YAYASAN PENDIDIKAN AL – WIHAYAT

MTSI PTP. NUSANTARA IV KEBUN BUKIT LIMA

MADRASAH TSANAWIYAH (MTs) SWASTA
AL – WIHAYAT BUKIT LIMA
KECAMATAN BOSAR MALIGAS
KABUPATEN SIMALUNGUN – SUMATERA UTARA
Alamat : Emplasmen Bukit Lima Nagori Marihat Tanjung
S U R A T KETERANGAN PINDAH
NOMOR : /MTs-AW/VI/2021
Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Madrasah : MTs Al Wihayat Bukit Lima

2. Alamat Madrasah : Emplasmen Bukit Lima
a. Jalan : Emplasmen Bukit Lima
b. Kelurahan : Marihat Tanjung
c. Kecamatan : Bosar Maligas
d. Kabupaten : Simalungun
e. Provinsi : Sumatera Utara

Dengan ini menerangkan bahwa :

I. Siswa yang nama dan identitasnya tercantum dibawah ini :

a. Nama siswa : SELA NOVITA SARI SAMOSIR
b. Tempat dan tanggal lahir : Simp.Pete,19 Juli 2008
c. Jenis kelamin : Perempuan
d. NISN : 0087975771
e. NIS : 121212080075210749
f. Kelas : VIII(Delapan)
g. Nama Orang Tua/Wali : Sehat Samosir
h. Alamat : Simpang Pete

i. Diterima di Madrasah ini sebagai siswa

1. Pada Tanggal : 17 Juli 2019
2. Di Kelas : VII(Tujuh)
II. Berdasarkan permohonan orang tua/wali serta keinginan siswa yang bersangkutan
tanggal 25 Juni 2021
Telah mengajukan pindah Madrasah/Sekolah,sbb :
a. Nama Madrasah/Sekolah : MTsS Al Washliyah Parlakitangan
b. Kecamatan : Ujung Padang

c. Kabupaten/kota : Simalungun
d. Provinsi : Sumatera Utara

III. Keterangan Lain-Lain :

a. Raport : Kelas VIII Semester II

Demikian Surat Keterangan ini diperbuat ,untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bukit Lima, 25 Juni

2021
Kepala Sekolah

SUGIONO,S.Pd.I

YAYASAN PENDIDIKAN AL – WIHAYAT

 MTSI PTP. NUSANTARA IV KEBUN BUKIT LIMA
MADRASAH TSANAWIYAH (MTs) SWASTA
AL – WIHAYAT BUKIT LIMA
KECAMATAN BOSAR MALIGAS
KABUPATEN SIMALUNGUN – SUMATERA UTARA
Alamat : Emplasmen Bukit Lima Nagori Marihat Tanjung
S U R A T KETERANGAN PINDAH
NOMOR : /MTs-AW/VI/2021
Yang bertanda tangan dibawah ini :

3. Nama Madrasah : MTs Al Wihayat Bukit Lima

4. Alamat Madrasah : Emplasmen Bukit Lima
f. Jalan : Emplasmen Bukit Lima
g. Kelurahan : Marihat Tanjung
h. Kecamatan : Bosar Maligas
i. Kabupaten : Simalungun
j. Provinsi : Sumatera Utara

Dengan ini menerangkan bahwa :

IV. Siswa yang nama dan identitasnya tercantum dibawah ini :

i. Nama siswa : SELA NOVITA SARI SAMOSIR
j. Tempat dan tanggal lahir : Simp.Pete,19 Juli 2008
k. Jenis kelamin : Perempuan
l. NISN : 0087975771
m. NIS : 121212080075210749
n. Kelas : VIII(Delapan)
o. Nama Orang Tua/Wali : Sehat Samosir
p. Alamat : Simpang Pete

ii. Diterima di Madrasah ini sebagai siswa

3. Pada Tanggal : 17 Juli 2019
4. Di Kelas : VII(Tujuh)
V. Berdasarkan permohonan orang tua/wali serta keinginan siswa yang bersangkutan
tanggal 25 Juni 2021
Telah mengajukan pindah Madrasah/Sekolah,sbb :
e. Nama Madrasah/Sekolah : MTsS Al Washliyah Parlakitangan
f. Kecamatan : Ujung Padang

g. Kabupaten/kota : Simalungun
h. Provinsi : Sumatera Utara

VI. Keterangan Lain-Lain :

b. Raport : Kelas VIII Semester II

Demikian Surat Keterangan ini diperbuat ,untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bukit Lima, 25 Juni

2021
Kepala Sekolah

SUGIONO,S.Pd.I

YAYASAN PENDIDIKAN AL – WIHAYAT

MTSI PTP. NUSANTARA IV KEBUN BUKIT LIMA
 MADRASAH TSANAWIYAH (MTs) SWASTA
AL – WIHAYAT BUKIT LIMA
KECAMATAN BOSAR MALIGAS
KABUPATEN SIMALUNGUN – SUMATERA UTARA
Alamat : Emplasmen Bukit Lima Nagori Marihat Tanjung
S U R A T KETERANGAN PINDAH
NOMOR : /MTs-AW/VI/2021
Yang bertanda tangan dibawah ini :

5. Nama Madrasah : MTs Al Wihayat Bukit Lima

6. Alamat Madrasah : Emplasmen Bukit Lima
k. Jalan : Emplasmen Bukit Lima
l. Kelurahan : Marihat Tanjung
m. Kecamatan : Bosar Maligas
n. Kabupaten : Simalungun
o. Provinsi : Sumatera Utara

Dengan ini menerangkan bahwa :

VII. Siswa yang nama dan identitasnya tercantum dibawah ini :

q. Nama siswa : SELA NOVITA SARI SAMOSIR
r. Tempat dan tanggal lahir : Simp.Pete,19 Juli 2008
s. Jenis kelamin : Perempuan
t. NISN : 0087975771
u. NIS : 121212080075210749
v. Kelas : VIII(Delapan)
w. Nama Orang Tua/Wali : Sehat Samosir
x. Alamat : Simpang Pete

iii. Diterima di Madrasah ini sebagai siswa

5. Pada Tanggal : 17 Juli 2019
6. Di Kelas : VII(Tujuh)
VIII. Berdasarkan permohonan orang tua/wali serta keinginan siswa yang bersangkutan
tanggal 25 Juni 2021
Telah mengajukan pindah Madrasah/Sekolah,sbb :
i. Nama Madrasah/Sekolah : MTsS Al Washliyah Parlakitangan
j. Kecamatan : Ujung Padang

k. Kabupaten/kota : Simalungun
l. Provinsi : Sumatera Utara

IX. Keterangan Lain-Lain :

c. Raport : Kelas VIII Semester II

Demikian Surat Keterangan ini diperbuat ,untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bukit Lima, 25 Juni 2021

Kepala Sekolah

SUGIONO,S.Pd.I