A. Riwayat Pasien
Pernyataan Ya Tidak
Riwayat kesehatan sudah dikaji dengan baik dan sudah
didokumentasikan dengan baik dalam dokumen asuhan keperawatan
Ada tindakan / terapi medis yang membuat bias asumsi terhadap
hasil pengkajian
Data yang terdokumentasikan sangat bermakna untuk menentukan
masalah pasien yang aktual maupun potensial
Data yang tercata telah diverifikasi kembali kepada pasien dalam 24
jam terakhir
Sumber-sumber yang tersedia di RS sudah dipergunakan untuk
memperoleh data
Menurut saya pasien perlu dikonsultasikan lebih lanjut untuk
memperoleh data lebih banyak
B. Hipotesis
Masalah yang ada pada pasien berhubungan dengan :
1. Struktur Tubuh / Fungsi Organ Tubuh
2. Kerusakan Fungsi / Memburuknya Kesehatan
3. Keterbatasan Aktifitas
4. Terhambatnya Partisipasi Dalam Asuhan
Pernyataan Ya Tidak
Saya dapat membuat hipotesis tentang kondisi pasien berdasarkan
informasi yang ada
Saya dapat menjelaskan rasionalisasi dari hipotesis yang saya buat
Saya dapat menyebutkan data-data yang mendukung hipotesis saya
Saya dapat menjelaskan prognosis pasien dalam 2 x 24 jam kedepan
Saya sudah memiliki rencana spesifik bagi pasien
Saya dapat mengendalikan faktor lingkungan untuk meningkatkan
kesejahteraan pasien
C. Evaluasi
1. Bagaimana anda menjelaskan diagnosa yang sudah dibuat ?
2. Apa issu penting yang harus diantisipasi terkait kasus ?
3. Adakah perbedaan respon pasien terhadap tindakan keperawatan antar apasien
anda dengan pasien-pasien lainnya dalam kasus yang sama ?
4. Setelah membaca sinopsis, adakah rencana keperawatan yang akan berubah ?
5. Siapa saja pihak yang dapat dilibatkan untuk meningkatkan praktik ?
(Nama Jelas)