SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Setyo Adi Wibowo

NIK : 3302190807920005

Alamat : Sokaraja Wetan RT 02 RW 03, Kec. Sokaraja, Kab Banyumas

Pekerjaan : Perawat

No. Telp./HP : 085779344414

Menyatakn Bahwa :

Dalam Pengisian Kelengkapan permohonan Izin Praktik ini apabila tidak benar dan atau
tidak dengan ketentuan yang berlaku, maka saya bersedia di cabut surat Izin Praktik Perawat
yang saya miliki dan dituntut sesuai peraturan yang berlaku,

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya

Purbalingga, 27 Januari 2023

Yang Membuat Pernyataan

Materai

Rp 10.000

Setyo Adi Wibowo