Lampiran 4

DAFTAR PEMERIKSAAN PERSYARATAN

PRAKTIK KEPERAWATAN MANDIRI

Nama Perawat : _______________________________

Alamat Praktik : _______________________________

No. Komponen Indikator Kriteria Keterangan

1 Perencanaan Praktik Keperawatan Tersedianya
Mandiri (Proposal) perencanaan
1.1 Visi Praktik o Ada
Keperawatan o Tidak ada
1.2 Misi Mandiri o Ada
o Tidak ada
1.3. Tujuan (umum & khusus) o Ada
o Tidak ada
1.4. Area praktik o Ada
o Tidak ada
2 Dokumen-dokumen Persyaratan Tersedianya
2.1 Fotocopy terlegalisir Ijazah dokumen o Ada
keperawatan terakhir (1 lembar). persyaratan
Praktik o Tidak ada
2.2 Sertifikasi khusus sesuai Praktik Keperawatan o Ada
Keperawatan Mandiri yang akan Mandiri
dilaksanakan (Opsional) (1 lembar)
o Tidak ada
2.3 Fotocopy STR yang masih berlaku o Ada
dan dilegalisir (1 lembar)
o Tidak ada
2.4 Surat keterangan sehat dari dokter o Ada
yang memiliki Surat Izin Praktik
o Tidak ada
2.5 Surat pernyataan memiliki tempat o Ada
praktik
o Tidak ada
2.6 Surat Rekomendasi dari organisasi o Ada
profesi (PPNI).
o Tidak ada
No. Komponen Indikator Kriteria Keterangan
3 Sarana dan Prasarana Tersedianya
3.1 Bangunan/Ruangan sarana dan o Ada
prasarana minimal o Tidak ada
3.2 Furniture Standar/Alat Rumah pada o Ada
Tangga penyelenggaraan
Praktik o Tidak ada
3.3 Instalasi Air Keperawatan o Ada
Mandiri o Tidak ada
3.4 Instalasi Listrik o Ada
o Tidak ada
3.5 Ventilasi o Ada
o Tidak ada
3.6 Sarana Limbah, Tempat sampah o Ada
o Tidak ada
3.7 Alat/Instrumen o Ada
o Tidak ada
3.8 Alat/Bahan Habis Pakai o Ada
o Tidak ada
3.9 Alat Tenun o Ada
o Tidak ada
3.10 Alat Tulis/Kantor o Ada
o Tidak ada
3.11 Obat Bebas dan Bebas Terbatas o Ada
o Tidak ada
4 Dokumentasi Keperawatan dan Tersedianya
Pelaporan pendokumentasian
3.11 4.1 Form Pengkajian Keperawatan dalam Praktik o Ada
Keperawatan o Tidak ada
3.12 4. 1Form Perencanaan Mandiri o Ada
Keperawatan (Termasuk Diagnosa
Keperawatan)
o Tidak ada
4.3 Form Catatan Implementasi o Ada
o Tidak ada
4.4 Form Catatan Perkembangan o Ada
(Evaluasi)
o Tidak
ada
No. Komponen Indikator Kriteria Keterangan
4.5 Form Observasi atau Catatan o Ada
Khusus (sesuai kebutuhan/opsional)
o Tidak ada
4.6 Nota Order o Ada
o Tidak ada
4.7 Surat Rujukan o Ada
o Tidak ada
4.8 Surat Pelimpahan Wewenang o Ada
Delegatif Mandat Kepada Perawat
o Tidak ada
4.9 Form Pelaporan o Ada
o Tidak ada
4.10 Standar Operasional Prosedur o Ada
(SOP)
o Tidak ada

Tanggal pemeriksaan : _____________________

Pemeriksa I Pemeriksa II

(_____________________) (_____________________)