan uraian tugas dan

tanggung jawab tim
Tim peningkatan mutu layanan klinis

Tim peningkatan mutu layanan klinis

4. Ada rencana dan program
dan keselamatan pasien yang
dilaksanakan sesuai dengan rencana
yang disusun.
Kriteria :
Rencana peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan disusun dan dilaksanakan berdasarkan hasil evalu
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
1. Data monitoring mutu layanan
klinis dan keselamatan
dikumpulkan secara teratur,
2. Dilakukan analisis dan diambil

kesimpulan untuk menetapkan
masalah mutu layanan klinis dan
masalah keselamatan pasien
Kepala Puskesmas, Penanggungjawab

layanan klinis, Penanggungjawab mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
3. Dilakukan analisis penyebab

masalah

4. Ditetapkan program-program
perbaikan mutu yang dituangkan
dalam rencana perbaikan mutu

5. Rencana perbaikan mutu layanan Kepala Puskesmas, Penanggungjawab

klinis dan keselamatan pasien
disusun dengan mempertimbangkan layanan klinis dan keselamatan pasien
peluang keberhasilan, dan
ketersediaan sumber daya
6. Ada kejelasan
Penanggungjawab untuk
melaksanakan kegiatan perbaikan
yang direncanakan
7. Ada kejelasan Penanggungjawab

untuk memantau pelaksanaan
kegiatan perbaikan
8. Ada tindak lanjut terhadap hasil Kepala puskesmas, Penanggungjawab

pelaksanaan kegiatan,
pemantauan upaya peningkatan
Penanggungjawab pemantau kegiatan
mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien.
Kriteria :
Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dievaluasi dan didokumentasikan
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
1. Petugas mencatat peningkatan

setelah pelaksanaan kegiatan

hasil penilaian dengan
menggunakan indikator-indikator
keselamatan pasien untuk menilai
adanya perbaikan

3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti Kepala Puskesmas, Penanggungjawab

untuk perubahan standar/prosedur layanan klinis, Penanggungjawab mutu
pelayanan.
4. Dilakukan pendokumentasian
terhadap keseluruhan upaya
dan keselamatan pasien.
Kriteria :
Hasil evaluasi upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dikomunikasikan
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
prosedur distribusi informasi dan
komunikasi hasil-hasil peningkatan
keselamatan pasien
2. Proses dan hasil kegiatan

disosialisasikan dan
dikomunikasikan kepada semua
petugas kesehatan yang


pelaksanaan sosialisasi dan
komunikasi tersebut.

layanan klinis
4. Dilakukan pelaporan hasil

dan keselamatan pasien ke Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
eningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (PMKP)
DAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN
9.1.
n keselamatan menjadi tanggung jawab tenaga yang bekerja di pelayanan klinis.
9.1.1. Tenaga klinis
gung jawab
melaksanakan
asuhan
pasien)
berperan
aktif
dalam
proses
peningkatan
mutu
layanan
klinis
dan upaya
Telusur
Dokumen
Materi Telusur
Keterlibatan dalam peningkatan mutu
SK tentang kewajiban tenaga klinis
dalam peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien.
Pemilihan dan penetapan prioritas

indikator mutu klinis di puskesmas
menurut kriteria puskesmas
berdasarkan ketersediaan sumber daya
yang tersedia, dan standar pencapaian
Pengumpulan data, analisis, pelaporan Hasil pengumpulan data, bukti

pencapaian indikator mutu klinis
analisis, dan pelaporan berkala
indikator mutu klinis
Evaluasi dan tindak lanjut hasil

monitoring dan penilaian mutu klinis
Bukti monitoring, bukti evaluasi, bukti

analisis, bukti tindak lanjut
Pelaksanaan identifikasi, dokumentasi

dan pelaporan KTD, KPC, KNC
SK dan SPO penanganan KTD, KPC,

KNC.
Analisi dan Tindak lanjut jika terjadi

KTD, KPC, KNC
Bukti analisis, dan tindak lanjut KTD,

KPC, KNC
Pelaksanaan manajemen risiko klinis

di puskesmas
SK tentang penerapan manajemen

risiko klinis, Panduan Manajemen
risiko klinis, bukti identifikasi risiko,
analisis, dan tindak lanjut risiko
pelayanan klinis (minimal dilakukan
FMEA untuk satu kasus)
Analisis risiko dan upaya

meminimalkan risiko
Bukti analisis dan upaya

meminimalkan risiko
Pelaksanaan program keselamatan

pasien
Kerangka acuan, Perencanaan

Program keselamatan pasien, Bukti
Pelaksanaan, Bukti evaluasi, dan
tindak lanjut
aku dalam pemberian pelayanan
Telusur
Dokumen
Materi Telusur
Pelaksanaan evaluasi dan perbaikan

perilaku pelayanan klinis
SK tentang evaluasi dan perbaikan

perilaku pelayanan klinis. SK tentang
Penanggungjawab pelaksanaan
evaluasi perilaku petugas dalam
pelayanan klinis, Bukti pelaksanaan
evaluasi, dan tindak lanjut
Budaya mutu dan keselamatan pasien
SK tentang budaya mutu dan

keselamatan pasien dalam pelayanan
klinis di puskesmas, bukti sosialisasi,
evaluasi terhadap budaya mutu dan
keselamatan pasien, serta tindak
lanjutnya
keterlibatan dalam penyusunan

indikator mutu klinis dan indikator
perilaku pemberi pelayanan klinis,
serta peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
SK dan SPO tentang penyusunan

indikator klinis dan indikator perilaku
pemberi layanan klinis dan
penilaiannya
9.1.3.
amatan Telusur
pasien disediakan, dan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien tersebut dilaksanakan
Dokumen
Materi Telusur
Alokasi dan ketersediaan sumber daya Rencana peningkatan mutu dan

untuk peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien dengan kejelasan
keselamatan pasien
alokasi dan kepastian ketersediaan
sumber daya
Perencanaan program peningkatan

mutu klinis dan keselamatan pasien
Kerangka acuan, Perencanaan

Program peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien, Bukti
Pelaksanaan, Bukti evaluasi, dan
tindak lanjut
Pelaksanaan, evaluasi, tindaklanjut

Rencana peningkatan mutu dan
program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien, bukti
keselamatan pasien
pelaksanaan, bukti monitoing, bukti
ngan baik oleh semua pihak yang berkepentingan.

kan dalam
upaya perbaikan mutu layanan klinis dan menjamin keselamatan.
Telusur
Materi Telusur
9.2. Mutu
9.2.1. Fungsi dan
Dokumen
Identifikasi proses prioritas, kriteria,

proses identifikasi, siapa saja yang
terlibat
SPOuntuk memilih fungsi dan proses

pelayanan yang prioritas untuk
diperbaiki, kriteria menetapkan proses
prioritas, bukti identfikasi proses
prioritas
Penggalangan komitmen dan

sosialisasi mutu klinis dan
keselamatan pasien
Dokumentasi penggalangan komitmen,

Dokumentasi pelaksanaan sosialisasi
tentang mutu klinis dan keselamatan
pasien yang dilaksanakan secara
periodik
Pemahaman ttg peningkatan mutu

Keterlibatan dalam menetapkan

prioritas
Bukti keterlibatan kepala puskesmas

dan tenaga klinis dalam menetapkan
prioritas pelayanan yang akan
diperbaiki
Keterlibatan dalam penyusunan

rencana perbaikan pelayanan klinis
yang prioritas
Rencana perbaikan pelayanan klinis

yang prioritas, bukti keterlibatan
dalam penyusun rencanan
Pelaksanaan perbaikan pelayanan

klinis
Rencana perbaikan pelayanan klinis

yang prioritas, bukti monitoring dalam
pelaksanaan
evaluasi dan tindak lanjut peningkatan Bukti evaluasi dan tindak lanjut
mutu layanan klinis
perbaikan
9.2.2.
an acuan yang jelas.

Telusur
Dokumen
Materi Telusur
Pelaksanaan penyusunan Standar/SPO SK tentang standar dan SPO layanan

pelayanan klinis berdasarkan prioritas klinis, bukti monitoring pelaksanaan
fungsi dan proses pelayanan
standar dan SPO, hasil monitoring dan
tindak lanjut
Adanya laporan pembahasan SPO

layanan klinis di puskesmas
SK tentang penyusunan standar dan

SPO klinis mengacu pada acuan yang
jelas
SK tentang penetapan dokumen

eksternal yang menjadi acuan dalam
penyusunan standar pelayanan klinis
Pemahaman semua pihak yang terlibat SPO tentang prosedur penyusunan

dalam penyusunan SPO tentang
layanan klinis
prosedur penyusunan SPO layanan
klinis
Proses penyusunan standar dan SPO
Dokumen SPO layanan klinis di
layanan klinis, mengacu pada prosedur puskesmas
penyusunan yang disepakati
pasien.
n dievaluasi dengan tepat.

kur mutuTelusur
layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien
Materi Telusur
9.3. Mutu layanan

9.3.1. Pengukuran
Dokumen
proses menyepakati penetapanan

indikator mutu layanan klinis
SK tentang indikator mutu layanan

klinis
proses menyepakati penetapanan

sasaran keselamatan pasien
SK tentang sasaran-sasaran
keselamatan pasien
Pelaksanaan pengukuran mutu layanan Bukti pengukuran mutu layanan klinis

klinis, monitoring, dan tindak lanjut
yang mencakup aspek penilaian
pasien, pelayanan penunjang
diagnosis, penggunaan obat
antibiotika, dan pengendalian infeksi
nosokomial, bukti monitoring dan
tindak lanjut pengukuran mutu layanan
klinis
Pelaksanaan pengukuran sasaran

keselamatan pasien, monitoring, dan
tindak lanjut
Bukti pengukuran sasaran keselamatan

pasien, bukti monitoring dan tindak
lanjut pengukuran mutu layanan klinis
9.3.2.
etapkan dengan tepat

Telusur
Dokumen
Materi Telusur
Proses penetapan target yang akan

dicapai
Penetapan target yang akan dicapai

dari tiap indikator mutu klinis dan
keselamatan pasien

dicapai:pertimbangan dalam
menetapkan target
Adanya target pencapaian mutu klinis

yang rasional di puskesmas
berdasarkan berbagai pertimbangan

dicapai:keterlibatan tenaga klinis
dalam menetapkan target
Bukti keterlibatan tenaga-tenaga

pemberi layanan klinis dalam
menetapkan tingkat pencapaian mutu
klinis untuk pelayanan yang prioritas
akan diperbaiki
9.3.3.
mpulkan dan dikelola secara efektif

Telusur
Materi Telusur
Proses pengumpulan data
Dokumen
Bukti pengumpulan data mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien secara
periodik
Prosed dokumentasi data mutu layanan Bukti dokumentasi pengumpulan data

klinis
layanan klinis
Pelaksanaan analisis, penetapan

strategi, dan penyusunan rencana
keselamatan pasien
Bukti analisis, penyusunan strategi dan

rencana peningkatan mutu layanan
9.4. Perbaikan mutu

9.4.1. Upaya
dan dikomunikasikan dengan baik.

kung oleh tim yang berfungsi dengan baik
Telusur
Materi Telusur
Tanggung jawab dan uraian tugas,
pihak-pihak terlibat dalam
peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
Dokumen
SK semua pihak yang terlibat dalam
upaya peningkatan mutu pelayanan
klinis dan keselamatan pasien, dengan
uraian tugas berdasarkan peran dan
fungsi masing-masing dalam tim
Pembentukan tim, penyusunan

SK pembentukan tim peningkatan
program kerja, pelakasanaan program mutu layanan klinis dan keselamatan
kerja
pasien. Uraian tugas, program kerja
tim
Pemahaman terhadap uraian tugas tim Uraian tugas dan tanggung jawab
masing-masing anggota tim
Pelaksanaan peningkatan mutu
pelayananklinis dan keselamtan pasien
yang mengacu pada rencana yang
disusun oleh tim
Rencana dan program tim peningkatan

mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien, bukti pelaksanaan program
kerja, monitoring, dan evaluasi
usun dan dilaksanakan berdasarkan hasil evaluasi

Telusur
Materi Telusur
9.4.2.
Dokumen
Laporan hasil monitoring mutu

yang disusun secara periodik
Analisis dan pembahsan berkala hasil

monitoring dan evaluasi program
peningkatan mutu pelayanan klinis,
kesimpulan dan rekomendasi
Pelaksanaan analisis penyebab

masalah dan hambatan peningkatan
pasien
Hasil analisis, kesimpulan, dan

rekomendasi hasil monitoring mutu
Penyusunan program perbaikan mutu Rencana program perbaikan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien layanan klinis dan keselamatan pasien
Pertimbangan dalam menyusun

rencana
Rencana program perbaikan mutu

Ketetapan tentang petugas yang

bertanggung jawab untuk pelaksanaan
kegiatan yang direncanakan
SK tentang petugas yang berkewajiban

melakukan pemantauan pelaksanaan
kegiatan
Pelaksanaan program, monitoring

program, analisis dan tindak lanjut
monitoring
Bukti pelaksanaan, bukti monitoring,

bukti analisis dan tindak lanjut
terhadap monitoring pelaksanaan
perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
n dievaluasi dan didokumentasikan

Telusur
Materi Telusur
9.4.3.
Dokumen
Bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan

keselamatan pasien
Pelaksanaan evaluasi dengan

menggunakan indikator mutu layanan
Bukti evaluasi penilaian dengan

Tindak lanjut perbaikan dan perubahan Bukti tindak lanjut, buktri perubahan
SPO
prosedur jika diperlukan untuk
perbaikan layanan klinis
Dokumentasi keseluruhan upaya

keselamatan pasien
elamatan pasien dikomunikasikan

Telusur
Materi Telusur
9.4.4.
Dokumen
SK dan SPO penyampai informasi
hasil peningkatan mutu layanan klinis
Sosialisasi dan komunikasi hasil-hasil Dokumen/laporan kegiatan

peningkatan mutu layanan klinis dan peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien
keselamatan pasien, laporan
pemantauan dan evaluasi kegiatan, dan
hasil-hasil kegiatan peningkatan mutu
Pelaksanaan evaluasi sosialisasi dan

komunikasi
Dokumen pelaporan kegiatan

keselamatan pasien ke Dinas
YAN
KEBIJAKAN
9.1.
klinis.
9.1.1. Tenaga klinis
ningkatan
mutu
layanan
klinis
dan upaya
Dokumen
KEBIJAKAN
Pedoman Keselamatan Pasien (Rumah 1. SK tentang kewajiban tenaga klinis

Sakit)
dalam peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien 2. SK tim PMKP
SK Indikator mutu klinis di Puskesmas
SK tentang Kasus KTD, KPC, KNC

di Puskesmas
SK Penanganan KTD, KPC, KNC
SK tentang penerapan manajemen

risiko klinis,
Dokumen
Pedoman pelaksanaan evaluasi
mandiri dan rekan (self evaluation,
peer review) mutu klinis
KEBIJAKAN
SK tentang evaluasi dan perbaikan
perilaku pelayanan klinis; SK tentang
pelayanan klinis
SK tentang budaya mutu dan

klinis di puskesmas
SK tentang penyusunan indikator

klinis; SK indikator perilaku pemberi
layanan klinis
9.1.3.
keselamatan
pasien tersebut dilaksanakan
Dokumen
KEBIJAKAN
n.
9.2. Mutu
9.2.1. Fungsi dan
Dokumen
KEBIJAKAN
9.2.2.
KEBIJAKAN
Dokumen
SK ttg Standar dan SPO layanan klinis
Acuan yang digunakan untuk

menyusun standar dan SPO layanan
klinis
SK tentang penyusunan standar dan

jelas
Acuan yang digunakan untuk

menyusun standar dan SPO layanan
klinis
SK tentang penetapan dokumen

eksternal yang menjadi acuan dalam
9.3. Mutu layanan

9.3.1. Pengukuran
Dokumen
KEBIJAKAN
SK tentang indikator mutu layanan
klinis
SK tentang sasaran-sasaran
keselamatan pasien
Dokumen/Panduan sebagai acuan

berupa: (1) Pedoman pemeriksaan
fisik diagnositik, (2) Pedoman
pemeriksaan penunjang medik, (3)
Pedoman pengobatan dasar, (4)
Pedoman Pengobatan rasional, (5)
Pedoman PI/UP
9.3.2.
Dokumen
KEBIJAKAN
9.3.3.
KEBIJAKAN
Dokumen
9.4. Perbaikan mutu

9.4.1. Upaya
Dokumen
KEBIJAKAN

pasien.
Penyusunan SK pembentukan tim

keselamatan pasien; penyusunan
uraian tugas, program kerja tim
9.4.2.
Dokumen
KEBIJAKAN
SK Penanggungjawab pelaksanaan
kegiatan perbaikan yang direncanakan
SK tentang petugas yang berkewajiban

melakukan pemantauan pelaksanaan
kegiatan
9.4.3.
Dokumen
KEBIJAKAN
9.4.4.
KEBIJAKAN
Dokumen
SK penyampaian informasi hasil
keselamatan pasien

STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
DOKUMEN LAIN YG PERLU

DISUSUN
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL

DISUSUN
perencanaan dan hasil evaluasi mutu pe
Hasil pengumpulan data, bukti analisi,

dan pelaporan 3 bulanan indikator
mutu klinis
Dokumen monitoring, evaluasi,
analisis, dan tindak lanjut
SPO Penanganan KTD, KPC, KNC
Dokumen analisis, dan tindak lanjut

KTD, KPC, KNC
Kerangka acuan Program Keselamatan

Pasien, Dokumen Kegiatan
Peningkatan Keselamatan Pasien
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL

DISUSUN
SPO tentang penyusunan indikator

klinis; SPO tentang indikator perilaku
pemberi layanan klinis dan
penilaiannya
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL

DISUSUN
Rencana Usulan Kegiatan (RUK)/POA

Puskesmas,
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL

DISUSUN
SPO untuk memilih fungsi dan proses Kriteria menetapkan proses prioritas
pelayanan yang prioritas untuk
diperbaiki
Dokumen komitmen petugas pemberi

pelayanan untuk peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL

DISUSUN
SPO prosedur penyusunan layanan

klinis
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL

DISUSUN
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL

DISUSUN
Dokumen pencapaian target mutu

klinis sebelumnya, pencapaian
optimal pada sarana kesehatan yang
serupa, dan sumber daya yang
dimiliki
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL

DISUSUN
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL

DISUSUN
Uraian tugas, program kerja tim
Uraian tugas, program kerja tim
Uraian tugas dan tanggung jawab

masing-masing anggota tim
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL

DISUSUN
Instrumen monitoring mutu layanan

STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL

DISUSUN
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
SPO penyampaian informasi hasil

keselamatan pasien

DISUSUN
Dokumen/laporan kegiatan
keselamatan pasien, laporan
pemantauan dan evaluasi kegiatan, dan
hasil-hasil kegiatan peningkatan mutu
Dokumen pelaporan kegiatan

keselamatan pasien
DIPERSIAPKAN PUSKESMAS
KEGIATAN YG PERLU
DILAKUKAN
BUKTI PELAKSANAAN
KEGIATAN
KEGIATAN YG PERLU
DILAKUKAN
BUKTI PELAKSANAAN
KEGIATAN
1. Penyusunan SK tentang kewajiban

tenaga klinis dalam peningkatan mutu
2. Penyusunan SK tim PMKP
mencakup uraian tugas dan wewenang
serta struktur organisasi
1. Notulen kegiatan pertemuan dalam

merencanakan mutu pelayanan dan
mengevaluasi mutu pelayaan klini dan
peningkatan keselamatan pasien
Penyusunan indikator mutu klinis

Puskesmas
adanya indikator mutu klinis di

Puskesmas
Adanya data, analisis dan laporan
pencapaian indikator
Pengumpulan data, analisis, dan

pelaporan mutu klinis dilakukan setiap
tiga bulan
Penyusunan dokumen monitoring,
evaluasi, analisis, dan tindak lanjut
adanya dokumen monitoring, evaluasi,

analisis, dan tindak lanjut
Pelaksanaan identifikasi, dokumentasi 1. Adanyaa SK tentang Kasus KTD,

dan pelaporan KTD, KPC, KNC
KPC, KNC di Puskesmas
2.
Adanya dokumentasi dan laporan
KTD, KPC, KNC
Penyusunan SK dan SPO Penanganan Adanya SK dan SPO Penanganan

KTD, KPC, KNC
KTD, KPC, KNC
Penyusunan analisis, dan pelaksanaan Laporan analisis dan tindak lanjut

tindak lanjut KTD, KPC, KNC
KTD, KPC, KNC
Penyusunan Panduan Manajemen

Adanya Panduan Manajemen risiko
risiko klinis, pelaksanaan identifikasi klinis, dokumen penerapan manajemen
risiko, analisis, dan tindak lanjut risiko risiko klinis
pelayanan klinis (minimal dilakukan
FMEA untuk satu kasus)
Pelaksanaan upaya meminimalkan

risiko
Adanya laporan kegiatan upaya

meminimalkan risiko
Pelaksanaan upaya peningkatan

keselamatan pasien: Penyusunan
Kerangka acuan, perencanaan
Program, pelaksanaan program,
evaluasi dan tindak lanjut.
Adanya dokumen pelaksanaan upaya

penongkatan keselamatan pasien
KEGIATAN YG PERLU
DILAKUKAN
BUKTI PELAKSANAAN
KEGIATAN
Penyusunan SK tentang evaluasi dan

perbaikan perilaku pelayanan klinis;
penyusunan SK tentang
pelayanan klinis, pelaksanaan
evaluasi perilaku petugas dlm
pelayanan kllinis dan tindak lanjut.
Terbitnya SK dan dokumen

pelaksanaan kegiatan evaluasi dan
tindak lanjut
Penyusunan SK tentang budaya mutu

dan keselamatan pasien dalam
pelayanan klinis di puskesmas;
kegiatan sosialisasi SK; evaluasi
budaya mutu dan keselamatan pasien,
menyusun rencana tindak lanjut
Terbitnya SK tentang budaya mutu dan

klinis di puskesmas; Laporan kegiatan
sosialisasi ; laporan evaluasi budaya
mutu dan keselamatan pasien dan
rencana tindak lanjut
Penyusunan SK dan SPO tentang

penyusunan indikator klinis;
penyusunan SK dan SPO tentang
indikator perilaku pemberi layanan
klinis, penilaian pencapaian indikator
Terbitnya SK dan SPO tentang

penyusunan indikator klinis;terbitnya
SK dan SPO tentang indikator perilaku
pemberi layanan klinis, dokumen hasil
penilaian pencapaian indikator
KEGIATAN YG PERLU
DILAKUKAN
BUKTI PELAKSANAAN
KEGIATAN
Penyusunan rencana peningkatan mutu Adanya alokasi anggaran untuk

dan keselamatan pasien (PMKP) di
kegiatan PMKP di dalam RUK/POA
dalam RUK Puskesmas
Puskesmas
Penyusunan Kerangka acuan dan

Penyusunan Perencanaan Program
Peningkatan Mutu Klinis dan
Keselamatan Pasien
Adanya dokumen Kerangka acuan,

adanya dokumen Rencana Program
Keselamatan Pasien, Laporan
pelaksanaan kegiatan penyusunan
perencanaan
Pelaksanaan kegiatan, monev, dan

RTL peningkatan mutu dan
keselamatan pasien,
Laporan Pelaksanaan Program

Keselamatan Pasien
KEGIATAN YG PERLU
DILAKUKAN
BUKTI PELAKSANAAN
KEGIATAN
Penyusunan SPO identifikasi fungsi

dan proses pelayanan yang prioritas
utk diperbaiki; Penyusunan kriteria
menetapkan proses prioritas
Laporan pelaksanaan penyusunan SPO

dan Kriteria
Penandatanganan komitmen petugas

pemberi pelayanan, pertemuan
sosialisasi secara berkala ttg mutu
Adanya dokumen komitmen dan

laporan sosialisasi berkala
Penetapan prioritas pelayanan yg akan Dokumen penetapan prioritas

diperbaiki, melibatkan Kapus &
pelayanan yg akan diperbaiki
tenaga klinis
Perencanaan perbaikan terhadap

prioritas pelayanan yang akan
diperbaiki yang telah ditetapkan
Dokumen Rencana Perbaikan

Pelayanan Klinis yang Prioritas
Pelaksanaan Rencana Perbaikan

Pelayanan klinis yang Prioritas
Dokumen monitoring dalam

pelaksanaan Rencana Perbaikan
Pelayanan Klinis yg Prioritas
Kegiatan Evaluasi dan RTL Rencana

Perbaikan Pelayanan klinis yang
Prioritas
Dokumen hasil evaluasi dan RTL

Rencana Perbaikan Pelayanan klinis
yang Prioritas
KEGIATAN YG PERLU
DILAKUKAN
Penyusunan SK ttg Standar dan SPO

layanan klinis
BUKTI PELAKSANAAN
KEGIATAN
Adanya laporan kegiatan dan SK ttg

Standar dan SPO layanan klinis;
Adanya laporan monitoring & RTL
Penyusunan SK tentang penyusunan

Adanya laporan kegiatan dan dokumen
standar dan SPO klinis mengacu pada SK tentang penyusunan standar dan
acuan yang jelas
jelas
Pertemuan utk membaha sdan
menyusunSK penetapan dokumen
eksternal yg menjadi acuan dlm
Dokumen SK penetapan dokumen

eksternal yang menjadi acuan
Pembuatan SPO Prosedur Penyusunan Dokumen SPO Prosedur Penyusunan

Layanan Klinis
Layanan Klinis
Penyusunan SPO pelayanan klinis

puskesmas
Dokumen SPO Pelayanan Klinis di

Puskesmas
KEGIATAN YG PERLU
DILAKUKAN
BUKTI PELAKSANAAN
KEGIATAN
Penyusunan SK tentang indikator mutu Terbitnya SK tentang indikator mutu

layanan klinis
layanan klinis
Penyusunan SK tentang sasaransasaran keselamatan pasien
Terbitnya SK tentang sasaran-sasaran

keselamatan pasien
Pelaksanaan pengukuran mutu layanan

klinis yang mencakup aspek penilaian
pasien, pelayanan penunjang
nosokomial ;pelaksanaan monitoring
dan tindak lanjut pengukuran mutu
layanan klinis
Dokumen hasil pengukuran mutu

layanan klinis yang mencakup aspek
penilaian pasien, pelayanan penunjang
nosokomial ; laporan monitoring dan
tindak lanjut pengukuran mutu layanan
klinis
Pelaksanaan pengukuran sasaran

keselamatan pasien, pelaksanaan
monitoring& tindak lanjut pengukuran
Dokumen hasil pengukuran sasaran

keselamatan pasien, dokumen
monitoring& tindak lanjut pengukuran
KEGIATAN YG PERLU
DILAKUKAN
BUKTI PELAKSANAAN
KEGIATAN
kegiatan penetapan target mutu

Dokumen penetapan target mutu
yang akan dicapai
yang akan dicapai
Kegiatan Penetapan target mutu

Adanya laporan kegiatan penetapan
layanan klinis yg mempertimbangkan target yang akan dicapai berdasarkan
hasil pencapaian mutu klinis
berbagai pertimbangan
sebelumnya, pencapaian optimal pada
sarana kesehatan yang serupa, dan
sumber daya yang dimiliki;
mempertimbangkan
Kegiatan proses penetapan target mutu Adanya laporan kegiatan proses

layanan klinis yang akan dicapai
penetapan target mutu layanan klinis
melibatkan tenaga klinis
yang akan dicapai melibatkan tenaga
klinis
KEGIATAN YG PERLU
DILAKUKAN
BUKTI PELAKSANAAN
KEGIATAN
Kegiatan pengumpulan data mutu

pasien secara periodik
Adanya data mutu layanan klinis

dan keselamatan pasien secara
periodik
kegiatan pendokumentasian hasil

pengumpulan Data mutu layanan
Dokumentasi hasil pengumpulan

Data mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
Kegiatan pelaksanaan analisis,

penetapan strategi, dan penyusunan
rencana peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien
Laporan kegiatan analisis, penetapan

strategi, dan penyusunan rencana
keselamatan pasien
KEGIATAN YG PERLU
DILAKUKAN
BUKTI PELAKSANAAN
KEGIATAN
Penyusunan SK tim peningkatan mutu

pelayanan klinis dan keselamatan
pasien, penyusunan uraian tugas
berdasarkan peran dan fungsi masingmasing dalam tim
Adanya SK tim peningkatan mutu

pelayanan klinis dan keselamatan
pasien, Adanya uraian tugas
berdasarkan peran dan fungsi masingmasing dalam tim

pasien. Uraian tugas, program kerja
tim
Adanya SK pembentukan tim

keselamatan pasien; Adanya uraian
tugas, program kerja tim
Penyusunan uraian tugas dan tanggung Adanya dokumen uraian tugas dan
jawab masing-masing anggota tim
tanggung jawab masing-masing
anggota tim
Pelaksanaan program peningkatan
mutu pelayananklinis dan keselamtan
pasien yang mengacu pada rencana
yang disusun oleh tim; pelaksanaan
monev
KEGIATAN YG PERLU
DILAKUKAN
Laporan pelaksanaan program

peningkatan mutu pelayananklinis dan
keselamtan pasien dan laporan
pelaksanaan monev program
BUKTI PELAKSANAAN
KEGIATAN
Penyusunan Instrumen dan

Adanya Instrumen dan hasil
pengumpulan data monitoring mutu
pengumpulan data monitoring mutu
secara periodik
Analisis dan pembahsan berkala hasil
monitoring dan evaluasi program
peningkatan mutu pelayanan klinis,
kesimpulan dan rekomendasi
Adanya Hasil analisis, kesimpulan,

dan rekomendasi hasil monitoring
pasien
Pelaksanaan analisis penyebab

masalah dan hambatan peningkatan
pasien
Adanya laporan kegiatan analisis
Penyusunan program perbaikan mutu Adanya rencana program perbaikan

layanan klinis dan keselamatan pasien mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien
Kegiatan penyusunan Rencana

perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien disusun yang
mempertimbangkan peluang
keberhasilan, dan ketersediaan
sumber daya
Adanya rencana program perbaikan

pasien yang mempertimbangkan
peluang keberhasilan dan ketersediaan
sumber daya
Penyusunan SK Penanggungjawab
Laporan kegiatan penyusunan SK dan
pelaksanaan kegiatan perbaikan yang dokumen SK Penanggungjawab
direncanakan
pelaksanaan kegiatan perbaikan yang
direncanakan
Penyusunan SK tentang petugas yang

berkewajiban melakukan pemantauan
Laporan kegiatan penyusunan SK dan

dokumen SK tentang petugas yang
berkewajiban melakukan pemantauan
Pelaksanaan program perbaikan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien,
pelaksanaan monitoring program,
analisis dan tindak lanjut monitoring
Laporan pelaksanaan,Laporani
monitoring, Laporan analisis dan
tindak lanjut terhadap monitoring
pelaksanaan perbaikan mutu layanan
KEGIATAN YG PERLU
DILAKUKAN
BUKTI PELAKSANAAN
KEGIATAN
Kegiatan pencatatan peningkatan

mutu setelah pelaksanaan program
Adanya dokumen pencatatan

pelaksanaan kegiatan peningkatan
pasien
Pelaksanaan evaluasi dengan

Adanya laporan evaluasi penilaian

dengan menggunakan indikator mutu
Tindak lanjut perbaikan dan perubahan Laporan tindak lanjut, Dokumen

SPO
perubahan prosedur jika diperlukan
untuk perbaikan layanan klinis
Kegiatan pendokumentasian
terhadap keseluruhan upaya
dan keselamatan pasien.
KEGIATAN YG PERLU
DILAKUKAN
Adanya dokumentasi terhadap

keseluruhan upaya peningkatan
keselamatan pasien.
BUKTI PELAKSANAAN
KEGIATAN
Penyusunan SK dan SPO penyampai Adanya SK dan SPO penyampai

informasi hasil peningkatan mutu
informasi hasil peningkatan mutu
Kegiatan Sosialisasi dan komunikasi

hasil-hasil peningkatan mutu layanan
Adanya laporan kegiatan Sosialisasi

dan komunikasi hasil-hasil
keselamatan pasien
Evaluasi pelaksanaan sosialisasi dan

komunikasi
Laporan Hasil evaluasi pelasksanaan

sosialisasi dan tindak lanjut
Pelaporan hasil peningkatan mutu

pasien ke Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Adanya laporan ke Dinkes Kab/kota

ttg hasil peningkatan mutu layanan

PERLU DISEDIAKAN

PERLU DISEDIAKAN
Pedoman keelamatan pasien (Rumah

Sakit)
SPM rumah sakit, Pedoman

Puskesmas, Pedoman Keselamatan
pasien (rumah sakit)

PERLU DISEDIAKAN
Pedoman pelaksanaan evaluasi

mandiri dan rekan (self evaluation,
peer review) mutu klinis

PERLU DISEDIAKAN
PP No. 58 thn 2005 ttg Pengelolaan

Keuangan Daerah; RKA Dinkes
Kab/kota,

PERLU DISEDIAKAN

PERLU DISEDIAKAN
Permenkes No.5/2014 ttg Panduan

Praktik Klinis Bagi Dokter Di Faskes
Primer

PERLU DISEDIAKAN
Dokumen/Panduan sebagai acuan

berupa: (1) Pedoman pemeriksaan
fisik diagnositik, (2) Pedoman
pemeriksaan penunjang medik, (3)
Pedoman pengobatan dasar, (4)
Pedoman Pengobatan rasional, (5)
Pedoman PI/UP

PERLU DISEDIAKAN

PERLU DISEDIAKAN

PERLU DISEDIAKAN

PERLU DISEDIAKAN

PERLU DISEDIAKAN

PERLU DISEDIAKAN

Self Assesment Bab 7 - 9

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Self Assesment Bab 7 - 9

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB IV.

Pogram/Upaya Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)

3. Hasil identifikasi dicatat dan

Pelaksanaan identifikasi SPO identifikasi kebutuhan dan

Catatan hasil analisis dan identifikasi

Bukti pelaksanaan sosialisasi

Lintas program, lintas

SPO koordinasi dan komunikasi

Rencana kegiatan program yang

STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Maksud dan Tujuan :

2. Hasil identifikasi umpan balik

Proses analisis dan

SPO pembahasan umpan balik,

Bukti perbaikan rencana pelaksanaan

5. Dilakukan tindak lanjut dan

Bukti tindak lanjut dan evaluasi

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Maksud dan Tujuan :

3. Peluang inovatif untuk

4. Inovasi dalam pelaksanaan

Pelaksanaan, evaluasi, Rencana perbaikan inovatif, evaluasi,

Bukti pembahasan melalui forumforum komukasi dengan masyarakat,

5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi Lintas program, lintas Sosialisasi kegiatan

Bukti pelaksanaan sosialisasi

STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Maksud dan Tujuan :

1.Jadual pelaksanaan kegiatan

Jadual kegiatan, rencana program

2. Pelaksanaan kegiatan progam

Data kepegawaian pelaksana program

3.Jadual dan pelaksanaan kegiatan Sasaran program

Informasi tentang jadual Bukti pelaksanaan sosialisasi

4. Pelaksanaan kegiatan program

5. Dilakukan evaluasi, dan tindak

Bukti pelaksanaan kegiatan program

Bukti evaluasi dan tindak lanjut

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Maksud dan Tujuan :

Informasi ttg kegiatan

SPO penyampaian informasi, Bukti

2. Informasi tentang kegiatan

Lintas program terkait

Informasi ttg kegiatan

SPO penyampaian informasi, Bukti

3. Informasi tentang kegiatan

Lintas sektor terkait

SPO penyampaian informasi, Bukti

Sasaran program, lintas Evaluasi terhadap

SPO evaluasi, instrumen evaluasi,

5. Dilakukan tindak lanjut

Rencana tindak lanjut, dan Tindak

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Maksud dan Tujuan :

2. Pelaksanaan kegiatan program Pelaksana kegiatan,

Jadual pelaksanaan kegiatan program

Metoda dan tehnologi

Rencana kegiatan program, hasil

3. Alur atau tahapan kegiatan

sosialisasi alur dan

Jadwal sosialisasi, daftar hadir,