LAPORAN KASUS DENGAN CHF PADA NY.

Y DI RUANG
ARRAUDAH PADA TAHUN 2020

Tugas Mandiri
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Disusun oleh :

ILMIATI,S.Kep

NIM. 1907149010267

Dosen Pembimbing : Ns. Yosi Fitrina, M.Kep

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

STIKES YARSI SUMATERA BARAT

BUKITTINGGI

2020
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa karena berkat taufik dan
hidayah-Nya, Laporan Pendahuluan ini dapat diselesaikan. Laporan Kasus ini
merupakan pengetahuan bagi mahasiswa/i Stikes  maupun para pembaca untuk
bidang Ilmu Pengetahuan.
Laporan p ini sendiri dibuat guna memenuhi salah satu tugas kuliah dari dosen
mata kuliah Keperawatan Medical Bedah dengan judul “LAPORAN
PENDAHULUAN INI DENGAN CHF”. Dalam penulisan laporan pendahuluan
ini penulis berusaha menyajikan bahasa yang sederhana dan mudah dimengerti
oleh para pembaca.

Penulis menyadari bahwa laporan kasus ini jauh dari sempurna dan masih
banyak kekurangan. Oleh karenanya, penulis menerima kritik dan saran yang
positif dan membangun dari rekan-rekan pembaca untuk penyempurnaan makalah
ini.
Penulis juga mengucapkan banyak terima kasih kepada rekan-rekan yang
telah membantu dalam penyelesaian makalah ini. Akhir kata, semoga makalah ini
dapat memberikan manfaat kepada kita semua. Aamiin.

Payakumbuh, 10 Juli
2020

Penulis
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. N

DENGAN TB PARU DI Arraudah

A.PENGKAJIAN

Identitas diri

1. Tanggal pengkajian : 24 – 6 – 2020 Jam 15.30

Tanggal masuk RS : 23 – 6 – 2020

No. RM : 01 24 18 33

2. Identitas Klien

Nama klien : Tn. N

Umur : 74 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Buruh tani

Suku : Jawa

Status perkawinan : Kawin

Alamat : Balai nan duo, Payakumbuh

Sumber informasi : Pasien

Diagnosa Medis : TB (Tuberculosis) Paru

3. Penanggung jawab

Nama : Tn. S

Umur : 41 Tahun
 Pendidikan : SD

Agama : Islam

Alamat : Balai nan duo, Payakumbuh

Hubungan dengan klien : Anak Kandung

B. Riwayat Penyakit

1. Keluhan utama

Pasien mengatakan lemas

2. Riwayat penyakit sekarang

Pasien kiriman dari Puskesmas Jogorogo ngawi dengan TB paru sudah

setahun dan minum OAT, pasien di rumah selama 15 hari lemas lagi. Lalu

dibawa ke RS Jogo Rogo karena RS jogo rogo penuh kemudian dirujuk ke

RSDM Surakarta pada tanggal 14-2-2014, masuk IGD dengan kondisi

lemas(+), batuk(+), BB 54kg lalu diberikan perawatan setelah itu langsung

dipindah kebangsal melati III untuk rawat Inap

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengatakan di rumahnya hanya batuk biasa dan menganggap

sepele setelah keadaan memburuk yaitu lemas, baru kemudian pasien

dibawa ke RS Ngawi terdekat, disitu dirawat 1 minggu dirawat di RS

Ngawi sudah ± 1 bulan terakhir

4. Riwayat penyakit keluarga

Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang sakit / ada penyakit

yang seperti dialami pasien, pasien juga tidak mempunyai penyakit yang

menurun, misalnya : DM, Hipertensi, Jantung, TB dll

 5. Genogram pasien

: Laki-laki

: Meninggal dunia laki-laki

: Perempuan

: Meninggal dunia perempuan

: Pasien

C. Pengkajian saat ini (Pola fungsi kesehatan)

1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan

Pasien mengatakan apabila ada anggota keluarga yang sakit segera

memeriksakan kedokter / puskesmas terdekat, anggota keluarga selalu

merawat dan memperhatikan saat ada anggota keluarga yang sakit

2. Pola nutrisi / metabolic

a. Intake makan

Sebelum sakit : Pasien mengatakan sehari makan ± 3 – 5x porsi

sedang dirumah dengan nasi, lauk, buah dan sayur

Selama sakit : Pasien mengatakan sehari makan 3 x porsi rumah

sakit habis, dengan nasi, lauk pouk, buah dan sayur

 b. Intake minum

Sebelum sakit : Pasien mengatakan minum ± 3 – 5x sehari @ 250 cc

air putih, teh dan kadang susu

Selama sakit : Pasien mengatakan minum ± 3 – 5x sehari @ 250 cc

air putih teh

3. Pola Eliminasi

a. BAB

Sebelum sakit : Pasien BAB 1 hari 1x, dengan bau khas, konsisten,

lunak kuning tidak ada darah

Selama sakit : Pasien BAB 1 hari 1x dengan bau khas konsisten,

lunak kuning tidak ada darah

b. BAK

Sebelum sakit : Pasien BAK sehari ± 4x @ 200 ml, jernih tidak ada

gangguan

Selama sakit : Pasien BAK sehari ± 4x @ 200 ml, jernih tidak ada

gangguan, tidak terpasang DC

4. Pola aktivitas dan latihan

Sebelum sakit

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan / minum 
Mandi 
Toileting 
Berpakaian 
Mobilisasi di tempat tidur 
Berpintah 
Ambulasi rom

 Selama sakit

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan / minum 
Mandi 
Toileting 
Berpakaian 
Mobilisasi di tempat tidur 
Berpintah 
Ambulasi rom


Keterangan :

0 : mandiri 2 : dibantu orang 4 : tergantung total

1: alat bantu 3 : orang lain + alat

5. Pola tidur dan istirahat

Sebelum sakit : Pasien mengatakan tidur ± 8 jam pada malam dan 2 jam

tidur siang

Selama sakit : Klien tidur 4 jam pada malam hari, siang 1 jam

6. Pola Peceptual

a. Pengelihatan : Pasien mengatakan pandangannya masih baik dalam

jarak ± 3meter, dapat membedakan warna dengan baik,

pasien tampak tidak menggunakan kaca mata

b. Pendengaran : Pasien mengatakan dapat mendengar dengan baik

dalam jarak± 1meter, tidak menggunakan alat bantu

dengar

c. Pengecapan : Pasien mengatakan masih dapat merasakan rasa manis,

asin, pahit dan asam dengan baik

 d. Penciuman : Pasien mengatakan masih dapat mencium berbagai

macam bau, harum dll

e. Sensasi : Pasien mengatakan bisa merasakan rangsang dicubit,

diraba, ditepuk, dingin dll dengan baik

7. Pola persepsi diri

a. Gambaran diri : Pasien merasa tidak percaya diri pada perubahan

bentuk tubuh klien yang dulunya gemuk sekarang

kurus

b. Harga diri : Pasien dapat disayangi oleh anggota keluarganya saat

sakit keluarga datang menjenguk

c. Ideal diri : Pasien mengatakan ingin segera sembuh dan pulang

kerumah

d. Peran diri : Pasien mengatakan sebagai suami dan ayah kalau

dirumah bekerja untuk mencukupi kebutuhan istri dan

anaknya

8. Identitas diri : Pasien dapat mengenali diri sendiri

9. Pola seksualitas dan reproduksi

a. Sebelum sakit : Pasien mengatakan mempunyai 3 anak laki-laki dan 1

anak perempuan

b. Selama sakit : Pasien mengatakan selama sakit semua anaknya

datang menjenguk dan merawat pasien

10. Pola peran hubungan :

 a. Sebelum sakit : Pasien sebagai kepala rumah tangga dengan 4 anak,

setiap hari mencari nafkah

b. Selama sakit : Pasien mengatakan hanya terbaring sakit, peran

minimal

11. Pola management koping Stress

a. Sebelum sakit : Pasien mengatakan apabila ada masalah selalu

bercerita kepada keluarga

b. Selama sakit : Pasien mengatakan keluhan sakit kepada keluarga

perawat dan dokter

12. Sistem nilai dan keyakinan

a. Sebelum sakit : Pasien mengatakan rajin beribadah 5x sehari di rumah

b. Selama sakit : Pasien terbaring di rumah sakit hanya bisa berdoa ,

keluarga pasien juga mendoakan untuk kesembuhan

pasien

A. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum : pasien lemah

2. Kesadaran : Cm

3. Tanda vital : TD : 90/60 mmHg S : 36,3oC

N : 78 x/menit RR : 20x/menit

4. Kepala : Mesosepal, tidak ada benjolan tidak ada nyeri tekan, kulit kepala

sedikit kotor

- Mata : simetris, konjungtiva anemis

- Hidung : simetris, tidak ada luka bersih

- Mulut : simetris, mukosa bibir lembab

 - Telinga : simetris, tidak ada luka dan bersih

5. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada nyeri tekan

6. Paru

- Inspeksi : simetris, tidak ada bekas luka, pengembangan dada

kanan dan kiri sama

- Palpasi : vocal fremitus teraba kanan dan kiri sama

- Perkusi : Sonor

- Auskultasi : Terdapat suara ronchi di paru kiri

7. Jantung

- Inspeksi : ictus cordis tidak nampak

- Palpasi : ictus cordis tidak teraba

- Perkusi : Pekak, batas jantung tidak ada pembesaran

- Auskultasi : Bunyi jantung 1 x 1 teratur tidak ada bising usus

8. Abdomen

- Inspeksi : Bersih, tidak ada bekas luka, dinding perut sejajar dada

- Palpasi : bising usus 18x/menit

- Perkusi : Timpani

- Auskultasi : Ada nyeri tekan

9. Inguinal

- Inspeksi : Bersih tidak terdapat luka atau bekas luka

- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

10. Genetalia

- Inspeksi : Jenis kelamin laki-lak tidak terpasang DC

- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

 11. Muskuloskeletal : Bagian kaki sedikit nyeri dan susah digerakkan karena

kelemahan fisik

12. Ekstermitas

a. Atas kanan : terpasang infus NaCl 0,9 % 20 tpm

Atas kiri : tidak ada gangguan

+ + - -
Kekuatan otot Odema :
+ + - -

B. Pemeriksaan penunjang

Tanda 24 Februari 2014

No Nama Hasil Normal Satuan

1 Gula darah sewaktu 94 75-115 Mg/dl

2 SGOT *72 <31 u/l (37o)

3 SGPT 32 <32 u/l (37o)

4 Ureum *26 10-15 mg/dl

5 Kreatinin 0,73 0,5 – 0,9 mg/dl

6 HbsAg - -

7 Golongan Darah B -

8 WBC 0,8 - k/ul

9 Lym 0,9 13,3 M

10 MID 0,4 6,4 L

Pemeriksaan penunjang rotgen tanggal 24 Februari 2014 dengan hasil cor

dalam batas normal, pada paru-paru terdapat gambaran TB paru di apek paru

dan lobus medium hasil BTA (+)

C. Program Terapi

1. Inf NaCl 0,9% 20 tmp

2. Inf aminofel

3. Ranitidin 50 mg 2 x 1 / tiap 12 jam (injeksi)

4. Vit B-Comples tab 3 x 1 oral

5. Curcuma tab 3 x 1 oral

D. Pola Fokus

1. Data subyektif :

- Pasien mengatakan lemas

- Pasien mengatakan batuk berdahak

- Pasien mengatakan seluruh ADL dibantu orang lain

- Pasien mengatakan nyeri perut bagian kiri atas

Data Obyektif :

TD = 90/60 menit P = Batuk terus menerus T = ketika batuk

N = 78x / menit Q = tertusuk tusuk

S = 36,3oC R = Abdomen bagian kiri atas

RR = 24 x / menit S=4

- Terpasang infus NaCl 0,9% 20 tpm

- Pasien tampak lemah

- Pasien tampak dibantu keluarga ketika beraktifitas

- Terdapat hasil lab sputum

E. Analisa Data

No Data Sign dan Symton Etiologi Problem

1 DS : Pasien mengatakan Penumpukan Ketidakefektifan

batuk berdahak secret bersihan jalan

DO : Kesadaran CM nafas

TD : 90/60 mmHg

N : 78 x / menit

S : 36,3oC

R: 24 x/menit

Terdapat hasil lab sputum

2 DS : Pasien mengatakan Kelemahan otot Intoleransi

lemas dan seluruh aktivitas aktivitas

dibantu orang lain

DO : TD : 90/60 mmHg

N : 78x/menit

S : 36,3oC

RR : 24x / menit

- Ketika beraktifitas

tampak dibantu orang

lain
3 DS : Pasien mengatakan - Batuk terus Nyeri akut

nyeri perut bagian kiri atas menerus

P : Batuk terus – menerus

Q : Tertusuk – Tusuk

R : Abdomen bagian kiri

atas
 S:4

T : Ketika batuk
4 DS : pasien mengatakan Minimnya Kekurangan

belum tahu tentang informasi pengetahuan

bagaimana perawatan TB

keluarga pasien

mengatakan alat makan

masih dipakai bersama

DO :

ketika batuk pasien tidak

mutup mulut, membuang

dahak sembarangan

Alat makan masih dipakai

bersama

F. Diagnosa Keperawatan

1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan penumpukan

secret

2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan otot

3. Nyeri akut berhubungan dengan batuk terus menerus

4. Kurangnya pengetahuan berhubungan dengan minimnya informasi

G. Planning intervensi keperawatan

No Tujuan dan KH Intervensi Rasional

1 Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi TTV - Adanya perubahan
keperawatan selama 3 x 24 2. Observasi kemampuan fungsi respirasi
 jam diharapkan mengeluarkan secret dan - Kemampuan
Tujua: pertahankan jalan batuk secara efektif mengeluarkan
nafas 3. Berikan posisi semi secret
KH : pasien mengatakan fowler menimbulkan
batuk berkurang frekuensi 4. Ajarkan batuk efektif timbulnya
nafas 20x/menit 5. Kolaborasi dalam penumpukan
pemberian inhalasi berlebihan pada
nebulizer saluran nafas
- Untuk
memberikan
kesempatan para
berkembang
- Batuk efektif
mempermudah
ekspektorasi
muskus
- Bertujuan untuk
mengencerkan
dahak
2 Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi TTV - Mengetahui
keperawatan selama 3 x 24 2. Ajarkan teknik ROM keadaan umum
jam pasien dapat 3. Kompres hangat pada pasien
mentoleransi aktivitas persendiaan - ROM dilakukan
yang biasa dilakukan 4. Anjurkan untuk aktifitas untuk mencegah
dengan KH : Pasien yang ringan kekakuan sendi
mengatakan badan tidak 5. Kolaborasi dengan tim - Agar tidak terjadi
terasa lemas, aktifitas medis dalam pemberan kekakuan pada
pasien dapat dilakukan fisioterapi sendi
sendiri - Untuk melatih
R : 16-20x / menit pasien supaya
N : 60 – 100x/ menit dapat beraktifitqas
TD dan rentang normal sendiri
(110-720 / 70-80 mmHg) - Berfungsi untuk
 mengoptimalkan /
memulihkan
tenaga pasien
supaya dapat
mentoleransi
aktifitas
3 Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji tingkat nyeri - Untuk Mengetahui
keperawatan Selama 3 x (PQRST) Tingkat Nyeri
24 jam pasien dapat 2. Posisikan pasien semi - Posisi semi fowler
diharapkan : fowler dapat mengurangi
Tujuan : nyeri hilang atau 3. Ajarkan relaksasi nyeri pada
berkurang distraksi dan nafas dalam abdomen
KH : pasien tampak rileks 4. Kolaborasi dengan - Mengurangi rasa
skala nyeri 0 atau pemberian obat anti nyeri nyeri
berkurang 5. - Untuk mengurangi
nyeri
3 Setelah dilakukan tindakan 1. Berikan informasi tentang - Pasien dan
asuhan keperawatan penyakit TB keluarga mengerti
selama 3 x 24 jam 2. Berikan informasi tentang tentang penyakit
diharapkan perawatan penyakit TB TB
Tujuan : Pasien dan 3. Berikan informasi tentang - Pasien dan
keluarga tau tentang pencegahan penyakit TB keluarga dapat
perawatan TB 4. Berikan informasi tentang melakukan
KH : pasien dan keluarga penularan penyakit TB perawatan TB
dapat melakukan - Pasien dan
perawatan TB secara keluarga dapat
mandiri melakukan /
mengerti tentang
pencegahan
penyakit TB
- Pasien dan
keluarga dapat
mengerti tentang
 penularan TB

H. Implementasi

No Hari/Tgl / Tindakan Respon Ttd

Jam
Rabu Mengobservasi tanda vital S : Pasien mengatakan
24/06/2020 dan pemberian O2 batuk berkurang
O : TD = 100/70 mmHg
N = 78x/menit
S = 36,3oC
R = 24x/menit
14.20 Memberikan posisi semi S : Pasien mengatakan
fowler lebih nyaman
O : pasien tampak rileks
14.40 Menganjurkan tirah baring S : Pasien mengatakan
susah tidur karena
lingkungan RS yang
ramai
O:-
15.20 Mengajarkan relaksasi S : Pasien mengatakan
distraksi mau mengikuti
O : Pasien tampak rileks
15.25 Membagikan obat oral S : Pasien mengatakan
mau minum obat
O : Obat telah diminum
pasien
15.30 Memberikan penkes tentang S : Pasien mengatakan
penyakit TB bersedia diberikan
penkes penyakit TB
O : Pasien bisa
menjelaskan kembali
tentang penkes
penyakit TB
15.40 Memberikan penkes S : Pasien mengatakan
 perawatan penyakit TB bersedia diberikan
penkes perawatan
penyakit TB
O : Pasien bisa
menjelaskan kembali
tentang perawatan
penyakit TB
16.30 Mengajarkan ROM S : Pasien mengikuti
O : Pasien tampak lemas
19.30 Mengajarkan batuk efektif S : Pasien mengikuti
O : Pasien tampak lemas
20.40 Memberikan lingkungan yang S : Pasien Mengatakan
nyaman Terima Kasih
O : Pasien tampak tenang
2. Kamis Memberikan infeksi S : pasen mengatakan
25/6/2020 Ronitidin 50 mg 2 x 1 tiap 12 mau disuntik
08.15 jam O : obat masuk melalui
IV
08.20 Mengobservasi TTV S:-
O : TD = 36,3oC,
R = 20x/mnt
N = 78x/mnt
09.00 Memberikan penkes tentang S : Pasien mengatakan
pencegahan penyakit TB bersedia diberikan
penkes tentang
pencegahan penyakit
TB
O : Pasien bisa
menjelaskan tentang
pencegahan penyakit
TB
09.10 Memberkan penkes tentang S : Pasien mengatakan
penularan penyakit TB bersedia diberikan
penkes tentang
penularan penyakit
 TB
O : Pasien bia
menjelaskan tentang
penularan penyakit
TB
10.40 Mengajarkan relaksasi S : Pasien mengatakan
distraksi mau mengikuti
O : Pasien tampak rilek
11.50 Mengajarkan ROM S : Pasien mengatakan
mau mengikuti
O : pasien tampak lemas
(berkurang)
13.20 Memberikan lingkungan yang S : Pasien mengatakan
nyaman terima kasih
O : Pasien tampak tenang
13.45 Mengobservasi cara batuk S : Pasien bersedia dikaji
pasien O : Pasien membuang
batuk pada terus dan
dibungkus
3. Jumat Mengobservasi keadaan S : Pasien mengatakan
26/6/2020 umum pasien lemas berkurang
14.15 O : Pasien tampak sudah
rileks
Mengobservasi TTV S : Pasien mau diukur
TTV
O : TD = 120/80 x/menit
N = 80x/mnt
S = 36,3oC
R = 20 x/mnt
 15.00 Memberikan penkes tentang
perawatan, pencegahan dan
penularan penyakit TB
O : Pasien bisa
S : Pasien mengatakan
bersedia diberikan
penkes perawatan,
pencegahan dan
penularan penyakit
TB
menjelaskan kembali
tentang perawatan,
pencegahan dan
penularan penyakit
TB

15.45 Lakukan pelepasan infus S : Pasien bersedia infus

dilepas
O : Infus dapat dilepas
16.00 Mengingatkan pasien kontrol S : Pasien mengatakan
mau control
O:-
16.10 Mengantarkan pasien pulang S : Pasien bersedia
diantar pulang
O : Wajah pasien tampak
senang

I. EVALUASI

No
Hari / tgl / jam Evaluasi Ttd
Dx
1 26/6/2020 S : Pasien mengatakan batuk berkurang
O : TD = 120 / 80 mmHg N = 80x/menit
o
S = 36,3 C R = 20x/menit
A : Masalah teratasi sebagian
P : anjurkan pasien control hari sabtu (BLPL)
2 S : Pasien mengatakan lemas berkurang
O : TD = 120/80 mmHg N = 80x/menit
S = 36,3oC R = 20x/mnt
Pasien dapat beraktifitas mandiri
 A : Masalah teratasi
P : Anjurkan pasien control hari sabtu (BLPL)
3 S : Pasien mengatakan nyeri sudah hilang
O : Skala nyeri 1
P = batuk terus menerus sudah hilang
Q = Rasa tertusuk-tusuk sudah hilang
R = Nyeri bagian abdomen kiri atas sudah
hilang
T=-
A : Masalah teratasi
P : Anjurkan pasien control hari rabu (BLPL)
4 S : Pasien mengatakan sudah tahu tentang
penyakit
O : Pasien tampak memakai maske
- Ketika batuk menutup mulut dengan tisur
dan membuang tisu ke WC
- Pasien tidak menggunakan alat makan
bergantian
A : Masalah teratasi
P:-