CEKLISH BUKTI KEGIATAN AKTUALISASI

KETERANGAN
NO. KEGIATAN TAHAPAN OUTPUT

1 2 3 4 5
1. Melapor diri dan 1. Menyiapkan rancangan kegiatan 1. Tersedianya satu dokumen
melakukan konsultasi aktualisasi yang akan dilakukan rancangan aktualisasi
2. Menyiapkan draf jadwal kegiatan 2. Tersedianya satu draf jadwal
aktualisasi dan lembar persetujuan kegiatan aktualisasi dan lembar
persetujuan
3. Meminta arahan, masukan dan 3. Tersedianya catatan, satu lembar
persetujuan dari mentor persetujuan, 1 jadwal aktualisasi
2. Berkoordinasi dengan 1. Menyiapkan rancangan kegiatan 1. Tersedianya satu dokumen
Bidan Koordinator dan aktualisasi yang akan dilakukan rancangan aktualisasi
Teman Sejawat 2. Melakukan diskusi dengan bidan 2. Tersedianya catatan hasil diskusi
koordinator dan teman sejawat
3. Meminta dukungan dari bidan 3. Terdiannya berita acara dukungan
koordinator dan teman sejawat
3. Menyiapkan media 1. Mengumpulkan refrensi 1. Tersedianya refrensi materi
penyuluhan 2. Mendesain leaflet dan banner tentang 2. Tersedianya desain leaflet dan
program “CERIA” banner

NO. KEGIATAN TAHAPAN
1 2 3 4
3. Meminta saran dari bidang Promkes
terkaid leaflet dan banner tentang
program “CERIA
4. Melakukan revisi leaflet dan banner
5. Mencetak leaflet dan banner
6. Melakukan pengunggahan media
leaflet dan banner melalui media
sosial
4. Menyiapkan materi dan 1. Mengumpulkan refrensi
administrasi kegiatan 2. Menyusun materi Satuan Acara
Penyuluhan (SAP) tentang Bahaya
Anemi, Obat Tablet Tambah Darah
dan program “ CERIA”
3. Menyusun soal evaluasi (pre dan post 3. Tersedianya soal evaluasi (pre dan
tes)
4. Membuat daftar hadir
5. Membuat lembar kuesioner
KETERANGAN
OUTPUT
5
3. Tersedianya catatan saran dari
bidang Promkes
4. Tersedianya satu laporan hasil revisi
5. Tersediannya leaflet dan banner
6. Tersedianya screenshot media Terlampir di
leaflet dan banner yang telah di deskripsi kegiatan
unggah
1. Tersedianya refrensi materi
2. Tersediannya materi Satuan Acara
Penyuluhan tentang Bahaya Anemi,
Manfaat Obat Tablet Tambah Darah
dan program “ CERIA”
post tes)
4. Tersedianya satu lembar daftar hadir
5. Tersedianya satu lembar kuesioner
 KETERANGAN
NO. KEGIATAN TAHAPAN OUTPUT

1 2 3 4 5
6. Membuat undangan penyuluhan 6. Tersedianya 17 undangan

7. Mendistribusikan undangan 7. Tersedianya satu lembar distribusi

undangan
5. Melaksanakan kegiatan 1. Melakukan persiapan seperti 1. Tersedianya materi dan tempat Terlampir di
penyuluhan dan sosialisasi menyiapkan tempat penyuluhan, dibantu oleh rekan kerja Puskesmas deskripsi
program “CERIA” menyiapkan materi yang akan Pasir Panjang kegiatan
diberikan, dan menyiapkan media
yang digunakan untuk penyuluhan
(leaflet dan banner )
2. Mengisi daftar hadir 2. Tersedianya daftar hadir yang sudah
di tandatanganin
3. Melakukan pre test 3. Tersedianya hasil pre-test

4. Membagikan Leaflet 4. Tersedianya leaflet yang telah di

bagikan
5. Melakukan kegiatan 5. Terlaksananya kegiatan (Foto) Terlampir di
deskripsi kegiatan

6. Melakukan diskusi tanya jawab 6. Tersedianya satu lembar dokumen

notulen hasil diskusi tanya jawab

NO. KEGIATAN TAHAPAN
1 2 3 4
7. Melakukan post test
8. Membagikan lembar kuesioner
6. Melakukan kunjungan 1. Menyiapkan jadwal kunjungan
rumah
2. Meminta ijin pelaksanaan kegiatan
kunjungan rumah
3. Melakukan monitoring
4. Melakukan diskusi
7. Melakukan evaluasi 1. Merekap hasil pre test dan post test
tentang bahaya anemia dan
pentingnya obat tablet 2. Merekap lembar kuesioner
tambah darah
3. Melakukan wawancara langsung
kepada atasan
4. Melakukan wawancara langsung
kepada bidan koordinator
KETERANGAN
OUTPUT
5
7. Tersedianya hasil post test
8. Tersedianya lembar kuesioner yang
sudah terisi
1. Tersedianya jadwal kunjungan
2. Adanya ijin pelaksanaan kegiatan
dari atasan dan ibu hamil
3. Tersedianya lembar kontol minum Terlampir di
TTD yang sudah terisi
deskripsi kegiatan
4. Tersedianya catatan hasil diskusi
1. Tersedianya rekapan hasil pre test
dan post test
2. Tersedianya hasil rekapan lembar
kuesioner yang sudah terisi
3. Tersedia satu dokumen hasil
wawancara
4. Tersedianya satu dokumen hasil
wawancara
 KETERANGAN
NO. KEGIATAN TAHAPAN OUTPUT

1 2 3 4 5
8. Menyusun laporan kegiatan 1. Mengumpulkan bukti kegiatan 1. Tersedianya 1 lembar ceklish bukti
aktualisasi kegiatan dan output
2. Menyusun draf laporan aktualisasi 2. Tersedianya satu dokumen draf
laporan aktualisasi
3. Melakukan konsultasi dengan mentor 3. Tersedianya satu dokumen lembar
dan coach konsultasi masukan dan saran
4. Melakukan revisi laporan aktualisasi 4. Tersedianya satu laporan hasil revisi

5. Mencetak laporan aktualisasi yang 5. Tersedianya satu dokumen laporan

telah di setujui aktualisasi yang telah disetujui
6. Meminta persetujuan mentor dan 6. Tersedianya satu dokumen
coach persetujuan