DAFTAR PEMERIKSAAN PERSYARATAN

PRAKTIK KEPERAWATAN MANDIRI

Nama Perawat : ambar Widiyanto, S.Kep. Ners

Alamat Praktik: Dusun IV Bumi Rahayu, RT/RW 001/004 Kec. Bumiratu Nuban,
Kab. Lampung Tengah

N0 Komponen Indikator Kriteria Ket

1 Perencanaan Praktik TersedianyaPerencanan
Keperawatan Mandiri Praktik Mandiri
(Proposal)
1.1. Visi Ada
Tidak
ada
1.2. Misi Ada
Tidak
ada
1.3. Tujuan(umum&khusus) Ada
Tidak
ada
1.4.Area Praktik Ada
Tidak
ada
2 Dokumen-dokumen Tersedianya dokumen
Persyaratan persyaratan praktek
2.1. Foto Copi terlegalisir keperawatan mandiri Ada
Ijazah keperawatan Tidak
terahir(1 lembar) ada
2.2.Foto copi Sertifikat Ada
Kopetensi/Profesi Tidak
ada
2.3. Foto Copi Sertifikat Ada
Keahlian / Kopetensi Tidak
Penanganan Kegawat ada
Daruratan
2.3. Foto copi STR yang Ada
masih berlaku Tidak
ada
2.4. Surat Keterangan Ada
sehat dari dokter yang Tidak
memiliki surat izin ada
Praktik
2.5. Surat pernyataan Ada
memiliki tempat Tidak
praktik ada
2.6. Surat Rekomendasi Ada
dari organisasi profesi Tidak
ada
3 Sarana dan Prasarana Tersedianya sarana dan
\ 3.1.Bangunan Ruangan prasarana minimal pada Ada
penyelenggaraan praktek Tidak
keperawatan mandiri ada
 3.2.Furnitur standar alat Ada
rumah tangga Tidak
ada
3.3.Instalasi Air Ada
Tidak
ada
3.4.Instalasi Listrik Ada
Tidak
ada
3.5.Ventilasi Ada
Tidak
ada
3.6.Sarana Limbah,Tempat Ada
Sampah Tidak
ada
3.7.Alat Instrumen Ada
Tidak
ada
3.8.Alat Bahan Habis Pakai Ada
Tidak
ada
3.9.Alat Tenun Ada
Tidak
ada
3.10. Alat Tulis/Kantor Ada
Tidak
ada
3.11.Obat Bebas dan Bebas Ada
Terbatas Tidak
ada
4 Dokumentasi Keperawatan dan Tesedianya
pelaporan pendokumentasian dalam
4.1.Form Pengkajian praktek keperawatan Ada
Keperawatan mandiri Tidak
ada
4.2.Form Perencanaan Ada
keperawatan(termasuk Tidak
diagnosa keperawatan ada
4.3.Form catatan Ada
Implementasi Tidak
ada
4.4.Form Catatan Ada
perkembangan(Evaluasi) Tidak
ada

4.5.Form Observasi atau Ada

catatan Khusus(sesuai Tidak
kebutuhan/opsional) ada
4.6.Nota Order Ada
Tidak
ada
4.7.Surat Rujukan Ada
Tidak
 ada
4.8.Surat pelimpahan Ada
wewenangdelegasi Tidak
mandat kepada perawat ada
4.9.Form Pelaporan Ada
Tidak
ada
4.10.Setandar Operasional Ada
Prosedur (SOP) Tidak
ada

Tanggal pemeriksaan: 27 Desember 2017

Pemeriksa 1 Pemeriksa 2

Ns. Ali Subagiyo, S.Kep Panji Asmoro Bangun, S.Kep.Ner

NIRA. 18050026162 NIRA. 18050067892