BADAN PEMERIKSA KEUANGAN

PERWAKILAN PROVINSI JAWA TIMUR

Jalan Raya Juanda - Sidoarjo Telepon (031) 8669244 Faksimile (031) 8669206 Sidoarjo 61253

Sidoarjo, 2 Februari 2021

Nomor : 7/INTERIM.LKPD/Jombang/02/2021
Lampiran : 1 berkas
Hal : Permintaan Dokumen

Yth.
Bupati Jombang
Cq. Sekretaris Daerah
di
Jombang
Sehubungan dengan pelaksanaan Pemeriksaan Interim atas Laporan Keuangan Pemerintah
Daerah (LKPD) Tahun Anggaran 2020 pada Pemerintah Kabupaten Jombang di Jombang dan sesuai
Surat Tugas Nomor 12/ST/XVIII.SBY/01/2021 tanggal 27 Januari 2021 (terlampir), dalam rangka
pelaksanaan pemeriksaan, kami membutuhkan dokumen-dokumen sebagai berikut :

1. Pengelolaan Persediaan di SKPD

a. Berita Acara Stock Opname per 31 Desember TA 2020 (Softcopy pdf)
b. Laporan Mutasi Persediaan selama tahun 2020 (Softcopy excell)

2. Pengelolaan Kas di SKPD ( Kas Bendahara Pengeluaran)

c. Surat Pernyataan kepemilikan rekening (contoh pada lampiran 1) dan hasilnya agar di-scan
dalam format *.pdf
d. Berita Acara Penutupan Kas Per 31 Desember 2020 (Softcopy pdf)
3. Pengelola Kas di SKPD (Kas di Bendahara Penerima)
a. Surat Pernyataan kepemilikan rekening (contoh pada lampiran 1) dan hasilnya agar di-scan
dalam format *.pdf
b. Berita Acara Penutupan Kas Per 31 Desember 2020 (Softcopy pdf)
4. Pengelola Dana BLUD
a. Surat Pernyataan kepemilikan rekening BLUD TA 2020 (contoh pada lampiran 1) dan
hasilnya agar di-scan dalam format *.pdf
b. BKU BLUD per bulan dalam bentuk softcopy Microsoft Excel (Januari s.d Desember 2020)
1) Bendahara Pengeluaran dan Bendahara Pengeluaran Pembantu
2) Bendahara Penerimaan dan Bendahara Penerimaan Pembantu
c. Laporan Realisasi Pendapatan BLUD per bulan dalam bentuk softcopy *.pdf (Januari s.d
Desember 2020)
d. SP3B atas Dana BLUD selama tahun 2020 dalam bentuk softcopy *.pdf
e. SP2B atas Dana BLUD selama tahun 2020 dalam bentuk softcopy *.pdf

1
 f. Data SP3B Dana BLUD tahun 2020 yang belum diterbitkan pengesahannya (softcopy *.pdf)
5. Pengelola Dana BOS
a. Surat pernyataan kepemilikan rekening BOS TA 2020 (contoh pada lampiran 1) dan hasilnya
discan dalam format pdf
b. SP3B atas Dana BOS selama tahun 2020 per sekolah (softcopy *.pdf)
c. SP2B atas Dana BOD selama tahun 2019 per sekolah (softcopy *.pdf)
d. BKU Dana BOS per sekolah selama tahun 2020 (softcopy Microsoft Excel)
e. Data SP3B Dana BOS tahun 2020 yang belum diterbitkan pengesahannya (softcopy *.pdf)
f. Data pengembalian sisa Dana BOS per sekolah TA 2020 (softcopy *.pdf)

Dokumen dalam bentuk softcopy dapat disampaikan kepada Tim Pemeriksa BPK atau melalui
e-mail ke lkpdjombang@gmail.com paling lambat hari Senin tanggal 8 Februari 2021.
Dokumen lainnya yang belum tercantum dalam surat ini akan kami mintakan kemudian
dalam pelaksanaan pemeriksaan interim.
Demikian pemberitahuan kami. Atas bantuan dan kerja sama yang baik, kami ucapkan terima
kasih.
Ketua Tim,

Sandro Wahyu Prasetya

Tembusan Yth.:
Pengendali Teknis Pemeriksaan Interim atas LKPD Kabupaten Jombang TA 2020.

Lampiran 1

2
 KOP SKPD/BLUD

.........,...... 2021
No. :
Lampiran :
Perihal : Surat Pernyataan atas
Kepemilikan Rekening.

Kepada Yth:
Tim Pemeriksa BPK RI
Perwakilan Provinsi Jawa Timur
di Tempat

Kami memberikan surat pernyataan ini sehubungan dengan Pemeriksaan Interim atas LKPD TA 2020 pada
Pemerintah Kabupaten Jombang atas Pengelolaan Rekening Pemerintah Daerah periode 1 Januari 2020 sampai
dengan 31 Desember 2020.
Kami menyatakan bahwa sampai dengan tanggal 31 Desember 2020 .......(diisi nama SKPD/BLUD) ,
memiliki .......( ) buah rekening bank, dengan rincian sebagai berikut:
Nama Saldo Status
No. No rekening Per 31 Des 2020 Peruntukan SK Bupati
Bank (aktif/ditutup)
1.
2.
3.
4.
5.
dst
Adapun, selain dari rekening-rekening tersebut diatas, adalah diluar sepengetahuan kami dan bukan merupakan
bagian dari rekening kas .......(diisi nama SKPD/BLUD).....
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, dan apabila pernyataan yang kami buat ini tidak benar,
maka kami bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.

Kepala SKPD/BLUD.........

ttd dan stempel

(Nama Kepala
SKPD/BLUD)