PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BATU BUA
Jalan Damang Dalam, Rt 3 Desa Muara Maruwei I, Kec. Laung Tuhup
Handphone +62822 52 17 3344, Email puskesmas.batubua.maruwai@gmail.com, Kode Pos 73991

Muara Maruwei 1 , 31 Mei 2022

Nomor : P/51/SRB/V/2022 Kepada

Sifat : Penting Yth. dr. Spesialisn Penyakit Paru
Lampiran :
Hal : Rujukan BPJS
Poli Paru Di -
RSUD PURUK CAHU

Dengan Hormat,
Bersama ini kami kirimkan Pasien :

Nama : H. RASMI
Tanggal Lahir : 15-07-1954
Umur : 68 Tahun
Jenis Kelamin : Laki Laki
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Batu-Bua II, Kec. Laung Tuhup

No BPJS : 0002917866407
GCS : E4, V5, M6
Anamnesa : Kontrol ulang dekubitus

Diagnosa : Diabetes Militus

Therapi : -

Demikian Surat Rujukan ini kami sampaikan, mohon untuk dilakukan

pemeriksaan dan penatalaksanaan lebih lanjut.
Atas bantuan dan Kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui, Yang Merujuk,

Kepala UPT Puskesmas Batu Bua Dokter UPT Puskesmas Batu Bua

dr. MERRY CRISTIANI OLIVIA ALDI SURAHMAN, AM.d Kep

NIP. 19930125 201903 2 016 NIP. 19940204 201903 1 007