2.

SURAT LAMARAN

a. Surat lamaran harus ditulis dengan tangan sendiri diatas kertas folio bergaris dengan tinta hitam
dan ditandangani sendiri oleh pelamar di atas materai Rp. 6.000,00. Pada surat lamaran harus
menyebutkan nama jabatan formasi yang dilamar, ditujukan kepada Bupati Kotawaringin Barat, PO
Box BKD 1414, Pangkalan Bun, dengan melampirkan :

1. Foto copy Ijazah/STTB, Transkrip nilai yang sesuai dengan kualifikasi pendidikan yang
dibutuhkan sebanyak 1 (satu) lembar dan disahkan oleh pejabat yang berwenang sesuai Anak
lampiran I-a Keputusan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor : 11 tahun 2002 tanggal 17
Juni 2002 (Lampiran-I);
2. Pas photo terbaru berwarna ukuran 3 X 4 Cm sebanyak 3 (tiga) lembar, dengan menuliskan
nama dibelakang photo;
3. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku
4. Surat Pernyataan bersedia bekerja dan tidak mengundurkan diri (Lampiran-II)
5. Fotocopy Kartu Tanda Pencari Kerja yang masih berlaku disahkan oleh pejabat yang
berwenang dari Dinas Tenaga Kerja
6. Fotocopy Bukti Registrasi dari Print out hasil registrasi online di http : //sscn.bkn.go.id

b. Berkas lamaran dibuat 1 rangkap digabungkan dalam map snelhecter dan dimasukan
dalam amplop ukuran E (27 x 40 Cm) , dengan ketentuan :

1. D.II /D.III : map snelhecter warna kuning

2. D.IV/ S.1 : map snelhecter warna merah
3. S.2/ Dokter Umum : map snelhecter warna Hijau

c. Berkas Surat lamaran harus dikirim melalui Kantor PT Pos Indonesia (Persero) secara
tercatat mulai tanggal mulai diumumkan sampai dengan batas akhir pengumuman (stempel pos
diterima di Pangkalan Bun). Bagi pelamar yang mengirimkan berkas lamaran tidak melalui Kantor PT
Pos Indonesia (Persero) tidak memenuhi syarat.
 SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA BEKERJA DAN TIDAK MENGUNDURKAN DIRI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Tempat / Tgl.Lahir :

Pendidikan / Jurusan :

Jenis Kelamin :

Formasi Jabatan yang dilamar :

Alamat lengkap :

Adalah peserta seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) Daerah Kabupaten Kotawaringin Barat
Formasi tahun 2014, menyatakan dengan sungguh-sungguh, kejujuran, tanggung jawab serta tanpa
paksaan bersedia :

1. Bahwa apabila saya dinyatakan lulus seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) Daerah
Kabupaten Kotawaringin Barat Formasi Tahun 2014, saya bersedia dan sanggup bekerja sesuai
dengan jabatan dan lokasi penempatan yang telah ditentukan serta tidak akan mengundurkan
diri.
2. Saya tidak akan mengajukan pindah baik didalam daerah maupun keluar daerah Kabupaten
Kotawaringin Barat dengan alasan apapun, selama sekurang-kurangnya 7 (tujuh) tahun sejak
diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil.
3. Apabila saya melanggar sesuai dengan angka 1 tersebut diatas, saya bersedia dikenakan sanksi
denda sebesar Rp. 25.000.000,- (dua puluh lima juta rupiah)

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

.., 2014

Yang membuat pernyataan

Meterai 6000,-

________________________
 Pangkalan Bun, 2014
Kepada
Yth. Bupati Kotawaringin Barat
di
Pangkalan Bun

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempatdan Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pendidikan Terakhir / Jurusan :
Tahun Lulus :
Formasi Jabatan Yang Dilamar :
Alamat :

dengan ini menyampaikan permohonan kepada bapak untuk diangkat menjadi Calon Pegawai
Negeri Sipil Daerah (CPNSD) Kabupaten Kotawaringin Barat Formasi tahun 2014.

Sebagai bahan pertimbangan bapak, bersama ini saya lampirkan :

1. Foto copy Ijazah/STTB dan Transkrip nilai yang telah disahkan oleh pejabat berwenang
sebanyak 1 (satu) lembar.
2. Pas photo terbaru berwarna ukuran 3 X 4 Cm sebanyak 3 (tiga) lembar.
3. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku
4. Surat Pernyataan bersedia bekerja dan tidak mengundurkan diri.
5. Fotocopy Kartu Tanda Pencari Kerja yang masih berlaku disahkan oleh pejabat yang
berwenang sebanyak 1 (satu) lembar.
6. Fotocopy Bukti Registrasi dari Print out hasil registrasi pendaftaran seleksi CPNS secara
online.

Demikian permohonan ini saya sampaikan agar Bapak dapat mempertimbangkannya, sebelum
dan sesudahnya saya ucapkan terima kasih.

Pelamar

Meterai 6000

(..)