FKTP KLINIK/PUSKESMAS X B
No NAMA NO KARTU BPJS
1 Samiyem 0000065421355
2 Juriyah 0001255638413
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
JUMLAH TOTAL
REKAPITULASI HASIL TES IVA
FKTP KLINIK/PUSKESMAS X BULAN PELAYANAN JANUARI TAH
ALAMAT NO TELP TANGGAL
JL. RAWA BEBEK NO 5 RT 02 RW 05 081522351588 1/12/2016
JL. SARI ASIH 6, KEL. TITIP KEC. BEKASI TIMUR 021-8898256 1/13/2016
JUMLAH TOTAL
VA
NAN JANUARI TAHUN 2017
TINDAKAN HASIL TES JUMLAH (Rp) TTD PASIEN
IVA NEGATIF 25,000
IVA NEGATIF 25,000