PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS PENDIDIKAN, KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA

SMP NEGERI 5 PANDEGLANG
Jl. Kalanganyar-Pabuaran Kadomas Kec./Kab. Pandeglang-Banten 42218

BERITA ACARA
PELAKSANAAN ASESMEN SUMATIF SATUAN PANDIDIKAN (ASSP)
TAHUN PELAJARAN 2022/2023

Pada hari ini …………….. tanggal …………bulan………….tahun…………….

a. Telah diselenggarakan Asesmen Sumatif Satuan Pendidikan (ASSP) pada pukul ….. s/d ……

Pada Sekolah : …………………..

Ruang : …………………..
Jumlah Peserta seharusnya : …………………..
Jumlah Peserta yang tidak hadir :…………………...
Jumlah Peserta yang hadir : …………………..

b. Telah dibuka sampul soal Asesmen Sumatif Satuan Pendidikan (ASSP)untuk mata pelajaran
…………………………… Dengan kode …………/…………. Di ruang Asesmen dengan saksi
oleh para peserta ujian dan berisi lembar kerja …….eksamplar. lembar hasil kerja sebanyak
………. eksamplar. blangko berita acara sebanyak ………. Eksamplar dan blangko daftar hadir
sebanyak ………… eksamplar.

c. Catatan selama Asesmen Sumatif Satuan Pendidikan (ASSP) berlangsung :

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

Berita acara ini di buat dengan sesungguhnya.

Yang membuat berita acara :

Pengawas I Pengawas II

1. Tanda Tangan : ……………. 1. Tanda Tangan : ……………….

2. Nama : ……………. 2. Nama : ……………….

3. NIP : …………….. 3. NIP : ………………

 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS PENDIDIKAN, KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
SMP NEGERI 5 PANDEGLANG
Jl. Kalanganyar-Pabuaran Kadomas Kec./Kab. Pandeglang-Banten 42218

DAFTAR NAMA
PESERTA ASESMEN SUMATIF SATUAN PENDIDIKAN (ASSP)
TAHUN PELAJARAN 2022 / 2023

MATA PELAJARAN :
KELAS :
NO NO PESERTA NAMA SISWA TANDA TANGAN KET
1 1.

2 2.

3 3.

4 4.

5 5.

6 6.

7 7.

8 8.

9 9.

10 10.

11 11.

12 12.

13 13.

14 14.

15 15.

16 16.

17 17.

18 18.

19 19.

20 20.

Pandeglang, ………………. 2023

Pengawas Ruang,

NIP.
PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS PENDIDIKAN, KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
SMP NEGERI 5 PANDEGLANG
Jl. Kalanganyar-Pabuaran Kadomas Kec./Kab. Pandeglang-Banten 42218