PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL

DINAS KESEHATAN
Alamat : Jl. Dr. Soetomo No. 1c Slawi Telp (0283) 491644 Fax(0283) 491674

Lembar Ke : 2
Kode No : 094/
Nomor : /2021

SURAT PERJALANAN DINAS

( SPD )

1. Pejabat yang memberi Perintah Kepala Dinas Kesehatan Kab.Tegal

2. Nama Pegawai yang diperintah Sumarti /NIP : 12 01 077917

3. a. Pangkat dan Golongan BLUD
menurut PP No 6 Tahun 1997

b. Jabatan Sanitarian

c. Tingkat menurut peraturan

perjalanan

4. Maksud Perjalanan Dinas Kunjungan SAB

5. Alat angkut yang dipergunakan Umum

6. a. Tempat Berangkat Puskesmas Lebaksiu

b. Tempat Tujuan Desa Timbangreja

7. a. Lamanya perjalanan dinas Tiga ( 3 ) hari kerja

b. Tanggal berangkat 7 ,8 , 14 Mei 2021

c. Tanggal harus kembali 7 ,8 , 14 Mei 2021

8. Pengikut

9. Pembebanan Anggaran

a. Instansi Dinas Kesehatan Kab. Tegal

b. Mata Anggaran
1.02.02.2.02.17
10. Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : Slawi
Pada Tanggal : 6 Mei 2021

Pejabat Pembuat Komitmen

dr.Hendadi Setiaji,M.Kes
( Totok Sugiarto, Si,Apt)
NIP. 19700605 200501 1 021
 PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL
DINAS KESEHATAN
Alamat : Jl. Dr. Soetomo No. 1c Slawi Telp (0283) 491644 Fax(0283) 491674

Lembar Ke : 2
Kode No : 094/
Nomor : /2021

SURAT PERJALANAN DINAS

( SPD )

1. Pejabat yang memberi Perintah Kepala Dinas Kesehatan Kab.Tegal

2. Nama Pegawai yang diperintah Budiyarti , SKM /NIP : 19780904 200701 2 010
3. a. Pangkat dan Golongan Penata Muda Tk I/ III c
menurut PP No 6 Tahun 1997
b. Jabatan Sanitarian
c. Tingkat menurut peraturan
perjalanan
4. Maksud Perjalanan Dinas Kunjungan SAB
5. Alat angkut yang dipergunakan Umum
6. a. Tempat Berangkat Puskesmas Lebaksiu
b. Tempat Tujuan Desa Timbangreja
7. a. Lamanya perjalanan dinas Tiga ( 3 ) hari kerja
b. Tanggal berangkat 7 ,8 , 14 Mei 2021
c. Tanggal harus kembali 7 ,8 , 14 Mei 2021
8. Pengikut
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi Dinas Kesehatan Kab. Tegal
b. Mata Anggaran 1.02.02.2.02.17
10. Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : Slawi
Pada Tanggal : 6 Mei 2021

Pejabat Pembuat Komitmen

dr.Hendadi Setiaji,M.Kes
( Totok Sugiarto, Si,Apt)
NIP. 19700605 200501 1 021

PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL

DINAS KESEHATAN
Alamat : Jl. Dr. Soetomo No. 1c Slawi Telp (0283) 491644 Fax(0283) 491674

Lembar Ke : 2
Kode No : 094/
Nomor : /2021

SURAT PERJALANAN DINAS

 ( SPD )

1. Pejabat yang memberi Perintah Kepala Dinas Kesehatan Kab.Tegal

2. Nama Pegawai yang diperintah Sumarti /NIP : 12 01 077917
3. a. Pangkat dan Golongan BLUD
menurut PP No 6 Tahun 1997
b. Jabatan Sanitarian
c. Tingkat menurut peraturan
perjalanan
4. Maksud Perjalanan Dinas Kunjungan SAB
5. Alat angkut yang dipergunakan Umum
6. a. Tempat Berangkat Puskesmas Lebaksiu
b. Tempat Tujuan Desa Timbangreja
7. a. Lamanya perjalanan dinas Tiga ( 3 ) hari kerja
b. Tanggal berangkat 15 , 21 , 22 Mei 2021
c. Tanggal harus kembali 15 , 21 , 22 Mei 2021
8. Pengikut
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi Dinas Kesehatan Kab. Tegal
b. Mata Anggaran 1.02.02.2.02.17
10. Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : Slawi
Pada Tanggal : 6 Mei 2021

Pejabat Pembuat Komitmen

dr.Hendadi Setiaji,M.Kes
( Totok Sugiarto, Si,Apt)
NIP. 19700605 200501 1 021

PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL

DINAS KESEHATAN
Alamat : Jl. Dr. Soetomo No. 1c Slawi Telp (0283) 491644 Fax(0283) 491674

Lembar Ke : 2
Kode No : 094/
Nomor : /2021

SURAT PERJALANAN DINAS

( SPD )

1. Pejabat yang memberi Perintah Kepala Dinas Kesehatan Kab.Tegal

2. Nama Pegawai yang diperintah Budiyarti , SKM /NIP : 19780904 200701 2 010
3. a. Pangkat dan Golongan Penata Muda Tk I/ III c
menurut PP No 6 Tahun 1997
b. Jabatan Sanitarian
 c. Tingkat menurut peraturan
perjalanan
4. Maksud Perjalanan Dinas
5. Alat angkut yang dipergunakan
6. a. Tempat Berangkat
b. Tempat Tujuan
7. a. Lamanya perjalanan dinas
b. Tanggal berangkat
c. Tanggal harus kembali
8. Pengikut
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi
b. Mata Anggaran
10. Keterangan Lain-lain
Kunjungan SAB
Umum
Puskesmas Lebaksiu
Desa Timbangreja
Tiga ( 3 ) hari kerja
15 , 21 , 22 Mei 2021
15 , 21 , 22 Mei 2021
Dinas Kesehatan Kab. Tegal
1.02.02.2.02.17
Dikeluarkan di : Slawi
Pada Tanggal : 6 Mei 2021
Pejabat Pembuat Komitmen
dr.Hendadi Setiaji,M.Kes
( Totok Sugiarto, Si,Apt)
NIP. 19700605 200501 1 021
12 01 077917
 64000

Totok Sugiarto, S. Si, Apt (NIP. 19700605 200501 1 021

(NIP. 19700605 200501 1 021)

6 , 20 , 26 Agustus 2021 6 , 20 , 26 Agustus 2021 6 , 20 , 26 Agustus 2021
Desa Yamansari Desa Yamansari Desa Yamansari

6 , 20 , 26 Agustus 2021 6 , 20 , 26 Agustus 2021 6 , 20 , 26 Agustus 2021

Desa Yamansari Desa Yamansari Desa Yamansari

6 , 20 , 26 Agustus 2021 6 , 20 , 26 Agustus 2021 6 , 20 , 26 Agustus 2021

Desa Yamansari Desa Yamansari Desa Yamansari

6 , 20 , 26 Agustus 2021 6 , 20 , 26 Agustus 2021 6 , 20 , 26 Agustus 2021

Desa Yamansari Desa Yamansari Desa Yamansari

6 , 20 , 26 Agustus 2021 6 , 20 , 26 Agustus 2021 6 , 20 , 26 Agustus 2021

Desa Yamansari Desa Yamansari Desa Yamansari

6 , 20 , 26 Agustus 2021 6 , 20 , 26 Agustus 2021 6 , 20 , 26 Agustus 2021

Desa Yamansari Desa Yamansari Desa Yamansari

6 , 20 , 26 Agustus 2021 6 , 20 , 26 Agustus 2021 6 , 20 , 26 Agustus 2021

Desa Yamansari Desa Yamansari Desa Yamansari

6 , 20 , 26 Agustus 2021 6 , 20 , 26 Agustus 2021 6 , 20 , 26 Agustus 2021

Desa Yamansari Desa Yamansari Desa Yamansari

6 , 20 , 26 Agustus 2021 6 , 20 , 26 Agustus 2021 6 , 20 , 26 Agustus 2021

Desa Yamansari Desa Yamansari Desa Yamansari

6 , 20 , 26 Agustus 2021 6 , 20 , 26 Agustus 2021 6 , 20 , 26 Agustus 2021

Desa Yamansari Desa Yamansari Desa Yamansari

6 , 20 , 26 Agustus 2021 6 , 20 , 26 Agustus 2021 6 , 20 , 26 Agustus 2021

Desa Yamansari Desa Yamansari Desa Yamansari

6 , 20 , 26 Agustus 2021 6 , 20 , 26 Agustus 2021 6 , 20 , 26 Agustus 2021

Desa Yamansari Desa Yamansari Desa Yamansari

6 , 20 , 26 Agustus 2021 6 , 20 , 26 Agustus 2021 6 , 20 , 26 Agustus 2021

Desa Yamansari Desa Yamansari Desa Yamansari

6 , 20 , 26 Agustus 2021 6 , 20 , 26 Agustus 2021 6 , 20 , 26 Agustus 2021

Desa Yamansari Desa Yamansari Desa Yamansari

6 , 20 , 26 Agustus 2021 6 , 20 , 26 Agustus 2021 6 , 20 , 26 Agustus 2021

Desa Yamansari Desa Yamansari Desa Yamansari

6 , 20 , 26 Agustus 2021 6 , 20 , 26 Agustus 2021 6 , 20 , 26 Agustus 2021

Desa Yamansari Desa Yamansari Desa Yamansari

6 , 20 , 26 Agustus 2021 6 , 20 , 26 Agustus 2021 6 , 20 , 26 Agustus 2021

Desa Yamansari Desa Yamansari Desa Yamansari

6 , 20 , 26 Agustus 2021 6 , 20 , 26 Agustus 2021 6 , 20 , 26 Agustus 2021

Desa Yamansari Desa Yamansari Desa Yamansari

6 , 20 , 26 Agustus 2021 6 , 20 , 26 Agustus 2021 6 , 20 , 26 Agustus 2021

Desa Yamansari Desa Yamansari Desa Yamansari

6 , 20 , 26 Agustus 2021 6 , 20 , 26 Agustus 2021 6 , 20 , 26 Agustus 2021

Desa Yamansari Desa Yamansari Desa Yamansari

6 , 20 , 26 Agustus 2021 6 , 20 , 26 Agustus 2021 6 , 20 , 26 Agustus 2021

Desa Yamansari Desa Yamansari Desa Yamansari
6 , 20 , 26 Agustus 2021 6 , 20 , 26 Agustus 2021 6 , 20 , 26 Agustus 2021
Desa Yamansari Desa Yamansari Desa Yamansari

6 , 20 , 26 Agustus 2021 6 , 20 , 26 Agustus 2021 6 , 20 , 26 Agustus 2021

Desa Yamansari Desa Yamansari Desa Yamansari

6 , 20 , 26 Agustus 2021 6 , 20 , 26 Agustus 2021 6 , 20 , 26 Agustus 2021

Desa Yamansari Desa Yamansari Desa Yamansari

6 , 20 , 26 Agustus 2021 6 , 20 , 26 Agustus 2021 6 , 20 , 26 Agustus 2021

Desa Yamansari Desa Yamansari Desa Yamansari

6 , 20 , 26 Agustus 2021 6 , 20 , 26 Agustus 2021 6 , 20 , 26 Agustus 2021

Desa Yamansari Desa Yamansari Desa Yamansari

6 , 20 , 26 Agustus 2021 6 , 20 , 26 Agustus 2021 6 , 20 , 26 Agustus 2021

Desa Yamansari Desa Yamansari Desa Yamansari

6 , 20 , 26 Agustus 2021 6 , 20 , 26 Agustus 2021 6 , 20 , 26 Agustus 2021

Desa Yamansari Desa Yamansari Desa Yamansari
 PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LEBAKSIU
Alamat : Jl.Bukit Sitanjung No 44 Lebaksiu No telp (0283) 3466776

SURAT TUGAS
Nomor : 800 / 05 / / 2021

Dinas Kesehatan Kabupaten Tegal, dengan ini menugaskan kepada :

1. Nama : Budiyarti , SKM

NIP / NRPTT : 19780904 200701 2 010
Pangkat/Gol : Penata Muda Tk I/ III c
Jabatan : Sanitarian

2. Nama : Sumarti
NIP / NRPTT : 12 01 077917
Pangkat/Gol : BLUD
Jabatan : Sanitarian

Untuk Dinas : Kunjungan SAB

Kegiatan Operasional Kesehatan
Selama : Enam ( 6 ) hari kerja

Tanggal Pelaksanaan : 7 , 8 , 14 , 15 , 21 , 22 Mei 2021

Lokasi : Wilayah Kerja Puskesmas

Demikian Surat Tugas ini untuk dapat dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

4 Januari 2016 Lebaksiu, 5 Mei 2021

Kepala Puskesmas Lebaksiu

Kabupaten Tegal

Dr.Bambang Sungkono
NIP : 19620715 198911 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL
DINAS KESEHATAN
Jalan Dr. Soetomo No. I.C Telp. (0283) 491644
SLAWI

SURAT TUGAS
Nomor : 800 / 05 / / 2021

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Kepala Puskesmas Lebaksiu

Nomor : 800 / 05/ ...............2021 Tanggal : 5 Mei 2021
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tegal,
dengan ini menugaskan kepada :

1. Nama : Budiyarti , SKM

NIP / NRPTT : 19780904 200701 2 01
Pangkat/Gol : Penata Muda Tk I/ III c
Jabatan : Sanitarian

2. Nama : Sumarti
NIP / NRPTT : 12 01 077917
Pangkat/Gol : BLUD
Jabatan : Sanitarian

Untuk Dinas : Kunjungan SAB

Kegiatan Operasional Kesehatan
Selama : Enam ( 6 ) hari kerja
Tanggal Pelaksanaan :
7 , 8 , 14Kerja
Wilayah , 15 ,Puskesmas
21 , 22 Mei 2021
Lokasi : Lebaksiu

Demikian Surat Tugas ini untuk dapat dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

anuari 2016 Slawi, 6 Mei 2021

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Tegal
 Kepada Yth : Kepala Dinas Kesehatan Kab.Tegal
Dari : Petugas Puskesmas Lebaksiu
Tanggal : Wednesday, November 18, 2020
Perihal : Laporan Hasil Kegiatan

Disposisi : LAPORAN

Berdasarkan surat Perintah Tugas Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tegal

Nomor : 800/ 05/ / 2020 Tanggal : ........................... 2020 bersama ini kami laporkan
hasil Kegiatan Petugas Puskesmas Lebaksiu ke Desa Timbangreja dalam rangka Kegiatan
Kunjungan Neonatal komplikasi sebagai berikut :

Hasil Kunjungan Neonatal Komplikasi desa Timbangreja adalah Sebagai berikut :

Nama ; Bayi Ny N
Alamat ; Timbangeja Rt 1 Rw 3
Hasil ; Tidak Ikterius
icu baik
tidak diare
BB ; 3000 gr , PB : 43
Tidak Ada Tanda - tanda Infeksi

Timbangreja , ###
Yang melaporkan

1. Maslakha .................................

2 Aspin T .................................
 KESEHATAN
2017

nama petugas , DKK

5,000,000 Lima juta rupiah

Perjalan Dinas Dalam Daerah Petugas dalam

rangka ...................
Puskesmas .................. ke ................... 5,000,000 0 5,000,000
Bulan/tanggal ........................
#REF!

1.02.1.02.01.16.68.5.2.2.03

Afiati Hary K, S.KM, M.PH

terlampir NIP : 197411122006042002

Dr. Isriyati Ratna Kumala Ika H Slamet, SKM Moch. Farhamul Atfal
19720205 200205 2 003 197208211992032006 19710614 200003 1 007 197708212009031002
TANDA TERIMA UANG : PERJALANAN DINAS DALAM DAERAH
DAN RINCIAN PENGELUARAN

SKPD : Dinas Kesehatan Kabupaten Tegal

Nama Kegiatan : Operasional Kesehatan
Lampiran SPD nomor : 094 / / 2021
Tanggal : 6 Mei 2021
Tanggal Pelaksanaan : 7 , 8 , 14 , 15 , 21 , 22 Mei 2021
Kode Rekening : 1.02.02.2.02.17

No. Nama Petugas Gol Lokasi desa Jml hr Biaya Satuan

1 Budiyarti , SKM III c Desa Timbangreja 6 Rp 33,000

2 Sumarti BLUD Desa Timbangreja 6 Rp 33,000

Jumlah

( Tiga ratus sembilan puluh enam ribu rupia )

Slawi,

Bendahara
Pengeluaran Pembantu

Sapartina Setyo Pratiwi,SE

NIP : 19660624 200701 2 022

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp 396,000

Yang dibayarkan semula : Rp 396,000
Sisa kurang/lebih : Rp -

Mengetahui :

Kuasa Pengguna Anggaran PPTK

 Ari Dwi Cayani, SKM.M.Kes
dr. S.A Muraeny
NIP : 19690526 200312 2 001 NIP. 19670831 199002 2 003
 Jumlah tanda tangan

Rp 198,000 1. ...................

Rp 198,000
2. ...................

Rp 396,000

ran Pembantu

etyo Pratiwi,SE Sapartinah Setyo Pratiwi, SE ( NIP. 19660624 200701 2 022)

24 200701 2 022

PPKom
Ari Dwi Cahyani, SKM.M.Kes
 19670831 199002 2 003
Puskesma
s
Danasari

Totok Sugiarto, S.Si.Apt

Totok Sugiarto, Si.Apt 19700605 200501 1 021
NIP: 19700605 200501 1 021 dr. Maun
dr. S.A Muraeny
(NIP. 19690526 200312 2 001
Puskesmas Balapulang
Plt. Kasubag TU

Totok Sugiarto, S.Si.

19700605 200501 1
60624 200701 2 022)

KM.M.Kes
 Puskesma
s
Kambang
an

Kasubag TU

Hidayatul Agus Sungkowo

(NIP. 19690526 200312 2 001

s Balapulang

k Sugiarto, S.Si.Apt
0605 200501 1 021
1.       Nama Sub Kegiatan di Program Keslingkesjaor
a.       (1.02.02.2.02.17) Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Lingkungan
b.      (1.02.02.2.02.16) Pengelolaan Pelayanan Kesehatan kerja dan Olahraga
2.       Pejabat Penanggungjawab Pengelola Kegiatan/ Keuangan
a.       Kuasa pengguna Anggaran
dr. S.A Mura (NIP. 19690526 200312 2 001)
b.      Bendahara Pengeluaran 1.02.02.2.02.17
Ra (NIP. 19720821 199203 2 006)
c.       Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Ari Dwi Cahyani,
(NIP. 19670831
SKM, M.Kes 199002 2 003)
d.      Bendahara Pengeluaran Pembantu
Sapartinah(SetyoNIP. 19660624
Pratiwi, SE200701 2 022)
e.      Pejabat Pembuat Komitmen :
To (NIP. 19700605 200501 1 021)
f.        PPK UNIT :
Sa (NIP. 19730709 199303 2 002)