BERITA ACARA

RAWAT JALAN TINGKAT PERTAMA

Pada hari ini________,Tanggal __/__/____ (Klinik/Puskesmas __________________),

menyetujui tagihan Klaim bulan pelayanan ________ Tahun 2019 sebagai berikut :

RINCIAN KLAIM KLINIK/PUSKESMAS…………………………….

No Bulan Jenis
Jumlah Kasus Pengajuan Disetujui
. Pelayanan Tindakan
1.   KB Suntik      
    IUD      
    ANC Tunggal      
    ANC Paket      
PNC
    Pra Rujukan      
    Ambulans      
Total kasus      

Bersamaan dengan pengajuan klaim Bulan Pelayanan_________Tahun 2019, kami menyetujui

tagihan yang sudah diverifikasi oleh verifikator petugas BPJS Kesehatan dan tidak ada tagihan
susulan di luar hasil tersebut.

Demikian Berita Acara ini kami buat sebagaimana mestinya. Atas perhatiannya kami ucapkan
terimakasih.

Verifikator Mengetahui,
Pengaju Klaim

------------------------------ ---------------------------