Nama :
Alamat :
Pekerjaan :
Lokasi yang dimohon : Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :
Luas Yang Dimohon : -
Untuk Keperluan : PEIL BANJIR
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan kesadaran kami sendiri dan tanpa adanya
paksaan dari pihak lain.
materai
..............................................