........., ................

2020

Nomor :
Lampiran : 3 lembar
Hal : Permohonan Bantuan Bibit

Yth.
Kepala BPDASHL Cimanuk Citanduy
di Bandung
(Jl. Soekarno-Hatta No 751)

Disampaikan dengan hormat, kami atas nama :

Nama Kelompok/Perorangan : ...................................................................................
Alamat : ...................................................................................
...................................................................................
No. Telp : ...................................................................................
akan melaksanakan penanaman bibit pohon seluas ...... Ha dengan alamat lokasi di
Blok ........................... Desa ........................... Kecamatan ........................... Kabupaten
........................... Provinsi ........................... dalam rangka kegiatan ...........................
....................................................................................................................................
Besama ini kami lampirkan kebutuhan bibit yang di butuhkan, titik koordinat lokasi dan
penanaman dan sketsa/ peta lokasi penanaman yang direncanakan.
Demikian perihal ini sampaikan, atas bantuan dan kerja samanya diucapkan terima kasih.

Diketahui,
Kepala Desa .......... /Kepala Instansi Pemohon,

(ttd dan cap) (ttd dan cap)

................................ ................................
(Nama Jelas) Nama Pemohon

Lampiran 1.
 Daftar Kebutuhan Bibit

No Jenis Bibit Jumlah Bibit Keterangan

1
2
3

Jumlah :

Lampiran 2.
 Lokasi Penanaman Bibit
Lokasi Koordinat
No Luas
Blok Desa Kecamatan Kabupaten X Y
1
2
3
4
5
6
7

Lampiran 3.
 Sketsa / Peta Lokasi Penanaman Bibit

(Sumber bias dari peta Desa / Google earth)