CHEKLIST KEGIATAN AKTUALISASI

TAHAPAN OUTPUT/ALAT TIDAK

NO KEGIATAN ADA
KEGIATAN BUKTI ADA
1. Melakukan 1. Berkoordinasi dengan 1. Foto Kegiatan 
konsultasi dan kepala
koordinasi dengan puskesmas,pengelola
atasan,pengelola program TBC,bidan
program desa dan kader-kader
TBC,Bidan desa mengenai rancangan
dan kader-kader aktualisasi dan waktu
pelaksanaannya
2. Meminta saran dan 2. Foto kegiatan 
masukan dari atasan

3. Meminta persetujuan 3. Lembar 

dan dukungan untuk Persetujuan
melaksanakan kegiatan ditanda tangani
atasan(Terlampir)
2 Menyusun materi 1. Mencari referensi 1. Adanya referensi 
penyuluhan 2. Melakukan konsultasi 2. Tersedia Lembar 
tentang kepatuhan materi dengan atasan konsultasi dengan
minum obat anti atasan(Terlampir)
tuberkulosis(TB) 3. Menyusun dan 3. Tersedia materi 
menyiapkan materi penyuluhan(Terla
penyuluhan mpir)
3. Membuat satuan 1. Mencari referensi 1. Adanya referensi 
acara 2. Merancang SAP 2. Foto kegiatan 
penyuluhan(SAP) 3. Melakukan konsultasi 3. Foto kegiatan 
SAP dengan atasan
4. Mencetak SAP 4. Print out 
SAP(Terlampir)
 5. Mengesahkan SAP 5. Pengesahan SAP 
(Terlampir)

4. Melakukan 1. Menyiapkan tempat 1. Foto Kegiatan 

penyuluhan untuk melakukan
kepada penderita penyuluhan
tuberkulosis(TB) 2. Menyiapkan daftar hadir 2. Tersedia Daftar 

Hadir (Terlampir)
3. Menyiapkan materi 3. Tersedianya
penyuluhan materi 

penyuluhan(Terla
mpir)

4. Membagikan leaflet
4. Foto Kegiatan
kepada pasian dan 
keluarga
5. Memberikan
5. Dokumen
penyuluhan 
penyuluhan(undan
gan,daftar
hadir,materi,notul
en),Foto Kegiatan

5 Melakukan 1. Membuat jadwal 1. Jadwal yang 

kunjungan rumah kunjungan rumah ditanda tangani
oleh kepala
puskesmas(jadwal
Terlampir)

2. Berkoordinasi dengan 2. Foto kegiatan


bidan desa dan kader-
kader untuk kegiatan
 kunjungan rumah
3. Memantau kepatuhan 3. Foto kegiatan 
minum OAT penderita
lewat kalender yang
dibagikan sekaligus
memberi edukasi kepada
keluarga dan penderita
4. Memantau kepatuhan 4. Adanya tanda
minum OAT penderita (x)yang tercantum 
lewat kalender yang pada kalender
dibagikan sekaligus kontrol kepatuhan
memberi edukasi kepada minum
keluarga dan penderita obat(kalender
kontrol Terlampir)
6 Melakukan 1. Menyiapkan format 1. Print out format 
evaluasi hasil pemantauan kepatuhan pemantauan
kegiatan minum OAT kepatuhan minum
OAT(format
terlampir)

2. Merekap hasil 2. Ada rekapan hasil 

pemantauan kepatuhan pemantauan
minum obat kepatuhan minum
obat (format
terlampir)
3.
3. Membuat laporan akhir 4. 3. Dokumen laporan 
kegiatan hasil akhir kegiatan