3 Sarana dan Prasarana Tersedianya sarana

3.1 Bangunan/Ruangan dan prasarana minimal Ada

pada penyelenggaraan Tidak ada
3.2 Furniture Standar/Alat Rumah Tangga Praktik Keperawatan Ada
Mandiri Tidak ada
3.3 Instalasi Air Ada
Tidak ada
3.4 Instalasi Listrik Ada
Tidak ada
3.5 Ventilasi Ada
Tidak ada
3.6 Sarana Limbah, Tempat Sampah Ada
Tidak ada
3.7 Alat/Instrumen Ada
Tidak ada
3.8 Alat/Bahan Habis Pakai Ada
Tidak ada
3.9 Alat Tenun Ada
Tidak ada
3.10 Alat Tulis/Kantor Ada
Tidak ada
3.11 Obat Bebas dan Bebas Terbatas Ada
Tidak ada
4 Dokumen Keperawatan dan Pelaporan Tersedianya
4.1 Form Pengkajian Keperawatan Pendokumentasian Ada
dalam Praktik Tidak ada
4.2 Form Perencanaan Keperawatan Keperawatan Mandiri Ada
(Termasuk Diagnosa Keperawatan) Tidak ada
4.3 Form Catatan Implementasi Ada
Tidak ada
4.4 Form Catatan Perkembangan (Evaluasi) Ada
Tidak ada
4.5 Form Observasi atau Catatan Khusus Ada
(Sesuai kebutuhan/opsional) Tidak ada
4.6 Nota Order Ada
Tidak ada
4.7 Surat Rujukan Ada
Tidak ada
4.8 Surat Pelimpahan Wewenang Delegatif Ada
Mandat Kepada Perawat Tidak ada
4.9 Form Pelaporan Ada
Tidak ada
4.10 Standar Operasional Prosedur (SOP) Ada
Tidak ada
Tanggal Pemeriksaan :

Pemeriksa I Pemeriksa II

(Mashudi, S.KM) (Ns. Setria Pasril Kurniawan, S.Kep)

Nira. 61050421673 Nira. 61050115184