KepadaYth,

KepalaDinasPenanaman Modal dan

Pelayanan Terpadu SatuPintu
Kabupaten Lampung Tengah
Di
TEMPAT

Denganhormat,
Yang bertandatangandibawahini :

NamaLengkap :
Alamat :
Tempat, TanggalLahir :
JenisKelamin :Laki - Laki
Pendidikan :S1 Keperawatan + Ners
Tahun Lulus : 2013

DenganinimengajukanpermohonanuntukmendapatkanSuratIzinPraktik
Perawat( SIPP ) di : Dusun IV BumiRahayu, RT/RW 001/004,
Kec.BumiratuNuban, Kab. Lampung Tengah.

Sebagai bahan pertimbangan terlampir:

1. Fotocopy STR
2. Rekomendasi dari organisasi profesi perawat (DPK/DPD)
3. Rekomendasi Dari Puskesmas Wilayah Setempat
4. Surat Keterangan memiliki tempat praktik (lampirankan Daftar
Kelengkapan Fasilitas dan peralatan)
5. Berita Acara Pemeriksaan Kelengkapan Fasilitas dan Peralatan.
6. Fotocopy Sertifikat Kegawatdaruratan (yg masih berlaku)
7. Fotocopy Ijazah
8. Fotocopy KTP
9. Fotocopy KTA PPNI / Print Out NIRA
10. Surat keterangan sehat dari Dokter yang memiliki SIP
11. Surat Keterangan kepatuhan
12. Pas Foto berwarna ukuran 4x6 sebanyak 3 lembar

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terimakasih.

Bumirahayu,27 Desember 2017

Pemohon,