FORMULIR PENDAFTARAN

SELEKSI PENERIMAAN MAHASISWA BARU

TAHUN AKADEMIK 2015/2016

No. Pendaftaran : 2015310193

POLTEKKES KEMENTERIAN KESEHATAN

Nama Poltekkes :
PALU

1. Pilihan Jurusan 1 : D-III GIZI &

2. Pilihan Jurusan 2 :

IDENTITAS PESERTA
1. Nama : shinta
2. TTL : kayumalue, 22 Maret 1997
3. Alamat : kayumalue
4. Jenis Kelamin (L/P) :P
5. Agama : Islam
6. Tinggi Badan : 146 cm
7. Berat Badan : 49 kg

IDENTITAS ORANG TUA

1. Nama Orang Tua / Ayah : Arman Lawahi
2. Alamat Orang Tua / Ayah : kayumalue
3. Pekerjaan Orang Tua / Ayah : PNS
4. Nama Wali :
5. Alamat Wali :
6. Pekerjaan Wali :

ASAL SEKOLAH
1. Asal Sekolah : SMA NEGERI 7 palu
2. Status Sekolah : Negeri
3. Alamat Sekolah : baiya
4. No. STTB :
5. Tahun Lulus : 2015

Kewarganegaraan : Indonesia

Foto

, 20 Mei 2015

( shinta )
4x6