FORMULIR BOS-08

Dibuat oleh Kepala RA Dikirim ke PPK

YAYASAN DARUL HIKMAH

RAUDHATUL ATHFAL AISYIYAH
STATUS : TERAKREDITASI NPSN : 69746748 NSM : 101235170017
Alamat : Dsn. Jlopo RT.002/01 Ds. Tebel Kec. Bareng Kab. Jombang
Telp. 082228351708 E-mail: raaisyiyahjp@gmail.com

LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN BANTUAN OPERASIONAL PENDIDIKAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama Raudlatul Athfal : Aisyiyah
Nama Kepala Raudlatul Athfal : Nur Hasanah, S.Psi
Alamat : Dsn. Jlopo RT. 002/001 Ds. Tebel Kec. Bareng
Kabupaten Jombang
Nama Bantuan : Bantuan Operasional Pendidikan
Berdasarkan Surat Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen Bidang Pendidikan Madrasah Kantor
Wilayah Kementerian Agama Provinsi Jawa Timur Nomor 564 Tahun 2022 serta Perjanjian Kerja
Sama antara Kanwil Kementerian Agama Provinsi Jawa Timur dengan Raudhatul Athfal Aisyiyah
Jlopo Tentang Penyaluran Dana Operasional Pendidikan Raudhatul Athfal Tahun Anggaran 2022
Nomor : 9101/Kw.13.2.3/04/2022, Nomor : Ra.017/13.12/12/SPK/04/2022 telah menerima
Bantuan Operasional Pendidikan dengan nominal sebesar 13.200.000,- ( Tiga belas juta dua ratus
ribu rupiah)
Sehubungan dengan hal tersebut, dengan ini Saya menyampaikan laporan pertanggung-jawaban
bantuan sebagai berikut :
1. Laporan penggunaan jumlah dana :
Rp. 13,200,000,- (tiga belas juta dua ratus ribu
a. Jumlah total dana yang telah diterima :
rupiah)
b. Jumlah total dana yang dipergunakan : Rp. 13,200,000,- (tiga belas juta dua ratus ribu
rupiah)
c. Jumlah total sisa dana : Rp. O,- (nol rupiah)
2. Telah menyelesaikan seluruh pekerjaan 100% Bantuan Operasional Pendidikan berdasarkan
Perjanjian Kerjasama tersebut diatas.
Berdasarkan hal tersebut diatas, saya dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa :
1. Bukti-bukti pengeluaran penggunaan dana Bantuan Operasional Pendidikan sebesar Rp.
13,200,000,- (tiga belas juta dua ratus ribu rupiah) telah kami simpan sesuai dengan ketentuan
untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas fungsional.
2. Apabila dikemudian hari, atas penggunaan dana Bantuan Operasional Pendidikan
mengakibatkan kerugian Negara maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian negara
dimaksud sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian laporan pertanggungjawaban Bantuan Operasional Pendidikan ini kami buat dengan
sesungguhnya dan penuh tanggung jawab.

Jombang, 30 Juni 2022

Kepala Raudlatul Athfal

Nur Hasanah, S.Psi

Keterangan :
1. - Nomor (1) diisi dengan nomor SPK Kemenag tahap II
- Nomor (2) diisi dengan nomor pengajuan lembaga tahap II
- Nomor (3) diisi dengan nomor addendum Kemenag
- Nomor (4) diisi dengan nomor pengajuan addendum lembaga

2. Tulisan warna biru supaya diisi sesuai RA masing-masing.

3. Lembar Laporan Pertanggungjawaban Bantuan Operasional Pendidikan ini jika
sudah diisi sesuai RA masing-masing, harap di cetak 3 lembar.
Kemudian ditempel materei, ditandatangani dan di stempel RA.

Sebelum dicetak, mohon huruf/tulisan yang berwarna biru dikembalikan ke warna

hitam.
Keterangan nomor pada Format BOS-08:

Berdasarkan Surat Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen Nomor 147 Tahun 2018, dan Perjanjian
Kerjasama antara Kankemenag Kabupaten Jombang dengan Raudlatul Athfal Nomor :
…………………………………………..(1), Nomor : ………………………………………….. (2)

Pengisian nomor ini di lihat di SPK ( Surat Perjanjian Kerjasama) RA masing-masing.