Anda di halaman 1dari 4

PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

DINAS PENDDIKAN DAN KEBUDAYAAN


SMA NEGERI 9 MATARAM
Jl. Jendral Sudirman No.8 Rembiga Telp. 0370 – 643557 / 750877 Mataram 83124.
E-mail : sman9mataram@gmail.com

SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA


No. : 421.5/ /O/SMAN9MTR/IV/2019

Yang bertandatangan di bawahiniKepalaSekolahMenengahAtas (SMA) Negeri9Mataram Kota


MataramProvinsi Nusa Tenggara Barat menerangkankepada :

Nama : MUHAMMAD TAUFIK HIDAYAT


NISN /NIS : 01786/
Kelas : XI.G
Program Keahlian : Keperawatan
TahunPelajaran : 2018/2019

Memangbenarsiswa yang tersebutnamanya di atas, adalahsiswaSekolahMenengahAtas (SMA)


Negeri9Mataram yang masihduduk di kelas XItahunpelajaran 2018/2019.
Dan selamapemantauan kami yang bersangkutanTidakPernahTerlibatNarkoba/
BebasNarkoba.

Demikiansuratketeranganini kami buatdengansebenar-


benarnyadandiberikanagardapatdipergunakandimanamestinya. TerimaKasih.

Mataram, 26 April 2019


KepalaSekolah,

RUBIYANTO, S.Pd. M.Pd


Pembina Tk. I/ IV.b
NIP. 19641207 198602 1 005
PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT
DINAS PENDDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SMA NEGERI 9 MATARAM
Jl. Jendral Sudirman No.8 Rembiga Telp. 0370 – 643557 / 750877 Mataram 83124.
E-mail : sman9mataram@gmail.com

SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA


No. : 421.5/ /O/SMAN9MTR/IV/2019

Yang bertandatangan di bawahiniKepalaSekolahMenengahAtas (SMA) Negeri9Mataram Kota


MataramProvinsi Nusa Tenggara Barat menerangkankepada :

Nama : BAIQ YUNIZA WAHYU AZ-ZAHRA


NISN /NIS : 0030952290 / 0036
Kelas : X.MIA.2
Program Keahlian : IPA
TahunPelajaran : 2018/2019

Memangbenarsiswa yang tersebutnamanya di atas, adalahsiswaSekolahMenengahAtas (SMA)


Negeri9Mataram yang masihduduk di kelas X.tahunpelajaran 2018/2019.
Dan selamapemantauan kami yang bersangkutanTidakPernahTerlibatNarkoba/
BebasNarkoba.

Demikiansuratketeranganini kami buatdengansebenar-


benarnyadandiberikanagardapatdipergunakandimanamestinya. TerimaKasih.

Mataram, 26 April 2019


KepalaSekolah,

RUBIYANTO, S.Pd. M.Pd


Pembina Tk. I/ IV.b
NIP. 19641207 198602 1 005
PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT
DINAS PENDDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SMA NEGERI 9 MATARAM
Jl. Jendral Sudirman No.8 Rembiga Telp. 0370 – 643557 / 750877 Mataram 83124.
E-mail : sman9mataram@gmail.com

SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA


No. : 421.5/ /O/SMAN9MTR/IV/2019

Yang bertandatangan di bawahiniKepalaSekolahMenengahAtas (SMA) Negeri9Mataram Kota


MataramProvinsi Nusa Tenggara Barat menerangkankepada :

Nama : BAIQ YUNIZA WAHYU AZ-ZAHRA


NISN /NIS : 0030952290 / 0036
Kelas : X.MIA.2
Program Keahlian : IPA
TahunPelajaran : 2018/2019

Memangbenarsiswa yang tersebutnamanya di atas, adalahsiswaSekolahMenengahAtas (SMA)


Negeri9Mataram yang masihduduk di kelas X.tahunpelajaran 2018/2019.
Dan selamapemantauan kami yang bersangkutanTidakPernahTerlibatNarkoba/
BebasNarkoba.

Demikiansuratketeranganini kami buatdengansebenar-


benarnyadandiberikanagardapatdipergunakandimanamestinya. TerimaKasih.

Mataram, 26 April 2019


KepalaSekolah,

RUBIYANTO, S.Pd. M.Pd


Pembina Tk. I/ IV.b
NIP. 19641207 198602 1 005
PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT
DINAS PENDDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SMA NEGERI 9 MATARAM
SURAT KETERANGAN
Jl. Jendral Sudirman No.8 RembigaBEBAS
Telp. 0370 NARKOBA
– 643557 / 750877 Mataram 83124.
No. : 421.5/ /O/SMAN9MTR/IV/2019
E-mail : sman9mataram@gmail.com

SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA


No. : 421.5/ /O/SMAN9MTR/VI/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah Menengah Atas (SMA) Negeri 9 Mataram
Kota Mataram Provinsi Nusa Tenggara Barat menerangkan kepada :

Nama : ATIA SYAHBANI


NISN /NIS : 0024774303 / 00027
Kelas : X.MIA.3
Program Keahlian : IPA
TahunPelajaran : 2018/2019

Memang benar siswa yang tersebut namanya di atas, adalah siswa Sekolah Menengah Atas
(SMA) Negeri9 Mataram yang masih duduk di kelas X.tahun pelajaran 2018/2019.
Dan selama pemantauan kami yang bersangkutan Tidak Pernah Terlibat Narkoba/ Bebas
Narkoba.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan diberikan agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mataram, 19 Juni 2019


Kepala Sekolah,

RUBIYANTO, S.Pd. M.Pd


Pembina Tk. I/ IV.b
NIP. 19641207 198602 1 005

Anda mungkin juga menyukai