LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN

SISTEM MUSKULOSKELETAL : KONTRAKTUR PADA Tn.Z
DI RUANG MELATI RSUD TUGUREJO SEMARANG

Disusun Oleh :
Nailu Iklilah
202002040072

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PEKAJANGAN PEKALONGAN
2020
LAPORAN KASUS
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN
SISTEM MUSKULOSKELETAL : KONTRAKTUR PADA Tn.Z
DI RUANG MELATI RSUD TUGUREJO SEMARANG

A. Pengkajian
1. Identitas Klien
Nama klien : Tn.Z No. register : 2298
Usia : 65 tahun Tanggal masuk : 31 Desember 2020
Jenis kelamin : Laki-laki Diagnosa Medik : Kontraktur
Tanggal pengkajian : 01 Januari 2021

2. Pengkajian Fokus dan riwayat kesehatan

Berisi data pengkajian tambahan
a. Keluhan utama
Nyeri, Nyeri pada tangan kanan, P : digerakan, Q : cleng-clengan, R : tangan kanan
bagian tulang penghubung, S : 10, T : saat digerakan.
Nyeri pada kaki kanan dan kiri P : digerakan, Q : cleng-clengan, R : lutut kanan
dan kiri, S : 8, T : saat digerakan
b. Riwayat penyakit sekarang
DS: pasien mengatakan saat ini yang dirasakan yaitu kesulitan untuk berjalan,
merasa lemas kaki terasa kaku, merasakan nyeri dibagian lutut kanan dan kiri P :
digerakan, Q : cleng-clengan, R : lutut kanan dan kiri, S : 8, T : saat digerakan, dan
tangan kanan P : digerakan, Q : cleng-clengan, R : tangan kanan bagian tulang
penghubung, S : 10, T : saat digerakan
pasien mengatakan tidak pernah memeriksakan ke rs hanya ke dokter umum dan
mantri.
TD : 130/90 mmHg
S: 36,3°C
N : 78x/mnt
RR : 18x/mnt
GDS : 117 mg/dl
Chol : 107 nmol/l
Uric acid : 6,3 mg/dl
 DO : pasien meringkih kesakitan saat mengangkat tangan kanan, dan saat berusaha
untuk bangun dari tempat duduk
c. Riwayat Penyakit Dahulu
DS : pasien mengatakan dahulu ±7 tahun yang lalu pernah jatuh saat membonceng
motor, dan tangan kirinya tidak bisa digerakan, telapak tangan tidak bisa dibuka
(mengenggam), dan ±3bulan yang lalu jatuh saat berjalan akhirnya mengalami
kesulitan untuk berjalan
d. Riwayat Penyakit Keluarga
DS : pasien mengatakan dikeluarga tidak ada riwayat penyakit menurun seperti
hipertensi diabetes melitus, dll.
e. Genogram

f. Pola Kesehatan Gordon

a. Pola penatalaksanaan kesehatan
b. Pola nutrisi metabolik
Sebelum sakit Selama sakit
Makan pagi : habis satu porsi ; habis ±1 centong nasi
Makan siang : habis satu porsi ; habis ±1 centong nasi
Makan malam : habis satu porsi ; habis ±1 centong nasi
Kudapan : buah ; buah
Minum : teh manis, air putih ; teh manis, air putih
c. Pola eliminasi
Sebelum sakit
BAK BAB
Frekuensi : 6-8x sehari ; 1x sehari
Jumlah : tidak terkaji ; tidak terkaji
Warna : bening kekuningan ; coklat kekuningan
Bau : bau khas urine ; tidak terkaji
Selama sakit
BAK BAB
Frekuensi : 6-8x sehari ; 1x sehari
Jumlah : tidak terkaji ; tidak terkaji
Warna : bening kekuningan ; coklat kekuningan
Bau : bau khas urine ; tidak terkaji

d. Pola aktivitas latihan

Sebelum sakit : melakukan aktivitas bekerja sebagai buruh bangunan,
mengikuti kegiatan pengajian rutin RT
Selama sakit : tidak dapat melakukan aktivitas bekerja, dan
mengikuti pengajian
Keluhan : kaki terasa kaku, mengalami nyeri pada tangan dan kaki saat
bergerak, kesulitan untuk berjalan dan mengenakan pakaian

e. Pola kognitif perseptual

a) Penglihatan
Pasien mengatakan penglihatannya sudah tidak jelas lagi, penglihatan kabur
b) Perasa
Pasien mengatakan indera perasanya masih berfungsi dengan baik, mampu
membedakan rasa manis, asam, asin dan pahit.
c) Pembau
Pasien mengatakan dapat membedakan bau, indera pembau masih berfungsi
dengan baik.
d) Kemampuan berbahasa
pasien mengatakan mampu berkomunikasi dengan baik pada lawan bicaranya.
 e) Belajar
pasien mengatakan sebelum sakit mengikuti kegiataan seperti pengajian untuk
menambah ilmu agamanya.
f) Ingatan
pasien mengatakan masih mengingat kejadian beberapa tahun lalu.
g) Pembuatan keputusan.
Pasien mengatakan bahwa dalam membuat keputusan selalu melibatkan
keluarganya.

f. Pola tidur dan istirahat

Sebelum sakit :
Tidur siang : ± 2jam
Tidur malam : ± 7-8jam
Selama sakit :
Tidur siang : ± 2jam
Tidur malam : ± 7-8jam
g. Pola konsep diri dan persepsi diri
a) Sikap terhadap diri : Pasien mengatakan bahwa dirinya sudah tua
dan sering sakit.
b) Dampak sakit terhadap diri : aktivitas terganggu
c) Keinginan untuk mengubah diri : ada
d) Gugup/rileks : pasien merasa gugup
e) Postur tubuh : normal
f) Kontak mata : ada
g) Ekspresi wajah : tampak gelisah
h. Pola peran dan hubungan
DS : Tn.W mengatakan perannya sebagai ayah dari 6 anak, dan kakek dari cucu-
cucunya
i. Pola seksual reproduksi
-
j. Pola koping dan toleransi stress
a) Stressor : penyakit yang dideritanya
b) Metode koping yang digunakan : berdoa
c) Sistem pendukung : keluarga
 d) Efek penyakit terhadap tingkat stress :-
e) Ekspresi : gelisah
k. Pola nilai dan keyakinan
Agama : islam
Kegiatan keagamaan : Tn.W mengatakan untuk kegiatan keagamaan yang dilakukan
selama sakit hanya dapat melakukan wajibnya yaitu sholat dan mengaji dirumah,
karena sudah mengalami kesulitan untuk berjalan tidak dapat mengikuti pengajian di
mushola/masjid/ pengajian rutin RT.

4. Parameter Umum dan Pemeriksaan Fisik (head to toe)

a. Parameter umum
a) Keadaan umum :
b) Kesadaran : composmentis
c) Tekanan darah : 130/90 mmHg
d) Suhu : 36,3°C
e) Nadi : 78x/mnt
f) RR : 18x/mnt
g) BB sebelum sakit: 47
h) BB setelah sakit : 45
i) TB/PB : 162
b. Head to Toe (Kepala ke Kaki)
a) Kepala & rambut
Inspeksi : bentuk kepala normal, tidak ada bekas luka
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan
b) Muka/wajah
Inspeksi : tidak ada bekas luka
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada pipi dan rahang, tidak ada benjolan
c) Mata
Inspeksi : konjungtiva kemerahan, reflek pupil baik, mata kanan dan kiri
berbeda/tidak simetris sejak lahir
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada area sekitar mata
Tes penglihatan : baik
d) Hidung
Inspeksi : tidak ada secret, tidak ada polip
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Tes penghidu : normal
e) Telinga
Inspeksi : telinga bersih, tidak ada secret, tidak ada polip
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Tes pendengaran : normal
f) Mulut
Inspeksi : tidak ada stomatitis,
Palpasi :
g) Leher
Inspeksi : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran kelenjar
limfe
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
h) Thoraks/dada
Inspeksi : simteris, tidak ada bekas luka, tidak ada benjolan, tidak ada
pengunaan otot bantu nafas
Paru
Auskultasi : suara nafas vasikuler
Palpasi : tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan
Perkusi : sonor
Jantung
Auskultasi : bunyi jantung 1 2 tidak ada bunyi jantng tambahan
Palpasi :
Perkusi :
i) Abdomen/perut
Inspeksi : perut datar, tidak ada bekas luka
Auskultasi : bising usus 14x permenit
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, turgor kulit abdomen baik
Perkusi : timpani
j) Genetalia dan anus
DS : pasien mengatakan untuk genitalia dan anus bersih, dan tidak ada wasir.
k) Ekstermitas
Atas :
 Inspeksi : tidak ada luka, terlapak tangan kiri mengepal, tidak bisa dibuka, jari
manis tulang middle phalanx dan distal phalanx tidak ada sejak lahir.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
DS : Pasien mengatakan tangan kanan mengalami nyeri saat digerakan, kesulitan
untuk digerakan
P : digerakan, Q : cleng-clengan, R : tangan kanan bagian tulang penghubung, S :
10, T : saat digerakan
DO : pasien meringkih menahan sakit saat mencoba mengerakan tangan
kanannya
Bawah :
Inspeksi : tidak ada luka, pada kaki kiri pada jari manis tulang distal phalanx
tidak ada sejak lahir.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
DS : pasien mengatakan kaki kanan dan kiri mengalami nyeri dilutut saat
digerakan
P : digerakan, Q : cleng-clengan, R : lutut kanan dan kiri, S : 8, T : saat digerakan
DO : pasien mengalami kesulitan untuk berjalan (beralan tertatih dan ekspresi
menahan sakit)
l) Kulit
Inspeksi : tidak ada luka
Palpasi : turgor kulit baik
3. Prosedur diagnostik dan laboratorium
Prosedur
Indik
Diagnosti Tanggal Nilai
asi Ha Anal
k/ Pemerik Nor
&Tuj sil isa
Laborato saan mal
uan
rium
Tgl order
:
Tgl
hasil :

B. Analisa Data
Nama klien : Tn.Z No. register : …………
Usia : 65 tahun Dx. Medik : Kontraktur

No Hari/Tgl Data Fokus Masalah Etiologi Paraf

.
1 Senin, 1 DS : pasien mengatakan Nyeri akut Agen cedera fisik nailu
januari saat ini yang dirasakan iklilah
2021 yaitu kesulitan untuk
berjalan, merasa lemas,
kaki terasa kaku,
merasakan nyeri dibagian
lutut kanan dan kiri P :
digerakan, Q : cleng-
clengan, R : lutut kanan
dan kiri, S : 8, T : saat
digerakan, dan tangan
kanan P : digerakan, Q :
cleng-clengan, R : tangan
kanan bagian tulang
penghubung, S : 10, T :
saat digerakan
DO : pasien meringkih
kesakitan saat mengangkat
tangan kanan, dan saat
berusaha untuk bangun
dari tempat duduk

2 Senin, 1 DS : pasien mengatakan Intoleransi Kelemahan umum nailu

januari dahulu ±7 tahun yang lalu aktivitas iklilah
2021 pernah jatuh saat
membonceng motor, dan
tangan kirinya tidak bisa
digerakan, telapak tangan
tidak bisa dibuka
(mengenggam), dan
 ±3bulan yang lalu jatuh
saat berjalan akhirnya
mengalami kesulitan untuk
berjalan
DO: pasien mengalami
kesulitan untuk berjalan
(beralan tertatih dan
ekspresi menahan sakit)
3 Senin, 1 DS: pasien mengatakan hambatan gangguan nailu
januari saat ini yang dirasakan mobilitas neurologis, nyeri iklilah
2021 yaitu kesulitan untuk fisik
berjalan, merasa lemas,
kaki terasa kaku,
merasakan nyeri dibagian
lutut kanan dan kiri P :
digerakan, Q : cleng-
clengan, R : lutut kanan
dan kiri, S : 8, T : saat
digerakan, dan tangan
kanan P : digerakan, Q :
cleng-clengan, R : tangan
kanan bagian tulang
penghubung, S : 10, T :
saat digerakan
DO : pasien meringkih
kesakitan saat mengangkat
tangan kanan, dan saat
berusaha untuk bangun
dari tempat duduk

C. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut b.d agen cedera fisik
2. Intoleransi aktivitas b.d kelemahan umum
3. Hambatan mobilitas fisik b.d gangguan neuromuskular, Nyeri
D. Nursing Care Plan
Nama klien : Tn.Z No. register : …………
Usia : 65 tahun Dx. Medik : kontraktur
No Tgl/Jam Tujuan dan Intervensi Rasional Paraf
Kriteria Hasil
1 1 Januari Setelah dilakukan Lakukan pengkajian Mengetahui skala, penyebab, Nailu I
2021/11.00 tindakan karakteristik nyeri secara kualitas, waktu dan tempat nyeri
keperawatan selama komprehensif PQRST klien.
3x24 diharapkan Nafas dalam dapat mengontrol
Observasi reaksi non verbal dari
masalah Nyeri akut pernafasan dan mampu
ketidaknyamanan
teratasi dengan mengurangi nyeri
kriteria hasil: Lakukan penangangan
nyeri Agar klien dapat mengontrol nyeri

1. Pasien mampu (farmakologi, non farmakologi) secara mandiri

mengontrol nyeri Ajarkan tentang teknik non Mengurangi dan menghilangkan
2. Nyeri dapat farmakologi, relaksasi nafas keluhan dengan obat
berkurang dan dalam, kompres hangat
teratasi
Kolaborasi dengan dokter/tenaga
3. Menyatakan rasa
kesehatan terdekat untuk
nyaman setelah
pemberian analgesik jika nyeri
nyeri berkurang
semakin parah.
2 1 januari Setelah dilakukan Monitor keterbatasan aktivitas Merencanakan intervensi dengan Nailu I
2021/11.00 asuhan keperawatan dan kelemahan saat aktivitas tepat
selama 3x24jam
Bantu pasien dalam melakukan Pasien dapat memilih dan
diharapkan masalah
aktivitas sendiri merencanakannya sendiri
intoleransi aktivitas
teratasi dengan Catat tanda vital sebelum dan Mengkaji sejauh mana perbedaan
kriteria hasil sesudah aktivitas peningkatan selama aktivitas

1. berpartsipasi Lakukan istirahat yang adekuat Membantu mengembalikan

dalam aktivitas fisik Berikan pendidikan kesehatan energy
tanpa disertai tentang :
Metabolism membutuhkan energy
peningkatan tekanan
Perubahan gaya hidup untuk
darah, nadi, RR Meningkatkan pengetahuan dalam
menyimpan energy
2. mampu perawatan diri
melakukan aktivitas Penggunaan alat bantu
Meningkatkan kerja sama tim dan
sehari-hari secara pergerakan
perawatan holistik
mandiri
Kolaborasi dengan dokter dan
3. mampu berpindah
fisioterapi dalam latihan
dengan/tanpa
aktivitas
bantuan
1.
1 januari Setelah dilakukan Observasi tanda-tanda vital Mempertahankan keamanan Nailu I
2021/11.00 asuhan keperawatan sebelum dan sesudah melakukan pasien
3x24 diharapkan aktivitas Meningkatkan sirkulasi dan
hambatan mobilitas mencegah kontraktur
Pertahankan postur tubuh dan
fisik teratasi dengan
posisi yang nyaman Mempertahankan tonus otot
kriteria hasil
1. Pasien meningkat Cegah pasien jatuh, berikan Mengurangi rasa nyeri

dalam aktivitas fisik pagar pengaman pada tempat

Nutrisi diperlukan untuk energy
2. Mengerti tujuan tidur
Memberikan pengetahuan dalam
dari peningkatan Lakukan latihan aktif maupun
perawatan diri
mobilitas pasif
3. Menentukan pilihan yang tepat
Tingkatkan aktivitas sesuai batas
Memverbalisasikan dalam penggunaan alat
toleransi
perasaan dan
meningkatkan Berikan terapi nyeri jika ada
kekuatan dan indikasi nyeri sebelum atau
kemampuan setelah latihan
berpindah
Pertahankan nutrisi yang
adekuat

Lakukan kerja sama dengan

keluarga dalam perawatan klien

Bantu pasien dalam memutuskan

penggunaan alat bantu berjalan
E. Implementasi
(Implementasi meliputi tindakan medis, pembedahan (jika ada), dan keperawatan)
1. Medical Management
a. IVF, O2 Therapy
Medical Penjelasa Indikasi Respo
Tanggal
Manage n secara & n
Terapi
ment umum Tujuan Pasien
Cairan Tgl order :
atau Tgl
oksigen, Diberikan :
dosis Tgl
Diberhentik
an:

b. Obat-obatan
Nam Cara, Cara kerja
a Tanggal Dosis, obat, Fungsi, Respon
Oba Terapi Freque dan Pasien
t nsi Klasifikasi
Tgl order :
Tgl
Diberikan :
Tgl
Diberhentik
an:

c. Diet
Maka Resp
Jeni Penjela Indika
Tanggal nan on
s san si dan
Terapi spesifi Pasie
Diet umum tujuan
k n
Tgl order :
Tgl
Diberikan :
 Tgl
Diberhentik
an:

d. Aktivitas dan Latihan

Resp
Jenis Penjela Indikasi
Tanggal on
aktivitas/l san dan
Terapi Pasie
atihan umum tujuan
n
Tgl order :
Tgl
Diberikan :
Tgl
Diberhentik
an:

F. Penatalaksanaan Pembedahan (jika ada)

Tanggal advise:
Tanggal pelaksanaan:
a. Gambaran umum
b. Gambar/dokumentasi (jika ada)
c. Tanggung jawab perawat:
Perawatan Pre-operative:
Perawatan Intra-operative:
Perawatan Post-operative:
G. Implementasi Keperawatan

Tgl/jam No. Diagnosis Implementasi Respon Paraf

1 /jan 1, 2, 3 Melakukan pengkajian S : pasien mengatakan mengeluh nyeri nyeri Nailu I
2021/08. pada tangan kanan, P : digerakan, Q : cleng-
20 clengan, R : tangan kanan bagian tulang
penghubung, S : 10, T : saat digerakan
Nyeri pada kaki kanan dan kiri P : digerakan, Q
: cleng-clengan, R : lutut kanan dan kiri, S : 8,
T : saat digerakan
O : pasien kesulitan untuk mengerakan tangan
kirinya dan terlihat kaku menahan sakit,
berjalan tertatih dan ekspresi menahan sakit
TD : 130/90 mmHg
S : 36,3°C
N : 78x/mnt
RR: 18x/mnt
1/ jan 1 Melakukan pengkajian nyeri S : pasien mengatakan nyeri pada tangan Nailu I
2021/09. kanan, P : digerakan, Q : cleng-clengan, R :
00 tangan kiri bagian tulang penghubung, S : 10, T
: saat digerakan
 Kaki terasa kaku merasa nyeri pada kaki kanan
dan kiri P : digerakan, Q : cleng-clengan, R :
lutut kanan dan kiri, S : 7, T : saat digerakan
O : pasien kesulitan untuk mengerakan
tangannya terlihat kaku dan berjalan tertatih
dan ekspresi menahan sakit
TD : 140/90 mmHg
S : 36,2°C
N : 76x/mnt
RR: 18x/mnt
1/jan 1 Mengajarkan tentang teknik non farmakologi, S : pasien mengatakan bersedia Nailu I
2021/09. relaksasi nafas dalam O : pasien melakukan relaksasi tarik nafas
10 dalam
1/jan 2, 3 Mengedukasi keluarga untuk memantau S : keluarga dan pasien mengatakan bersedia Nailu I
2021/09. pasien dalam melakukan aktivitas sendiri bekerjasama dalam melatih aktivitas
15 O:-
1/jan 2 Menganjurkan pasien untuk meningkatkan S : pasien mengatakan akan berusaha Nailu I
2021/09. intake makanan meningkatkan nafsu makan
15 O:-
2/jan 1, 2, 3 Melakukan pengkajian nyeri S : pasien mengatakan masih nyeri pada tangan Nailu I
2021/09. kanan, tetapi sudah agak mendingan, P :
00 digerakan, Q : cleng-clengan, R : tangan kanan
bagian tulang penghubung, S : 9, T : saat
 digerakan
Kaki masih terasa kaku dan nyeri pada kaki
kanan dan kiri P : digerakan, Q : cleng-clengan,
R : lutut kanan dan kiri, S : 7, T : saat
digerakan
O : pasien kesulitan untuk mengerakan
tangannya terlihat kaku dan berjalan tertatih
dan ekspresi menahan sakit
TD : 140/90 mmHg
S : 36,4°C
N : 78x/mnt
RR: 20x/mnt
2/jan 1 Mengajarkan tentang teknik non farmakologi, S : pasien mengatakan bersedia diberikan Nailu I
2021/09. kompres air hangat kompres hangat
10 O : pasien tampak nyaman
2/jan 2 Mengajurkan pasien untuk meningkatkan S : pasien mengatakan akan mencoba Nailu I
2021/09. intake makanan menambah makanan
10 O:-
H. Evaluasi (Catatan Perkembangan Klien)
Nama klien : Tn.Z No. register : …………
Usia : 65 tahun Dx. Medik : …………

Tgl/Jam Diagnosis Perkembangan (S O A P) Paraf

Keperawatan
1/jan 1 S : pasien mengatakan nyeri belum membaik, selama satu hari ini melakukan Nailu I
2021/13.3 relaksasi nafas dalam yang diajarkan dan rasa nyeri sedikit berkurang, pasien
0 mengatakan merasa rileks saat melakukan relaksasi nafas dalam
Nyeri pada tangan kanan
P : digerakan,
Q : cleng-clengan,
R : tangan kanan bagian tulang penghubung,
S : 9,
T : saat digerakan
Nyeri pada kaki kanan dan kiri
P : digerakan,
Q : cleng-clengan,
R : lutut kanan dan kiri,
S : 7,
T : saat digerakan
 O : pasien mengalami kesulitan untuk berjalan (beralan tertatih dan ekspresi
menahan sakit)
TD : 140/90 mmHg
S : 35,8°C
N : 76x/mnt
RR: 20x/mnt
A : masalah nyeri akut belum teratasi
P : lajutkan intervensi
lakukan terapi non farmakologi kompres air hangat
2 S : pasien mengatakan masih lemas untuk melakukan aktivitas seperti berjalan Nailu I
masih sulit, merasa kaku dan nyeri
O : pasien tampak lemas, pasien berjalan dengan tertatih
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
anjurkan pasien untuk meingkatkan intake makanan
anjurkan pasien untuk istirahat cukup
lakukan latihan aktif dan pasif untuk melatih otot
3 S : pasien mengatakan masih merasa nyeri saat mengerakan lengan kanan terasa Nailu I
kaku, dan kaki masih terasa kaku
O : pasien mengerakan tangan dan kaki
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
 lakukan latihan aktif dan pasif untuk melatih otot
2/jan 1 S : pasien mengatakan tangan bagian lengan terasa kaku, dan masih nyeri tetapi Nailu I
2021/13.3 sudah mendingan,
0 P : digerakan
Q : cleng-clengan
R : tangan kanan bagian tulang penghubung
S:8
T : saat digerakan
Kaki masih terasa kaku dan nyeri pada kaki kanan dan kiri
P : digerakan
Q : cleng-clengan,
R : lutut kanan dan kiri,
S:6
T : saat digerakan
Pasien mengatakan saat mandi melakukan kompres hangat dengan air hangat dan
mengurut kaki
O : pasien menunjukan gerakan tangan kanan, dan gerakan mengurut kakinya
TD : 160/100 mmHg
S : 36,4°C
N : 78x/mnt
RR: 20x/mnt
A : masalah belum teratasi
 P : lanjutkan intervensi
Dorong pasien untuk melakukan terapi non farmakologi, relaksasi tarik nafas dalam,
dan kompres hangat
2 S : pasien mengatakan masih lemas seperti tidak ada tenaga, tangan kanan dan kiri Nailu I
masih terasa kaku dan masih merasa nyeri pada lengan saat digerakan
O : pasien melakukan gerakan tangan dan kaki
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
dorong pasien untuk meningkatkan intake makanan
lakukan latihan aktif dan pasif untuk melatih otot
3 S : pasien mengatakan nyeri sudah sedikit membaik tetapi tangan dan kaki masih Nailu I
kaku
O : pasien menunjukan bagian yang terasa kaku
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
anjurkan pasien untuk melatih tangan dan kaki

I. Analisa kasus
Membandingkan temuan kasus dengan teori teks book

J. Kesimpulan
Berisi keputusan akhir penanganan pasien dan alasan pengambilan keputusan.
Misal :
Pasien pindah ke ruang ……………, alasan …………..
Pasien meninggal ……………….
Pasien pulang …………………..