PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

I. INFORMASI UMUM Tanggal :. Waktu: WIB

A. Identitas Pasien

Nama : RM :
Umur : Jenis kelamin :
Agama : Pendidikan :
terakhir
Pekerjaan :

Alamat :

Diagnosa :
Medis

B. Identitas Penanggungjawab

Nama : Umur :
Pendidikan :
terakhir

Pekerjaan :
Hubungan :
No Tlp :
Alamat :

C. Riwayat Kesehatan

Keluhan utama :

Riwayat Kesehatan Sekarang :

.
 Riwayat Kesehatan Masa Lalu :
Allergy
Obat :Tidak/ Ada : sebutkan............
Makanan : Tidak/ Ada : sebutkan
Lainnya : Tidak/ Ada : sebutkan
Riwayat operasi
 __________________________________ tahun _________________
 ___________________________________ tahun _________________

Riwayat penyakit masa lalu :

Riwayat penyakit keturunan :

Tidakada / Ada :
Diabetes Hipertensi Asma  Jantung  Kanker Lainnya : Tidak / ada
Konsumsi obat/ suplemen saat ini : tanggal ...................................

A. FISIOLOGIS
1. OKSIGENASI
a. Fisik :
Inspeksi :

Palpasi :

Perkusi :

Auskultasi :

Data lain

b. Lab :
Tanggal................................... 2018
Variabel Nilai Nilai normal Kesan
Ph 7,35 – 7,45 N
PO2 75,00 – 100,00 mmHg 
 PCO2 35,00 – 45,00 mm Hg 
HCO3 22,00 – 24,00 mEq/liter N
Total CO2 21,00 – 27,00 mEq/liter 
Sa02 95 – 100% N
BE (Base - 2 smp 2 mEq/liter N
excess /
kelebihan basa)

c. Pemeriksaan diagnostik lain (Radiologi Thorax paru dll)

2. SIRKULASI
a. Fisik
Inspeksi :

Palpasi :

Perkusi :

Auskultasi :

Data lain
b. Lab :
Nilai Nilai normal Kesan
Hematologi :
Hemoglobin 12.0-15.0
Hematokrit 36.0-46.0
Trombosit 150-400 x103/mm3 N
PT 9.8 – 12.6
APTT 31.0 – 47.0

c. Pemeriksaan diagnostik lain

(EKG)

ECHO ( tanggal ...........................................) Tidak dilakukan

Kesan : .........................................................................

3. NUTRISI
a. Antropometri
 b. Bimedik : pemeriksaan labor

c. Clinical signs:

d. Diet
e. Pemeriksaanfisik abdomen
Inspeksi :

Auskultasi:

Palpasi :

Perkusi :

Data lain

f. Pemeriksaan diagnostik lain (USG abdomen dan lain-lain)

4. ELIMINASI
a. Fisik
BAK
Frekuensi :
Warna :
Keluhan selama BAK : Nyeri/ BAK terputus-putus, lainnya ...............

BAB :
 Frekuensi :
Konsistensi:
Warna :
Keluhan selama BAB : .................................
b. Lab : Tanggal............................. 2018
Nilai Nilai normal Kesan
Warna KuningMuda-Tua
Kejernihan Jernih
BeratJenis 1.005 – 1.030
Ph 4.5 – 8.0
Protein Negatif
Glukosa Negatif
Keton Negatif
Darah Negatif
Bilirubin Negatif
Urobilinogen 3.2 – 16.0
Nitrit Negatif
Esterase Leukosit Negatif
SelEpitel 1+
Leukosit 1– 5
Kristal Negatif
Bakteri Negatif

c. Pemeriksaan diagnostik lain (Kultur feces )

5. AKTIVITAS DAN ISTIRAHAT

a. Fisik
Kemampuan perawatan diri:

0 = Mandiri
1 = Dengan alat bantu
2 = Bantuan dari orang lain
3 = Bantuan peralatan dan orang lain
4 = Tergantung/tidak mampu

Aktivitas/kemampuan beraktivitas 0 1 2 3 4
Makan/minum

Mandi

Berpakaian/berdandan

Toileting

Mobilisasi di tempat tidur

Berpindah

Berjalan

Menaiki tangga

Berbelanja

Memasak

Pemeliharaan rumah

Alat bantu : Tidak ada _______

Ada __Kruk ____Walker ____Tongkat ____Belat/mitela _____

Kursi roda ____Pispot ditempat tidur ______

Kekuatan otot :

Kiri kanan

0 : Tidak didapatkan sedikitpun kontraksi otot, lumpuh total.

1 : Terdapat sedikit kontraksi otot, namun tidak didapatkangerakan pada persendiaan yang
harus digerakkan olehotot tersebut.
2 : Didapatkan gerakan,tetapi gerakan ini tidak mampumelawan gaya berat ( gravitasi ).
3 : Dapat mengadakan gerakan melawan gaya berat.
4 : Disamping dapat melawan gaya berat ia dapat pulamengatasi sedikit tahanan yang diberikan.
5 : Tidak ada kelumpuhan ( normal ).

Keluhan saat beraktivitas :

 b. Istirahatdantidur :

Kebiasaan : ________jam/malam _______jam/siang

Merasa segar setelah tidur : Ya ____Tidak _____

Masalah-masalah : Tidak ada _____

Ada ___Sering terbangun ___Terbangun dini ___Insomnia ___

Mimpi buruk ____Lain-lain ____

c. Pemeriksaan diagnostik lain (Rongsen tulang dll)

6. PROTEKSI DAN PERLINDUNGAN

a. Fisik:
Tanda inflamasi dan infeksi :

Resiko jatuh : skala morse ( terlampir)

Faktor Resiko Parameter Skor

Riwayat jatuh ya 25
( 1 th terakhir ) tidak 0

Diagnosa ya 15
sekunder ( ≥ 2
tidak 0
diagnosis medis )

Berpegangan pada perabot 30

Alat Bantu Tongkat/alat penopang 15
 tidak ada/ kursi roda/ perawat/ 0
tirah baring

Terpasang Infus ya 20

Tidak 0

Gaya Berjalan Terganggu 20

Lemah 10

Normal/ tirah baring 0

immobilisasi

Status Mental Sering lupa akan keterbatasan 15

yang dimiliki

Sadar akan kemampuan diri 0

sendiri

Hasil hasil : risiko tinggi Total

Pemeriksaan Skort

KATEGORI :
 Risiko Tinggi = ≥ 45 ( pasang gelang warna kuning )
 Risiko Sedang = 25 - 44
 Risiko Rendah = 0 – 25

b. Pemeriksaan Lab

c. Pemeriksaan diagnostik lain (dll)

7. SENSORI
a. Fisik
 Nyeri :
P : ..................................................................
Q: ..................................................................
R: ..................................................................
S: ..................................................................
T: ..................................................................

Penglihatan Ketajaman : Visus normal/Tidak, konjungtiva anemis/Tidak,

sklera ikterik/Tidak.
Reflek cahaya : …+ / +…
Penciuman  Sumbatan Kanan/Kiri  Perdarahan Kanan/ Kiri
Kanan + / + Kiri + / +
Pengecapan  Manis  Asin  Asam
Pendengaran Kanan + /+ Kiri + / +

b. Lainnya
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________

8. CAIRAN DAN ELEKTROLIT

a. Fisik
Intake cairan sebelumnya :.............cc.
Intake Output
Minum : ............. ml/24 jam Urine : ................ ml/24 jam
 Intravena : ............. ml/24 jam Drain : ................ ml/24 jam
IWL : ................ ml/24 jam
Diare : ................ ml/24 jam
Muntah : ................ ml/24 jam
Perdarahan : .................ml/24 jam

Total : ................ml/24 jam Total : ........... ml/24 jam

Balance :.........……cc

Tanda
Dehidrasi
Distensi Tidak Ya
vena
jugularis
Edema Tidak Ya Sacral  Anasarca

lainnya : _____________

b. Lab : Tanggal.....
Nilai Nilai normal KESAN
Natrium (Na) Darah 132 – 147
Kalium (K) darah 3.30 – 5.40
Klorida (Cl) Darah 94.0 – 111.0

Tanggal................................. 2018
Nilai Nilai normal KESAN
Natrium (Na) Darah .mEq/L 132 – 147
Kalium (K) darah .mEq/L 3.30 – 5.40
Klorida (Cl) Darah .mEq/L 94.0 – 111.0

c. Lainnya
 9. FUNGSI NEUROLOGI
a. Fisik
Status Mental
LOC (Level of : alert  letargi unreponsive
Consiousness)
Memory : Panjang Pendek
Perhatian : Dapat mengulang Tidak dapat mengulang
Bahasa : Baik Tidak
Kognisi : BaikTidak
Orientasi : Orang Tempat Waktu

b. Lainnya

10. ENDOKRIN
a. Fisik
Kalenjar tiroid Pembesaran:  Ya  Tidak
Tremor :  Ya Tidak
Pankreas Trias DM :  Ya Tidak
Data lain:

b. Lab tatanggal ....................................... 2018

Nilai Nilai normal KESAN
Gula darah sewaktu < 140 mg/dL

THERAPY
B. MODE KONSEP DIRI
(SensasiTubuh, Citra tubuh, konsistensidiri, ideal diri, moral-etik spiritual diri)

C. MODE FUNGSI PERAN

(Analisisperan, gangguanfungsiperan, dansebagainya)

D. MODE INTERDEPENDENSI
(KEmampuankerjasamadengan orang lain, sikapmemberidanmenerima,
sikapmendukung )
2. Analisa data
FORMAT ANALISA DATA

Nama Pasien :

Ruangan :

Data Fokus Etiologi Masalah Keperawatan

3. Diagnosa Keperawatan
 Berdasarkan hasil pengkajian diatas, diagnosa yang muncul pada pasienantara lain:
1. ..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
2. ..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
3. ..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
4. ..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
5. ..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
6. ..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
7. ..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................

FORMAT RESUME
ASUHAN KEPERAWATAN
A. IDENTITAS
1. Identitas pasien
a. Nama : Ny. Yuni Rita
b. Umur : 10/06/1973
c. Pendidikan : SMA
d. Pekerjaan : Ibu Rumah tangga
e. Alamat : Taluak IV suku Jorong Taluak, Banuhampu, Agam
f. No. RM : 346981
g. Diagnosa Medis : Ashma Bronkial Ekserbase akut
h. Tanggal masuk RS : 05/05/2020 jam : 20.00 wib
i. Tanggal pengkajian : 06/05/2020 jam : 09.00 wib
2. Identitas penanggungjawab
a. Nama : M. Igbal
b. Umur : 19 tahun
c. Pekerjaan : Mahasiswa
d. Alamat : Sda
e. Hubungan dengan klien: Anak kandung

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama :
Klie mengatakan nafas sesak sejak 3 hari ini , Klien mengatakan batuk sudah satu
minggu ini,Batuk di sertai dahak sudah lima hari. Mual(-), Muntah (-), Demam (-)

2. Riwayat kesehatan sekarang :

KLien dating k IGD jam 22.30 wib dengn keluhan nafas tampak sesak,Klien tampak
batuk, Klien mengatakan batuk sudah satu minggu ini namun nafas sesak sejak 3 hari ini,
Klien mengatakna batuk di sertai dahak di hari k lima batuk.Mual tidak ada, muntah tidak
ada, Nafsu makan menurun ada sejak tiga hari ini . Klien mengatakan Tidak ada demam.

3. Riwayat kesehatan masa lalu :

 Klien mengatakan mempunyai Riwayat sesak nafas sejak kecil.KLien mengatakan jika
klien batuk akan selalu di iringi nafas sesak.Klien terakir di rawat dengan penyakit yang
sama sekitar 6 bln yang lalu
Klien dirawat diruangan yang sama dan dr,Paru yang sama

4. Riwayat kesehatan kelurga :

Klien mengatakan ada keluarga yang mempunyai penyakit yang sama dengan pasien
yaitu Kakak laki laki dari Ibu kandung Klien,dan IBu dari Orang tua perempuan Klien.

C. PENGKAJIAN
 Mode Adaptasi Fisik
a. Oksigenasi dan Sirkulasi :
 Keadaan umum : lemah
 Kesadaran : CM
 Vital sign : TD = 142/68 mMhg Nadi = 102 x/I RR = 24x/i Suhu = 36,2 C
 BB / TB : 60Kg /155 cm
 Kepala
 Inpeksi : Rambut tampak kusam , penyebaran rambut merata, Rambut
tampak berketombe
 Palpasi ; Tidak ada edema.tidak ada massa
 Wajah :
 Inspeksi : Wajah tampak pucat
 Mata :
 Inspeksi ; Bentuk mata simetris kiri dan kanan Konjungtiva
anemis,Reflek pupil isokor
 Telinga
 Inspeksi : Bentuk telinga tampak simetris kiri dan kann ,telinga bersih
dan tidak terdapat serumen telinga
 Palpasi ; Tidak ada edema , tdak ada massa
  Hidung ;
 Inspeksi : Bentuk hidung simetris kiri dan kanan,pada lobang hidung
terpasang nasal kanul
 Palpasi : Tidak ada edema , Tidak ada massa
 Mulut :
 Inspeksi ; Bentuk mulut simetris kiri dan kanan
 Leher :
 Inspeksi : Leher tampak normal,bersih serta tidak tampak pembesaran
pada kelenjer tiroid
 Palpasi : Tidak terdapat pembesaran pada kelnjer Tiroid
 Dada /Thorax :
 Inspeksi : Dada simetris Kiri dan kanan , retraksi dada sama terlihat
sama.Tidak terdapat jejas , frekuensi dada sama terlihat sama.
 Palpasi :
 Perkusi : perkusi Normal (sonor)
 Auskultasi : Bunyi suara nafas tambahan yaitu wheezing ,
 Abdomen :
 Inspeksi : Keadaan Abdomen simetris kiri dan kanan
 Palpasi : Tidak teraba massa di abdomen
 Perkusi : Terdapat suara timpani
 Auskultasi : tidak di kaji
 Genitalia : Tidak ada masalah (tidak di kaji)
 Integumen
 Pemeriksaan capillary refill time : Normal (kembali dalam 2 detik)
 Turgor kulit bagus
 Keadaan kulit Bersih
 Warna kulit sawo matang

b. Nutrisi :
a. Antropometri
TB = 150 cm
BB = 50 kg
BMI = 22,2 kg/m
 Lila =

b. Bimedik : pemeriksaan labor

GDR =186 mg/dL

c. Clinical signs:
o Penurunan nafsu makan = Ada
o Mual = Ada
o Muntah = Tidak ada
o Gangguan menelan = Tidak ada
o Gangguan mengunyah = Tidak ada
o Gigi geligi = Ada
o Oedema = Tidak
Riwayat alergi makanan
o Telur = tidak alergi
o Susu sapi atau produk olahan = Tidak alergi
o Kacang kedelai /tanah = Tidak alergi
o Gluten/ gandum = Tidak alergi
o Udang = Alergi
o Ikan laut = alergi
o Hazelnut / Almond = Tidak alergi
Kebutuhan
o E = 1500 k
o P = 56 gr
o L = 33 gr
o KH = 244 gr

d. Diet
Implementasi
o Pemberian makanan dengan
Diet : TKTP
Bentuk ; ML
Frekuensi 3 x 1
 Rute : Oral

c. Eliminasi :
BAK

Frekuensi : 3- 4 x/hari
Warna : jernih
Keluhan selama BAK : Nyeri/ BAK terputus-putus, lainnya ...............

BAB :
Frekuensi : 1- 2 x/hr
Konsistensi: lembek
Warna : kuning ke coklatan
Keluhan selama BAB : Tidak ada keluhan

d. Aktivitas dan Istirahat :

a.Fisik
Kemampuan perawatan diri:

0 = Mandiri
1 = Dengan alat bantu
2 = Bantuan dari orang lain
3 = Bantuan peralatan dan orang lain
4 = Tergantung/tidak mampu
 Aktivitas/kemampuan beraktivitas 0 1 2 3 4

Makan/minum 

Mandi 

Berpakaian/berdandan 

Toileting 

Mobilisasi di tempat tidur 

Berpindah 

Berjalan 

Menaiki tangga 

Berbelanja 

Memasak 

Pemeliharaan rumah 

Nb : KLien tidak menggunakan alat bantu

Kekuatan otot :
Kiri kanan

5 5 5 5 5 5

5 5 5 5 5 5

0 : Tidak didapatkan sedikitpun kontraksi otot, lumpuh total.

1 : Terdapat sedikit kontraksi otot, namun tidak didapatkangerakan pada persendiaan
yang harus digerakkan olehotot tersebut.
2 : Didapatkan gerakan,tetapi gerakan ini tidak mampumelawan gaya berat ( gravitasi )
3 : Dapat mengadakan gerakan melawan gaya berat.
4 : Disamping dapat melawan gaya berat ia dapat pulamengatasi sedikit tahanan yang
diberikan.

b. Istirahat dan tidur :

Kebiasaan : 6 -8 jam/malam 1jam/siang
Merasa segar setelah tidur : Ya
Masalah-masalah : Tidak ada

e. Proteksi :
a. Fisik:
Tanda inflamasi dan infeksi :
Tidak terdapat tanda inflamasi dan infeksi
Resiko jatuh : skala morse ( terlampir)

b. Pemeriksaan Lab
Tidak dilakukan pemeriksaan

c. Pemeriksaan diagnostik lain (dll)

Tidak ada pemeriksaan labor sebelumnya

f. Sensori :

Tidak di lakukan pengkajian

g. Cairan dan Elektrolit :

Intake cairan sebelumnya :800 cc.

Intake Output
Minum : 800 ml/24 jam Urine : ................ ml/24 jam
Intravena : 1000 ml/24 jam Drain : ................ ml/24 jam
IWL : ................ ml/24 jam
Diare : ................ ml/24 jam
Muntah : ................ ml/24 jam
Perdarahan : .................ml/24 jam
 Total : ................ml/24 jam Total : ........... ml/24 jam
Balance :.........……cc

Tanda Tidak terdapat tanda dehidrasi

Dehidrasi
Distensi Tidak Ya
vena
jugularis
Edema Tidak Ya Sacral  Anasarca

lainnya : _____________

h. Fungsi Neurologi :
Status Mental
LOC (Level of : alert  letargi unreponsive
Consiousness)
Memory : ()Panjang Pendek
Perhatian : ()Dapat mengulang Tidak dapat mengulang
Bahasa : ()Baik Tidak
Kognisi : ()BaikTidak
Orientasi : ()Orang ()Tempat ()Waktu

i. Fungsi Endokrin :

Kalenjar tiroid Pembesaran:  Ya ( ) Tidak

Tremor :  Ya ()Tidak
Pankreas Trias DM :  Ya ()Tidak
Data lain:

 Mode Adaptasi Konsep Diri :

 Klien mengatakan dia adalah seorang Ibu tunggal danistri yang di tinggal meninggal oleh
suaminya.Klien memiliki tiga orang anak dan salah seorang anaknya sudah bekerja . Klien
sesekali juga berdagang di pasar kecil sekitar rumah nya,klien mengtakan menjual hasil
kebun nya seperti sayur sayuran, dan lebih banyak menghabiskan keseharian nya di rumah
sebagai Ibu RT. Anak pertama klien yang biaanya memenuhi kebutuhan keseharian klien.
Salah seorang nak nya juga masih kuliah sambil bekerja sebagai jasa pengangkut barang
perusahaan swata,anak kedua klien juga dapatmemenuhi kebuthan nya sendiri dan membiyai
kuliah nya sndiri.
Keseharian klien di rumah juga lebih banyak meluangkan waktu di mesjid untuk beribadah

 Mode Fungsi Peran :

Klien mengatakan nafas sesak lebih banyak di karenakan karna batuk.seringkali

batuk klien dapatkan saat klien beraktifitas di luar rumah,seperti kepasar KLien
sering terpapar asap rook dan udara dingin .klien juaga mengatakan ada
membawa botol minum disaat bekerja di paar namun kadang tidak sempat
untuk banyak minum.
Anak klien juga seringkali untuk mengingatkan klien untuk selalu memakai
masker,namun terkadang tidak di indahkan oleh klien.
Sebagai seorang yang mempunyai Riwayat penyakit ashma klien sepertinya
cukup paham akan factor pencetus penyebab ashma .

 Mode Adaptasi Interdependen :

Klien mengatakan Hubungan klien dengan tetangga sekitar sangat lah baik,Klien
merupakan warga asli sekitar tempat tinggalnya, rumah yang klien tempati saat ini adalah
Rumah Orang tua klien yang di warisi oleh Klien sebagai anak perempuan di minang kabau
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
I. Pemeriksaan Penunjng
a. Laboratorium
Darah rutin

Jenis pemeriksan Hasil Satuan Normal

Hb 15,5 H g/dL 13 -16

Ht 46,9 H% 40 – 48

Erytrosit 5,65 H 103/L 4,5 – 5,5

LED 20 /jam 0 - 10

Leukosit 5,65 H 103/L 5000 – 10.000

Trombosit 256 H 103/L 150 rb – 400 rb

MCV 88,9 Fl 82 – 92

MCH 29,4 pg 27 – 31

MCHC 33,0 g/dL 32 - 36

Jumlah - -
Retikulosit

Absolut - - 25.000 – 75.000

Relatif - 0,50 – 2,00

Hitung Jenis :

Test Hasil Satuan Nilai Normal

 Basofil 0.0 – 1.0

Eosinofil 0 L 1.0 – 3.0

Neutrofil batang 1 H% 52 - 76

Neutrofil segmen 87

Limfosit 11 L 20.0 – 40.0

Monosit 1 L 2.0 – 8.0

Kimia Darah :

Test Hasil Satuan Normal

Ureum 16,3 Mg/dL 20 – 40

Kreatinin 0,6 L mg/dL 0,5 – 1,5

GDS 115 Mg/dL 70 – 200

Natrium 142 Mmol/dL 135 – 147

Kalium 4,7 Mmol/dL 3,5 – 5,5

Clorida 108 Mmol/dL 100 - 106

PT - 10 – 13,3

Pasien - 9,8 – 12,6

kontrol -

APTT -

Pasien - 31,0 -47

kontrol -

Fibrinogen - 136 - 384

D. dimer - 0 - 300
kuantitatif

SGOT - 10 – 35

SGPT - 10 – 36
 Bilirubin Total - < 1,00

Bilirubin Direk - < 0,30

Bilirubin indirek - 0,10 – 0,70

Masa perdarahan - 1,00 – 6,00

Masa pembekuan -
Lee & White

HbSAg - < 1,0 non: reaktif

Anti HCV - < 0,90 : non

reaktif

Kolesterol LDL -

Asam urat - 2 – 6,6

Analisa Gas Darah :

Test Hasil Satuan Normal

pH 7,73 N 7,35 – 7,45

pCO2 46,00 mm Hg 35 – 45

pO2 133,00 mm Hg 75 – 100

HCO3 26,60 mEq/liter 21 – 25

Total CO2 28,00 mEq/liter 21 – 27

BE 1,30 mEq/liter N -2,5 – 2,5

O2 saturasi 98,00 %N 95 – 98

Kesan : Asidosis Metabolik terkompensasi

Rontgen Thorak

Torax Rontgen tgl 05/05/2020 jam 20.38 wib

Jantung Tidak membesar
 Aorta dan Mediastinum superior tidak melebar
Trakea infiltrate minimal di pelihiler dan parakardial kanan
Kedua hemidiafragma licin.Keduanya sinus kostofrenikus lancip
Jaringan lunak dinding dada terlihat baik
Kesan : Infiltrat minimal perihiler dan parakardial kanan

b. ECG
(EKG) tgl 05/05/2020 (IGD)
- Irama : Sinus
- Heart rate : 100x/i
- Axis : Normal
- Gelombang P : Normal
- Interval PR : Normal (3 kotak )
- QRS Complex : 35 mm

c. CT Scan
Tidak dilakukan
d. MRI

Tidak dilakukan

e. Pemeriksaanlainnya

E. TERAPI
a. Obat

Therapy oral :

 B complek 2 x 1
 Histapan 2 x 1
 Sulcrafat syr 3 X 1 cdt
 Antasid syr 3 x 1 cdt
Inhaler ;
 Nebulizer Combivent / 6 jam
  Nebulizer Ventolin / 4 jam
Nb ; selang seling

b. Infus
Inf RL drip Aminophilin 15cc /12 jam
Injeksi Flumucyil 2 x 1
Injeksi Metylprednisolon 125mg 2 x 1
Inj Cefriaxon 2 x 1 gr

2. Analisa data
FORMAT ANALISA DATA
Nama Pasien : ny. Yuni Rita
Ruangan : Ar Razzi

Data Fokus Etiologi Masalah Keperawatan

1. Data Subjektif ; Faktor pencetus Bersihan jalan nafas tidak

 KLien mengeluh efektif
( Interisti,
nafas sesak
Ekstrinsik(genetic),
 Sulit bicara
Gabungan )
 Klien mengatakan
batuk berdahak

Data Objektif : Respon radang

 RR = 24 x/i
 Frekuensi nafas
Inflamasi saluran
berubah
pernafasan
 Pola nafas berubah
 Batuk tidak efektif
 Mengi, Wheezing dan
Mekanisme neurologi
atau Ronchi kering
  Tidak mampu batuk
 Gelisah
Respon Para simpatis
 Bunyi nafas menurun
 Penggunaan otot
bantu pernafasan
Hiper reaktivitas saluran
nafas

Sumbatan mucus

Obstruksi saluran nafas

Batuk / sesak

Sepasi

2.Data Subjektif : Faktor pencetus

Pola nafas tidak efektif
 KLien mengatakan (Interisti,Ekstrinsik(genetic

sukar bernafas ), Gabungan )

 Disnepnea
 Ortopnea
Respon radang

Data Objektif
 Penggunaan otot
bantu Inflamasi saluran

bantupernafasan
 Fase ekspirasi pernafasan
memanjang
 Pola nafas abnormal
(mis : takipnea, Mekanisme neurologi
bradipnea,
hiperventilasi,
kusmaul ) Respon Para simpatis
 Pernafasan cuping
hidung
 Ventilasi semenit
menurun
Hiper reaktivitas saluran
 Tekana ventilasi
nafas
menurun
 Tekana ekspirasi
menurun
Sumbatan mucus
 RR = 24x/i

Ventilasi menurun

Hupoksemia

Hiperventilasi

Pembuangan CO2
meningkat
 PCO2 Menurun

Alkalasia Resep

3.Data Subjektif
Faktor pencetus

 Klien mengeluh (Resikio/Aktual ) Defisit

( Interisti,
tidak nafsu makan Nutrisi b/d Kurangnya
Ekstrinsik(genetic),
 Bising usu asupan makanan
Gabungan )
Hiperaktif
 Otot menguyah
lemah
 Membran mukosa
pucat Respon radang

 Makan tidak di
habiskan
Lab Hb = 13,8 Inflamasi saluran

Lab Ht = 41,8 pernafasan

 Klien mengatkan
mual
Mekanisme neurologi

Respon Para simpatis

Hiper reaktivitas saluran

nafas

Inflamasi dinding Bronkus

 Faktor pencetus

( Interisti,
Ekstrinsik(genetic),
Gabungan )

Respon radang

Inflamasi saluran
pernafasan

Mekanisme neurologi

Respon Para simpatis

Hiper reaktivitas saluran

nafas

Bronkospasme

Penyempitan jalan nafas

Peningkatan kerja
 pernafasan

Penurunan masukan oral

2. Diagnosa Keperawatan

Berdasarkan hasil pengkajian diatas, diagnosa yang muncul pada pasienantara lain:

a. Bersihan jalan nafas tidak efekti b/d Sekret yang tertahan

b. Pola nafas tidak efektif b/d Hambatan upaya bernafas
c. ( Resiko/ actual ) Defisit Nutrisi b/d Kurangnya asupan makanan
3. Intervensi Keperawatan

N Diagnosa Keperawatan Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi

o
1 .Bersihan jalan nafas tidak .Tujuan : Bersihan jalan nafas Efektif .Observasi :...
efekti b/d Sekret yang dalam jangka waktu 2 x 24  Identifiaksi kemampuan batuk
tertahan....................................... jan...........................................  Monitor sputum ( jumlah , warna,
............................................ ..................................... aroma) adanya retensi sputu
.................................................... ......................................................................  Monitor tanda dan gejala infeksi
................................ ...Kriteria hasil ; saluran nafas
Subjektif  Monitor bunyi nafas
 Keluhan sesak nafas berkurang  Monitor bunyi nafas tambahan
...................................................................... (gurgling, mengi, weezing, ronki)
.......... .Terapeutik
...Objektif
 Kemampuan batuk  Atur posisi semi fowler
efektif.meningkat  Pertahankan kepatenan jalan nafas
 Produksi sputum menurun  Berikan minum hangat
 Menggi dan wheezing bunyi nafas  Lakukan Fisiotherapy dada
tambahan tidak ada  Lakukan penghisapan lender
 Dyspnea tidak ada  Berikan Oksigen
 Ortopnea tidak ada  Lakukan perawatan mulut
 Siaonosis tidak ada
 Pola nafas nor,al . Edukasi
 Frekwensi nafas membaik  Jelaskan tujuan
 Ajarkan teknik batuk efektif
......................................................................  Anjurkan mengulangi tarik nafas
........... .......................................................... dalam hingga 3 x
....................... ..............................................  Anjurkan batuk dengan kuat
................................... setelah tarik nafas ke 3
......................................................................
........... .......................................................... .Kolaborasi
 ...............  Kolaborasi pemberian
........ Bronkodilator, mukolitik atau
Tujuan ; Pola nafas efektif dalam waktu ekspetoran, jika perlu
2x24jam ...................... .....................................................
Pola nafas tidak efektif b/d .. .Observasi :
Hambatan upaya bernafas  Monitor pola nafas ( frekuensi,
Kriteria evaluasi Kedalaman, Usaha bernafas )
Subjektif:  Monitor bunyi nafas tambahan
 Keluhan sesak nafas ( gurgling, mengi, weezing,
berkurang \ ronkhi )
 Monitor sputum ( jumlah, warna,
Objektif;..................................................... aroma ) adanya retensi sputum
......  Identifikasi kemampuan batuk
 .Ventilasi membaik efektif
 Kapasitas vital membaik  Monitor tanda dan gejala infeksi
 Tekanan ekspansi saluiran nafas
/Inspirasi membaik
 Penggunaan otot .Terapeutik ;
pernafaan tidak ada  Pertahankan kepatenan jalan
 Pemanjangan otot – otot nafas
pernafasan tidak ada  Atur posisi semi fowler atau
 Pernafasan cuping hidung fowler
tidak ada  Berikan minum hangat
 Frekwensi nafas membaik  Lakukan penghisapan lender,
 Kedalaman nafas jika perlu
membaik  Lakukan Fisioterapy dada
...........................................  BerikanOksigen, jika perlu
............................ ..............  Lakukan perawatan mulut
...............................
. Edukasi
 Jelaskan tujuan
 Ajarkan teknik batuk efektif

.Tujuan : Keadekuatan asupan makanan
3 ( Resiko/ actual ) Defisit Nutrisi nutrisi klien terpenuhi 2 x 2 4 jam
b/d Kurangnya asupan makanan
Kriteria hasil :
...Subjektif ..
 Keluhan mual, muntah menurun
 Keinginan untuk meningkatkan
 asupan makanan membaik
 Nafsu makan meningkat
Objektif :
 Porsi makan yang dihabiskan
meningkat
 BB meningkat
 Frekwensi makan membaik
 Bising usus membaik
 Membran mukosa membaik
 Nilai labortorium dalam batas
 Anjurkan mengulangi tarik nafas
dalam hingga 3 x
 Anjurkan batuk dengan kuat setelah
tarik nafas ke 3
.Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
Bronkodilator, mukolitik atau
ekspetoran, jika perlu
.....................................................
Observasi :
 Identifiakasi status mental
 Monitor adanya Mual dan muntah
 Identifikasi alergi dan intoleransi
makanan
 Identifikasi kebutuhan kalori dan
nutrient
 Monitor asupan makanan
Terapeutik :
 HItung kebutuhan kalori
 Lakukan oral higien sebelum
makan ,jika perlu
 Sajikan makanna secara menarik
 Berikan makanan tinggi serat untuk
cegah konstipasi

2 Pola nafas tidak efektif b/d
Hambatan upaya pernafasan
normal  Berikan suplemen makanan
..............................
. .Edukasi :
 Jelaskan peningkatan asupan makanan
yang di butuhkan
 Anjurkan meningkatkan ddit yang
diprogrsmksn
 Jelaskan jenis makanan yang bergizi tinggi
 Anjurkan posisi duduk
................................
Kolaborasi :
 Kolaborasi pemberian medikasi sebelum
makan (pereda nyeri, antiemetik, jika perlu}
 Kolaborasi dengan ahli
gizi........................ ..................................................
....... ......................................................... ...............
.......................................... ......................................
................... ......................................................... ...
...................................................... ..........................
............................... ...................................
Tujuan : Pola nafas efektif dalam jangka
waktu 2 x 24 jam
Observasi :
Kriteria hasil :
 Monitor pola nafas( frekwensi, kedalaman, usaha
Subjektif : bernafas)
 Monitor bunyi nafa tambahan
 Keluhan sesak nafas berkurang  Monitor sputum
Objektif :  Identifikasi kemampuan batuk efektif
 Monitor tanda dan gejala infeksi saluran nafas
 Ventilasi semenit membaik
Terapuitik:
 Kapasitas vital membaik
 Takanan eksoirasi/inspirasi
membaik
 Pemanjangan fase ekspirasi tidak
ada
 Pernafasan cuping hidung tidak ada
 Kedalaman nafas membaik
 Frekwensi nafas membaik
 Pertahankan kepatenan jalan nafas
 Atur posisi semi fowler atau fowler
 Berikan minuman hangat
 Lakukan Fisiotherapy dada
 Berikan Oksigen
 Lakukan suction jika perlu
Edukasi :
 Jelaskan tujuan dan proseur batuk fektif
 Ajarkan teknik batuk efektif
 Anjurkan menulangi tarik nafas dalam hingga tiga
kali
 Anjurkanbatuk dengan kuat langsung tarik nafas
dalam yang ke tiga
Kolaborasi :
 Kolaborasikan pemberian bronkodilator,mukolitik
ata ekspektoran jika perlu
......................
4. IMPLEMENTASI& EVALUASI
No DiagnosaKeperawatan Implementasi Evaluasi
1 .. Bersihan jalan nafas tidak 1. . Identifiaksi kemampuan batuk S : Klien mengatakan batuk berdahak
efekti b/d Sekret yang O:
2. Monitor sputum ( jumlah , warna, aroma)
tertahan................. - Klien tampak batuk
... adanya retensi sputum
- Sputum(+)
3. Monitor tanda dan gejala infeksi saluran
- Nafas tampak sesak
nafas
- Td = 142/69 mMhg
4. Monitor bunyi nafas
- Nd 102
5. Monitor bunyi nafas tambahan (gurgling,
- RR 24x/i
mengi, weezing,
- S = 26,2 C
ronki..................................................... .........
A : Produksi sputum meningkat. Sekret yang
............................................. .........................
tertahan
.........................
P : Implementasi di lanjutkan

2 ... Pola nafas tidak efektif b/d 1. Monitor pola nafas( frekwensi, kedalaman,
S : KLien mengatakan sukar bernafas
Hambatan upaya pernafasan
usaha bernafas)
O;
2. Monitor bunyi nafa tambahan
- Klien tampak sesak
3. Monitor sputum
- Klien tampak lemas
4. Identifikasi kemampuan batuk efektif
- RR 24x/i
5. Monitor tanda dan gejala infeksi saluran
- Terpasang O2 nasal kanul 3-4 liter/i
nafas
- SPo2 96%
............................................... .................................
- Posisi semi foeler
No DiagnosaKeperawatan Implementasi Evaluasi
...............................
...................................................... .......................... A : Hambatan upaya bernafas
............................ .................................................... P : Implementasi dilanjutkan
............
( Resiko/ actual ) Defisit 1. Identifiakasi status mental S ; Klien mengatakan mual saat ingin makan
3 Nutrisi b/d Kurangnya asupan 2. Monitor adanya Mual dan muntah O:
makanan
3. Identifikasi alergi dan intoleransi makanan - Klien tampak mual
4. Identifikasi kebutuhan kalori dan nutrient - Klien tidak mengahbiskan diit yang
5. Monitor asupan makanan diberikan
...................................................... .......................... - Mukosa bibir tampak pucat dan kering
............................ .................................................... - KLien tampak lemas
............ A : Kurangnya asupan makanan
...................................................... .......................... P : Implementasi di lanjutkan
............................ ....................................................
............
...................................................... ..........................
............................ ....................................................
............
...................................................... ..........................
............................ ....................................................
............
...................................................... ..........................
............................ ....................................................
............
...................................................... ..........................
No DiagnosaKeperawatan Implementasi Evaluasi
............................ ....................................................
............
...................................................... ..........................
............................ ....................................................
............
...................................................... ..........................
............................ ....................................................
............
...................................................... ..........................
............................ ....................................................
............ ...................................................... .............
......................................... .......................................
.........................
...................

................................... .............................................
......... ................................................................