I SPD No.

: 094/ 1146 /2021

Berangkat dari : Puskesmas Lebaksiu
pada tanggal : 5 , 6 Agustus 2021
Ke : Desa Timbangreja

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Ari Dwi Cahyani, SKM.M.Kes

NIP.19670831 1990022003
II Tiba di : Desa Timbangreja Berangkat dari : Desa Timbangreja
Pada tanggal : 5 Agustus 2021 Ke : Puskesmas Lebaksiu
Pada tanggal : 5 Agustus 2021
Kepala Desa Timbangreja Kepala Desa Timbangreja

III Tiba di : Desa Timbangreja Berangkat dari : Desa Timbangreja

Pada tanggal : 6 Agustus 2021 Ke : Puskesmas Lebaksiu
Pada tanggal : 6 Agustus 2021
Kepala Desa Timbangreja Kepala Desa Timbangreja

IV Tiba di : Desa Timbangreja Berangkat dari : Desa Timbangreja

Pada tanggal : 28 Juli 2021 Ke : Puskesmas Lebaksiu
Pada tanggal : 28 juli 2021
Kepala Desa Timbangreja Kepala Desa Timbangreja

V Kembali Ke : Puskesmas Lebaksiu

Pada tanggal : 7, 13, dan 28 juli 2021

Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut

di tas benar dilakukanatas perintahnya dan semata-msts untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Pejabat Pembuat Komitmen

Totok Sugiarto, S.Si, Apt

NIP. 197006052005011021
VI PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat / tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara apabila
Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL
DINAS KESEHATAN
Alamat : Jl. Dr. Sutomo No. 1 C SLAWI 52417
Telp. (0283 ) 491644 – 491674 Fax. 491674

SURAT PERINTAH DINAS (SPD)

No. 094/ 1146 /2021

Lembar ke ………..

1. Pejabat yang memberi Perintah Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tegal

2. Nama/NIP Pegawai yang diperintahkan Sumarti /NIP'12 01 077917

mengadakan perjalanan dinas

3 a. Pangkat dan Golongan ruang gaji a. BLUD

b. Jabatan/Instansi b. Sanitarian

c. Tingkat biaya perjalanan dinas c. E

4. Maksud Perjalanan Dinas Monev Kegiatan Kesling dalam rangka monev

STBM

5. Alat Angkut yang dipergunakan Umum

6. a. Tempat berangkat Puskesmas Lebaksiu

b. Tempat tujuan Desa Timbangreja

7. a. Lamanya perjalanan dinas Dua ( Dua ) Hari Kerja

b. Tanggal berangkat 5 , 6 Agustus 2021

c. Tanggal harus kembali 5 , 6 Agustus 2021

8. Pengikut

9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi
b. Kode rekening/Mata Anggaran 1.02.02.2.02.17.5.1.02.04.01.0003

10. Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : Slawi
Pada tanggal : 3 Agustus 2021
Pejabat Pembuat Komitmen

Totok Sugiarto, S.Si, Apt

NIP. 197006052005011021
 PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL
DINAS KESEHATAN
Jalan Dr. Soetomo No. I.C Telp. (0283) 491644
S LAW I

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 800/05/ /2021

Diperintahkan kepada :
1. Nama : Budiyarti ,SKM
NIP : 19780904 200 701 2 010
Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk I / III c
Jabatan : Sanitarian

2 Nama : Sumarti
NIP : 12 01 077917
Pangkat/Golongan : BLUD
Jabatan : Sanitarian

Tujuan : Monev Kegiatan Kesling dalam rangka monev STBM

Selama : 3 ( Tiga ) Hari Kerja
Tanggal berangkat : 5, 6, 20 , 26 Agustus 2021
Tanggal kembali : 5, 6, 20 , 26 Agustus 2021
Lokasi : Desa Timbangreja

Kepada petugas tersebut di atas untuk melaksanakan dengan penuh

tanggung jawab.
Demikian untuk menjadikan perhatian.

DitetSlawi
Pada3 Agustus 2021

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN TEGAL

dr. Hendadi Setiaji, M.Kes.

NIP 19630530 198911 1 001
 Kepada Yth. : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tegal
Dari : Bidang UKM dan UKP Pengelolaan Pelayanan Kesling
Tanggal : 28 Juli 2021
Perihal : Laporan Perjalanan Dinas

Disposisi : LAPORAN
Berdasarkan Surat Perintah Tugas Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tegal
Nomor : 800/02/ 1146 /2021 tanggal 30 Juni 2021 bersama ini kami laporkan hasil
perjalanan dinas ke Desa Timbangreja dalam rangka monev kegiatan kesling PKTD STBM
PLUS sebagai berikut:
*) Pendampingan pembuatan proposal PKTD STBM plus bersama KKM
dimana proposal terdiri dari beberapa dokumen berupa :
1 Surat pernyataa
NOTA KESEPAHAMAN PENGADAAN MELALUI SWAKELOLA ANTARA
KUASA PENGGUNA ANGGARAN SATUAN KERJA DIREKTORAT KESEHATAN
LINGKUNGAN DAN KEPALA DESA
2
3 Undangan, notulen, daftar hadir dan foto pertemuan sosialisasi
4 Undangan, notulen, daftar hadir dan foto pembentukan KKM
5 Berita acara pembentukan kkm
6 SK desa tentang pembentukan kkm
7 Surat pengantar rencana kerja masyarakat
8 Dokumentasi titik kegiatan
9 RPD termin 1
10 Desain pembangunan
11 Peromohonan pembayaran termin 1

Demikian untuk menjadikan periksa dan terima kasih.

Yang melaporkan,

1. Khoirunnisa
NIP : 19930415 201902 2 010

- Terdapat jenis madu yang dijual menggunakan PIRT namun

 PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL
DINAS KESEHATAN
Jalan Dr. Soetomo No. I.C Telp. (0283) 491644
S LAW I

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 800/05/ /2021

Diperintahkan kepada :
1. Nama : Budiyarti ,SKM
NIP : 19780904 200 701 2 010
Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk I / III c
Jabatan : Sanitarian

2 Nama : Sumarti
NIP : 12 01 077917
Pangkat/Golongan : BLUD
Jabatan : Sanitarian

Tujuan : Monev Kegiatan Kesling dalam rangka monev STBM

Selama : 3 ( Tiga ) Hari Kerja
Tanggal berangkat : 1, 7, dan 28 juli 2021
Tanggal kembali : 1, 7, dan 28 juli 2021
Lokasi : Desa Timbangreja

Kepada petugas tersebut di atas untuk melaksanakan dengan penuh

tanggung jawab.
Demikian untuk menjadikan perhatian.

DitetSlawi
Pada 30 Juni 2021

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN TEGAL

dr. Hendadi Setiaji, M.Kes.

NIP 19630530 198911 1 001
 TANDA TERIMA UANG PERJALANAN DINAS DALAM DAERAH DAN RINCIAN PENGELUARAN

SKPD : Dinas Kesehatan Kabupaten Tegal

Nama Kegiatan : Monev Kegiatan Kesling dalam rangka monev STBM
Lampiran SPD Nomor : 094/ 1146 /2021
Tanggal : 06 juli 2021
Tanggal Pelaksanaan : 1, 7, dan 28 juli 2021
Kode Rekening : 1.02.02.2.02.17.5.1.02.04.01.0003
Biaya Jumlah
Satuan Jumlah diterima
Jml
No. Nama Pelaksana SPD/NIP Gol (4X5) Tanda Tangan
Hari
Rp. ( Rp.)
(Rp)
1 2 3 4 5 6 7 8

1 Budiyarti ,SKM III 3 36,000 108,000 1

2 Sumarti BLUD 3 33,000 99,000 2

207,000 207,000

Jumlah Rp. 207,000

Terbilang : Dua ratus tujuh ribu rupiah

Telah dibayar uang sejumlah Slawi

sebesar Rp. 207,000
Bendahara Pengeluaran Pembantu Penerima

Sapartinah Setyo Pratiwi, SE

NIP : 196606242007012022

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 207,000
Yang telah dibayar semula : Rp. 207,000
Sisa kurang / lebih : Rp. -
Mengetahui
Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Pembuat Komitmen PPTK

dr. Sarmanah Adi Muraeny Totok Sugiarto, S.Si, Apt Ari Dwi Cahyani, SKM.M.Kes
NIP : 196905262003122001 NIP. 197006052005011021 NIP.196708311990022003
 PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL
DINAS KESEHATAN
Alamat : Jl. Dr. Sutomo No. 1 C SLAWI 52417
Telp. (0283 ) 491644 – 491674 Fax. 491674

SURAT PERINTAH DINAS (SPD)

No. 094/ 1146 /2021

Lembar ke ………..

1. Pejabat yang memberi Perintah Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tegal

2. Nama/NIP Pegawai yang diperintahkan Sumarti /NRBLUD :'12 01 077917

mengadakan perjalanan dinas

3 a. Pangkat dan Golongan ruang gaji a. BLUD

b. Jabatan/Instansi b. Sanitarian

c. Tingkat biaya perjalanan dinas c. E

4. Maksud Perjalanan Dinas Monev Kegiatan Kesling dalam rangka monev

STBM

5. Alat Angkut yang dipergunakan Umum

6. a. Tempat berangkat Puskesmas Lebaksiu

b. Tempat tujuan Desa Timbangreja

7. a. Lamanya perjalanan dinas Dua ( Dua ) Hari Kerja

b. Tanggal berangkat 1 , 7 , 28 Juli 2021

c. Tanggal harus kembali 1 , 7 , 28 Juli 2021

8. Pengikut

9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi
b. Kode rekening/Mata Anggaran 1.02.02.2.02.17.5.1.02.04.01.0003

10. Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : Slawi
Pada tanggal : 30 Juni 2021
Pejabat Pembuat Komitmen

Totok Sugiarto, S.Si, Apt

NIP. 197006052005011021
I SPD No. : 094/ /2021
Berangkat dari : Puskesmas Lebaksiu
pada tanggal : 1 , 7 ,28 Juli 2021
Ke : Desa Timbangreja

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Ari Dwi Cahyani, SKM.M.Kes

NIP.19670831 1990022003
II Tiba di : Desa Timbangreja Berangkat dari : Desa Timbangreja
Pada tanggal : 1 Juli 2021 Ke : Puskesmas Lebaksiu
Pada tanggal : 1 Juli 2021
Kepala Desa Timbangreja Kepala Desa Timbangreja

III Tiba di : Desa Timbangreja Berangkat dari : Desa Timbangreja

Pada tanggal : 7 Juli 2021 Ke : Puskesmas Lebaksiu
Pada tanggal : 7 Juli 2021
Kepala Desa Timbangreja Kepala Desa Timbangreja

IV Tiba di : Desa Timbangreja Berangkat dari : Desa Timbangreja

Pada tanggal : 28 Juli 2021 Ke : Puskesmas Lebaksiu
Pada tanggal : 28 juli 2021
Kepala Desa Timbangreja Kepala Desa Timbangreja

V Kembali Ke : Puskesmas Lebaksiu

Pada tanggal : 7, 13, dan 28 juli 2021

Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut

di tas benar dilakukanatas perintahnya dan semata-msts untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Pejabat Pembuat Komitmen

Totok Sugiarto, S.Si, Apt

NIP. 197006052005011021
VI PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat / tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara apabila
Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.
 Kepada Yth. : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tegal
Dari : Bidang UKM dan UKP Pengelolaan Pelayanan Kesling
Tanggal : 01 Juli 2021
Perihal : Laporan Perjalanan Dinas

Disposisi : LAPORAN
Berdasarkan Surat Perintah Tugas Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tegal
Nomor : 800/02/ 1146 /2021 tanggal 30 Juni 2021 bersama ini kami laporkan hasil
perjalanan dinas ke Desa Timbangreja dalam rangka monev kegiatan kesling PKTD STBM
PLUS sebagai berikut:
*) Pada tanggal 1 juli 2021 hari rabu telah dibentuk KKM atau kelompok kerja
masyarakat yang akan berperan dalam program PKTD STBM Plus, adapun
kepanitiaan KKM antara lain :
Susunan KKM terdiri dari :

Ketua : M ABDUL LATIF

Bendahara : JABIDI

Anggota : MOH CHARIS

Tim
Persiapan : TOPIK

KHAMAMI
Anggota Tim
Pelaksana : JUHENI

Anggota
Tim : MUSLIM
Pengawas

Demikian untuk menjadikan periksa dan terima kasih.

Yang melaporkan,

1 Budiyarti ,SKM
NIP : 19780904 200701 2 010

2 Sumarti
NRBLUD: 12 01 077917
- Terdapat jenis madu yang dijual menggunakan PIRT namun
mencantumkan khasiatnya
 Kepada Yth. : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tegal
Dari : Bidang UKM dan UKP Pengelolaan Pelayanan Kesling
Tanggal : 7 Juli 2021
Perihal : Laporan Perjalanan Dinas

Disposisi : LAPORAN
Berdasarkan Surat Perintah Tugas Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tegal
Nomor : 800/02/ 1146 /2021 tanggal 30 Juni 2021 bersama ini kami laporkan hasil
perjalanan dinas ke Desa Timbangreja dalam rangka monev kegiatan kesling PKTD STBM
PLUS sebagai berikut:
*) Pada Hari Rabu tanggal 7 Juli 2021, bertempat di Kantor Desa Timbangreja
dilakukan kegiatan Sosialisasi Kegiatan Padat Karya Tunai Sanitasi Total Berbasis
Masyarakat (PKTD STBM)
pada acara ini dijelaskan maksud dan tujuan kegiatan oleh Kepala Desa
Timbangreja Bapak Agus Riyadiyanto dan Ibu Isna Fitriana Pendamping dari
Dinas Kesehatan Kab Tegal menjelaskan kriteria Sasaran Penerima PKTD STBM
Plus

Jumlah Penerima b
NO NAMA PENERIMA ALAMAT
1 SUNARYO RT 3 / 3
2 ALI MAHMUDIN RT 3 / 3
3 MASLIKHA RT 3 / 3
4 RUMLI RT 3 / 3
5 ISLEN RT 1 / 3
6 SAITAH RT 1 / 6
7 MUKTAR/SAANAH RT 3 / 7
8 SITI AISAH RT 2 / 4
9 AHMAD ALAMSYAH RT 2 / 4
10 SAIROH RT 6 / 5
11 DWI LESTARININGSIH RT 5 / 8
12 JABIDIN RT 4 / 8
13 TAKHURI RT 5 / 8
14 JOLEKHA RT 3 / 8
15 WARJOYO RT 1 / 6

Demikian untuk menjadikan periksa dan terima kasih.

Yang melaporkan,

1 Budiyarti ,SKM
NIP : 19780904 200701 2 010

2 Sumarti
NRBLUD: 12 01 077917
 Kepada Yth. : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tegal
Dari : Bidang UKM dan UKP Pengelolaan Pelayanan Kesling
Tanggal : 28 Juli 2021
Perihal : Laporan Perjalanan Dinas

Disposisi : LAPORAN
Berdasarkan Surat Perintah Tugas Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tegal
Nomor : 800/02/ 1146 /2021 tanggal 30 Juni 2021 bersama ini kami laporkan hasil
perjalanan dinas ke Desa Timbangreja dalam rangka monev kegiatan kesling PKTD STBM
PLUS sebagai berikut:
*) Pendampingan pembuatan proposal PKTD STBM plus bersama KKM
dimana proposal terdiri dari beberapa dokumen berupa :
1 Surat pernyataa
NOTA KESEPAHAMAN PENGADAAN MELALUI SWAKELOLA ANTARA
KUASA PENGGUNA ANGGARAN SATUAN KERJA DIREKTORAT KESEHATAN
LINGKUNGAN DAN KEPALA DESA
2
3 Undangan, notulen, daftar hadir dan foto pertemuan sosialisasi
4 Undangan, notulen, daftar hadir dan foto pembentukan KKM
5 Berita acara pembentukan kkm
6 SK desa tentang pembentukan kkm
7 Surat pengantar rencana kerja masyarakat
8 Dokumentasi titik kegiatan
9 RPD termin 1
10 Desain pembangunan
11 Peromohonan pembayaran termin 1

Demikian untuk menjadikan periksa dan terima kasih.

Yang melaporkan,

1 Budiyarti ,SKM
NIP : 19780904 200701 2 010

2 Sumarti
NRBLUD: 12 01 077917
- Terdapat jenis madu yang dijual menggunakan PIRT namun
mencantumkan khasiatnya