FORMAT PENGKAJIAN PADA BAYI (NEONATUS)

ASUHAN KEPERAWATAN PADA BY. DENGAN....

DI RUANG ........ RSUD TUGUREJO SEMARANG

I. PENGKAJIAN
Riwayat keperawatan
Tanggal masuk :
Jam masuk :
No. Register :
Ruang/Kamar :
Tanggal pengkajian :
Jam pengkajian :
Diagnosa medis :
A. Biodata
1. Biodata klien
Nama :
TTL/Umur :
Agama :
Suku :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
2. Biodata penanggung jawab
Bapak Ibu
Nama :
Umur :
Agama :
Suku :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
Hub. dgn klien :
 B. Riwayat Kehamilan dan Persalinan
Jenis persalin :
Pertolongan persalinan :
Usia kehamilan :
Anak ke :
Lama persalinan : Kala I :
Kala II :
Kala III :
Kala IV :
Waktu pecah ketuban :
Warna air ketuban :
Bayi lahir 30 menit:
Inisiasi Menyusui Dini :
Alasan :

C. Riwayat Bayi
1. Skoring APGAR :

2. Pengkajian klinis usia gestasional

Skala Ballard
a. Maturitas neuromuskuler :
 b. Maturitas fisik

Skor :
3. Pengukuran umum
a. Lingkar kepala (LK) :
b. Lingkar dada (LD) :
c. Lingkar perut (LP) :
d. Panjang kepala-tumit :
e. Berat badan saat lahir :
f. Tanda-tanda vital :
1) Suhu (aksilar) :
2) Denyut nadi :
3) Respirasi :
4) Tekanan darah :
4. Tingkah laku kelekatan (Bonding Attachment)
a. Tingkah laku bayi (BARZELTON)
 b. Kelekatan ibu

c. Keterlibatan ayah

d. Saudara kandung (sibling)

D. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan utama

2. Riwayat penyakit sekarang

3. Riwayat penyakit, cedera, dan pembedahan sebelumnya

4. Riwayat alergi

5. Riwayat pengobatan saat ini

6. Riwayat imunisasi

7. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan (motorik kasar, motorik

halus, bahasa, sosial)KPSP/Denver II

8. Kebiasaan

9. Riwayat kesehatan keluarga (genogram)

10. Riwayat psikososial

11. Riwayat seksual

12. Personal hygiene
Mandi :
Mulut :
Cuci rambut :
Potong kuku :
Ganti pakaian :
Ganti popok :
Masalah/keluhan:

13. Pola nutrisi dan metabolik

Frekuensi pemberian ASI :
Diet :
Masalah/keluhan :

14. Pola eliminasi

BAK
Frekuensi :
Jumlah urin :
Warna :
Bau :
Masalah/keluhan :

BAB :
Frekuensi :
Jumlah feses :
Warna :
Konsistensi :
Masalah/keluhan :
 15. Pola aktivitas latihan
Masalah/keluhan :

16. Pola istirahat tidur

Masalah/keluhan :

17. Riwayat keperawatan untuk nilai/kepercayaan :

E. Pemeriksaan Fisik
1. Parameter Umum
Keadaan umum :
Kesadaran :
Tekanan darah : ……….mmHg
Suhu tubuh : ……….°C
Frekuensi denyut nadi : ………..kali/mnt
Frekuensi pernapasan : ………..kali/mnt
BB saat ini : ………..Kg
PB : ………..cm
IMT : ………..
Status Gizi : ………..
Status Cairan : ………..
2. Pemeriksaan Fisik Head to Toe (Kepala-Kaki)
Kepala dan rambut
Inspeksi :

Palpasi :
Wajah
Inspeksi :

Palpasi :

Mata
Inspeksi :

Palpasi :

Tes penglihatan :

Hidung
Inspeksi :

Telinga
Inspeksi :

Tes pendengaran:

Mulut
Inspeksi :

Leher
Inspeksi :

Palpasi :

Dada
Inspeksi :

Palpasi :

Perkusi paru :

Perkusi jantung :

Inspeksi jantung :

Auskultasi paru :

Auskultasi jantung:

Payudara
Inspeksi :

Palpasi :
Abdomen
Inspeksi :

Auskultasi :

Perkusi :

Palpasi :

Genitalia
Inspeksi :

Palpasi :
 Ekstermitas
Atas :

Bawah :

Kulit

Inspeksi :

Palpasi :

3. Pengkajian reflek pada bayi

No Refleks Hasil
1. Moro :
2. Menggenggam :
3. Rooting reflek :
4. Menghisap :
5. Menelan :
F. Pemeriksaan Penunjang :
1. Laboratorium
Prosedur Tgl Hasil Nilai Normal
Diagnostik Pemeriksaan
/Laboratorium
2. Foto rontgen :

Foto Rontgen Tgl

Hasil Pemeriksaan Kesan
(bagian) Pemeriksaan

3. USG :
G. Terapi

Terapi
Dosis, Cara
Tanggal Nama obat Fungsi
Pemberian
terapi
 PENGELOMPOKAN DATA

Data Subjektif (DS)

Data Objektif (DO)

 ANALISIS DATA

Data Masalah/keluhan Etiologi Paraf

DS :

DO :
DS :

DO :

DS:

DO :
 DAFTAR MASALAH/KELUHAN
( DIAGNOSIS KEPERAWATAN DAN PRIORITAS
MASALAH/KELUHAN )
Diagnosis Tanggal Tanggal
No. Diagnosis Paraf
Keperawatan Ditemukan Teratasi

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

 Nama : No.Register :
Umur : Diagnosis medis :
No Tgl/ Diagnosis Rencana Intervensi Rasional Paraf
Jam Keperawa Tujuan dan Keperawatan
tan Kriteria Hasil
CATATAN KEPERAWATAN
 Nama : No.Registrasi
:
Umur : Diagnosis medis
:

Tgl/ No. Implementasi Keperawatan ResponKlien Paraf

Jam Diagnosis
 CATATAN PERKEMBANGAN
Nama : No. Register :
Umur : Diagnosis Medis :
Tgl/Jam No. Perkembangan(S O A P) Paraf
Diagnosis