Kelompok Tani

.....
Sekretariat : Kp. .... RT/RW .... Desa .... Kecamatan .... Kabupaten Garut

Nomor : ................................ Kepada

Lampiran : 1 (satu) berkas Yth Bupati Kabupaten Garut
Perihal : Permohonan Bantuan Alsintan di tempat

Dengan Hormat,
Dalam rangka meningkatkan produktivitas pertanian, mengurangi beban fisik petani dan
meningkatkan efisiensi dalam proses pertanian, dengan ini kami mengajukan permohonan
bantuan alat dan mesin pertanian yang akan digunakan dalam budidaya tanaman pertanian.
Bersama ini kami lampirkan Fakta Integritas dan Berita Acara Hasil Verifikasi sebagai bahan
pertimbangan dalam permohonan ini. Mohon kiranya bapak dapat menindaklanjuti permohonan
kelompok kami. Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih
Garut, .... ......... 2023
Sekretaris Ketua

.............. ..............

Mengetahui

Kepala
Desa ....

..............
 Kelompok Tani
.....
Sekretariat : Kp. .... RT/RW ..... Desa ..... Kecamatan ..... Kabupaten Garut

FAKTA INTEGRITAS
No. ..............
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : ..............
NIK : ..............
No. Hp : ..............
Jabatan : ..............
Bertindak untuk dan atas nama : Kelompok Tani ..............
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Kelompok tani tidak pernah menerima bantuan sejenis ataupun tidak sejenis dari
pemerintah selama dua tahun terakhir.
2. Kelompok tani akan bertanggun jawab penuh atas penggunaan bantuan yang diterima dan
tidak akan menjual ataupun menyalahgunakan bantuan sesuai ketentuan yang berlaku.
3. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam fakta integritas ini, kami bersedia
menerima sanksi administratif, digugat secara perdata/dilaporkan secara pidana.

Garut, ...... .............. 2023

Yang membuat pernyataan
Sekretaris Ketua

Materai

.............. ..............
 BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI

CALON PENERIMA BANTUAN PEMERINTAH KEGIATAN PENGADAAN ALAT

DAN MESIN PERTANIAN TAHUN ANGGARAN 2023 DI KABUPATEN GARUT

Pada hari ini .......... tanggal .............. .......... bulan..........................tahun dua ribu dua
puluh tiga, telah dilakukan verifikasi kelompok penerima bantuan pemerintah Kegiatan
Pengadaan Alat dan Mesin Pertanian Tahun Anggaran 2023, dengan hasil sebagai berikut:
Nama Penerima Bantuan : Kelompok Tani ......
Nama Ketua : .....
Alamat : .....
Bahwa berdasarkan hasil verifikasi faktual dan wawancara langsung dengan
kelompok tani tersebut, maka kelompok tani yang dimaksud dinyatakan LAYAK dan
MEMENUHI syarat teknis untuk diajukan sebagai kelompok calon penerima bantuan
pemerintah Kegiatan Pengadaan Alat dan Mesin Pertanian yang bersumber dari
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah (APBD)/Anggaran Pendapatan dan Belanja
Negara (APBN) Tahun Anggaran 2023.
Demikian Berita Acara Verifikasi ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya. Atas perhatiannya kami ucapkan teruma kasih.
Garut, ..... ...... ...... 2023
Koordinator Penyuluh Penyuluh Wilayah Binaan

.... ....

Mengetahui/Menyetujui
Kepala UPT Pertanian
Wilayah ....

.......
 DOKUMENTASI HASIL VERIFIKASI
Foto kegiatan verifikasi kelompok tani menggunakan aplikasi open camera. Foto terdiri dari foto
lahan dan kegiatan wawancara oleh Kepala UPT wilayah, PPL wilayah, dan Kelompok Tani