Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Alamat :
Pekerjaan :
Lokasi yang dimohon : Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :
Luas Yang Dimohon : -
Untuk Keperluan : PEIL BANJIR

Dengan ini menyatakan bahwa :

Kami sanggup untuk :


1. Sanggup mematuhi segala peraturan dan perundangan yang berlaku dari Pemerintah Kabupaten
Mojokerto.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan kesadaran kami sendiri dan tanpa adanya
paksaan dari pihak lain.

Mojokerto, Desember 2018

Yang Membuat Pernyataan

materai

..............................................

Anda mungkin juga menyukai