LAPORAN BULANAN PROMOSI KESEHATAN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN LAMPUNG TENGAH

Kode Triwulan

Puskesmas Tahun

4 Peran Serta Masyarakat

a Jumlah Posyandu Aktif
  1 Posyandu Ibu dan Anak  
  a Posyandu Pratama  
  b Posyandu Madya  
  c Posyandu Purnama  
  d Posyandu Mandiri  
  2 Posyandu Remaja  
  a Posyandu Remaja Pratama  
  b Posyandu Remaja Madya  
  c Posyandu Remaja Purnama  
  d Posyandu Remaja Mandiri  
  3 Posyandu Lansia  
b Jumlah Pos Kesehatan Desa (Poskesdes)  
c Jumlah Pos Kesehatan Pesantren (Poskestren)  
d Jumlah Posbindu PTM aktif  
e Jumlah desa dengan Posbindu PTM aktif  
f Jumlah Pos TB Desa aktif  
g Jumlah Pos Malaria Desa (Posmaldes) aktif  
h Jumlah Pos Upaya Kesehatan Kerja (Pos UKK)  
  1 Pos UKK Pratama  
  2 Pos UKK Madya  
  3 Pos UKK Purnama  
  4 Pos UKK Mandiri  
i Jumlah Pos Obat Desa (POD)   
j Jumlah POLINDES (Pondok Bersalin Desa)   
k Jumlah desa dengan kegiatan dana sehat   
l Jumlah peserta dana sehat   
m Jumlah UKBM lainnya   
n Jumlah kelompok kerja operasional UKBM  
o Jumlah Pokjanal Posyandu  
p Jumlah kelompok atau Forum Peduli Kesehatan   
q Jumlah Forum Desa/Kelurahan Siaga Aktif  
r Jumlah kader kesehatan UKBM aktif  
   1 Kader Posyandu  
  2 Kader Poskesdes  
  3 Kader Poskestren  
  4 Petugas Pelaksana Posbindu PTM (kader)  
  5 Kader Pos TB desa  
  6 Kader Posmaldes  
  7 Kader Pos UKK  
  8 Kader desa siaga aktif  
s Jumlah mitra  
  1 Organisasi kemasyarakatan  
  2 Dunia usaha  
  3 INGO  
  4 Mitra lainnya  
t Jumlah kebijakan publik berwawasan kesehatan  
5 Puskesmas dimanfaatkan sebagai wahana pendidikan Ya
tenaga kesehatan
tidak
6 Pelayanan kesehatan bergerak Ya
tidak
7 Pendidikan Dasar *)  
a Jumlah SD/sederajat  

b Jumlah SLTP/sederajat  

c Jumlah SLTA/sederajat  

*) dibuat daftar sekolah, terdiri atas jenis data nama sekolah, jumlah kelas,
jumlah murid menurut  jenis kelamin, jumlah guru,  data kegiatan dan data
sarana penunjang kesehatan (UKS, poliklinik) serta data lainnya
HATAN
NG TENGAH

Bulan
Jan Feb Mart April Mei Jun Jul Agust

 
buah
buah
buah
buah
 
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah

buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
 orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang

buah
buah
buah
buah
buah

 
buah

buah

buah

ah, jumlah kelas,

kegiatan dan data
ainnya
 Total
Sept Okt Nop Des
 LAPORAN BULANAN PROMOSI KESEHATAN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN LAMPUNG TENGAH
Kode

Puskesmas

A. Promosi Kesehatan Umum

1 Pelaksanaan Kegiatan Promosi Kesehatan Di Desa/Kelurahan
No Kegiatan Jumlah
1 2
Jumlah kegiatan advokasi tingkat desa/kelurahan dan
1
kecamatan bidang kesehatan
Jumlah kegiatan penggalangan kemitraan dengan dunia
2 usaha dan lintas sektor tingkat desa/kelurahan dan
kecamatan bidang kesehatan
Jumlah kegiatan pembinaan UKBM atau kelompok
3
masyarakat

4 Jumlah kegiatan penyuluhan kelompok

5 Jumlah kunjungan rumah
Jumlah jenis media yang digunakan dalam penyebarluasan
6
Informasi
Jumlah kegiatan pembinaan UKGM pada kelompok
7
masyarakat
8 Puskesmas Melaksanakan Promosi Kesehatan
 Bulan
Jan Feb Mart April Mei Jin Jul Agust Sept Okt Nop
 Total
Des
 2.  UKBM yang dibina puskesmas
Desa/ Kelurahan /Kampung :
Jenis UKBM :
Nama UKBM :
Alamat UKBM :
1 Sumber Pembiayaan :
Kegiatan UKBM :
Jumlah Kader :
Jumlah Kader yang telah dilatih :

Desa/ Kelurahan /Kampung :

Jenis UKBM :
Nama UKBM :
Alamat UKBM :
2 Sumber Pembiayaan :
Kegiatan UKBM :
Jumlah Kader :
Jumlah Kader yang telah dilatih :

Desa/ Kelurahan /Kampung :

Jenis UKBM :
Nama UKBM :
Alamat UKBM :
3 Sumber Pembiayaan :
Kegiatan UKBM :
Jumlah Kader :
Jumlah Kader yang telah dilatih :

Desa/ Kelurahan /Kampung :

Jenis UKBM :
Nama UKBM :
Alamat UKBM :
4 Sumber Pembiayaan :
Kegiatan UKBM :
Jumlah Kader :
Jumlah Kader yang telah dilatih :
Jenis UKBM :
Nama UKBM :
Alamat UKBM :
1 Sumber Pembiayaan :
 1
Kegiatan UKBM :
Jumlah Kader :
Jumlah Kader yang telah dilatih :

Desa/ Kelurahan /Kampung :

Jenis UKBM :
Nama UKBM :
Alamat UKBM :
2 Sumber Pembiayaan :
Kegiatan UKBM :
Jumlah Kader :
Jumlah Kader yang telah dilatih :

Desa/ Kelurahan /Kampung :

Jenis UKBM :
Nama UKBM :
Alamat UKBM :
3 Sumber Pembiayaan :
Kegiatan UKBM :
Jumlah Kader :
Jumlah Kader yang telah dilatih :

Desa/ Kelurahan /Kampung :

Jenis UKBM :
Nama UKBM :
Alamat UKBM :
4 Sumber Pembiayaan :
Kegiatan UKBM :
Jumlah Kader :
Jumlah Kader yang telah dilatih :
 Bulan
Jan Feb Mart April Mei Jin Jul Agust Sept
 Total
Okt Nop Des
 B. Promosi Kesehatan Penyakit Menular  

JUMLAH
No URAIAN

1 2 3
Jumlah kegiatan Penyuluhan di puskesmas dan
1
jaringannya topik .......
Jumlah kegiatan Penyuluhan di puskesmas dan
2
jaringannya topik .......
Jumlah kegiatan Penyuluhan di puskesmas dan
3
jaringannya topik ........
4 Dst..............
Jumlah SLTP/SLTA yang terlaksana pelayanan
5 konseling/penyuluhan individu kesehatan remaja
(HIV/AIDS)

1 Jumlah SD/MI melaksanakan sikat gigi bersama

2 Jumlah SD/MI melaksanakan aplikasi flour

1 Jumlah penduduk  mengikuti penyuluhan kesehatan

2 sesuai topik ........
3 Jumlah penduduk  mengikuti penyuluhan kesehatan
sesuai topik .........
 Bulan
Jan Feb Mart April Mei Jin Jul Agust Sept

4
 Total
Okt Nop Des
 C. Promosi Kesehatan Lingkungan
JUMLAH
No URAIAN
Jumlah klien/pasien/perseorangan mendapat
1 konseling/penyuluhan kesehatan lingkungan di rumahnya
(luar gedung)
Jumlah klien/pasien/perseorangan mendapat konseling
2 kesehatan/penyuluhan lingkungan di klinik sanitasi (dalam
gedung)  
 Bulan
Jan Feb Mart April Mei Jin Jul Agust Sept
 Total
Okt Nop Des
D. Promosi Kesehatan KIA, termasuk remaja

JUMLAH
No URAIAN

Jumlah Sekolah terlaksana kegiatan KIE/penyuluhan 

1
kesehatan remaja oleh tenaga kesehatan
Jumlah kelompok remaja diluar sekolah (karang taruna,
2 remaja mesjid, gereja, pura, wihara, dll) yang mendapatkan
KIE/penyuluhan  kesehatan remaja
Jumlah remaja mendapatkan konseling oleh tenaga
3
kesehatan
Jumlah remaja (10-18 tahun) yang mendapatkan konseling
4
kasus baru remaja oleh tenaga kesehatan
Jumlah remaja mendapat KIE/penyuluhan  kesehatan
5
reproduksi
 Bulan
Jan Feb Mart April Mei Jin Jul Agust Sept
 Total
Okt Nop Des
 E. Promosi Kesehatan   

No URAIAN JUMLAH
1 Jumlah SD/MI melaksanakan sikat gigi bersama
2 Jumlah SD/MI melaksanakan aplikasi flour
 Bulan
Jan Feb Mart April Mei Jin Jul Agust Sept
 Total
Okt Nop Des
F. Promosi Kesehatan Pengendalian Penyakit Tidak  Menular

No Uraian Jumlah
Jumlah penduduk  mengikuti penyuluhan kesehatan
1
sesuai topik ........
Jumlah penduduk  mengikuti penyuluhan kesehatan
2
sesuai topik ........

3 Jumlah penduduk  mengikuti penyuluhan kesehatan

sesuai topik .........
 Bulan
Jan Feb Mart April Mei Jin Jul Agust Sept Okt
 Total
Nop Des
 G
Promosi Kesehatan Jiwa dan NAPZA     (Narkotika, Psikotropika, dan Zat
Adiktif lainnya)
No Kegiatan jumlah
Jumlah kegiatan penyuluhan kesehatan jiwa masyarakat dan
1 0
NAPZA di puskesmas dan jaringannya
 Bulan
Jan Feb Mart April Mei Jin Jul Agust Sept
 Total
Okt Nop Des