DINAS KESEHATAN
BLUD PUSKESMAS CUKIR
Jl. Mojowarno no.09 Cukir Kec. Diwek Kab. Jombang Kode Pos : 61471
Telp (0321) 860425
Email:pusk_cukir09@yahoo.com Website:
Dasar : 1. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 15 Tahun 2020 tentang Anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2021 (Lembar Daerah
Kabupaten Jombang Tahun 2020 Nomor 15/A);
2. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 48 Tahun 2020 tentang Pedoman
Pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2021
(berita Daerah Kabupaten Jombang Tahun 2020 Nomor 48/A).
3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 88 Tahun 2020 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2021 (berita Daerah
Kabupaten Jombang Tahun 2020 Nomor 88/A).
4 Peraturan Bupati Jombang Nomor 19 Tahun 2021 tanggal 04 Juni 2021, Tentang
Penjabaran Perubahan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun
Anggaran 2021
MEMERINTAHKAN
Ditetapkan di : Jombang
Pada tanggal : 15 April 2021
dr.ROKHMAH MAULIDINA,M.Kes
Pembina
NIP 198312082010012011
PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
BLUD PUSKESMAS CUKIR
Jl. Mojowarno no.09 Cukir Kec. Diwek Kab. Jombang Kode Pos : 61471
Telp (0321) 860425
Email:pusk_cukir09@yahoo.com Website:
Nomor :
Lembar :
8 Pembebanan anggaran
a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kabupaten Jombang
b. Rekening b.
Dikeluarkan di : Jombang
Pada tanggal : 15 April 2021
dr.ROKHMAH MAULIDINA,M.Kes
Pembina
NIP 198312082010012011
Berangkat dari : BLUD Puskesmas Cukir
( Tempat kedudukan )
Pada tanggal : 15 April 2021
Ke : Desa Bandung
ttd
dr.ROKHMAH MAULIDINA,M.Kes
Pembina
NIP 198312082010012011
IV Tiba di : BLUD Puskesmas Cukir Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
( Tempat kedudukan ) tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
Pada tanggal : 15 April 2021 semata mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat - singkatnya.
ttd ttd
BUKTI PEMBAYARAN
Rp 50.000,-
Jombang,
KUITANSI
Jombang,