SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTEK

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama Lengkap :
Alamat :Dusun IV Bumi Rahayu, RT/RW 001/004
Kec. Bumiratu Nuban, Kab. Lampung Tengah
Tempat, Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :Laki - Laki
Pendidikan : S1 Keperawatan + Ners
Tahun Lulus : 2013
Tempat Praktik : Dusun IV Bumi Rahayu, RT/RW 001/004
Kec. Bumiratu Nuban, Kab. Lampung Tengah

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya : Memiliki

tempat praktek keperawatan mandiri serta fasilitas pelayanan kesehatan
sesuai dengan standar yang telah ditetapkan.

Demikian pernyataan ini saya buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya

Bumi Rahayu, 27 Desember 2017

Yang menyatakan,

Materai 6000

Pemohon