PERNYATAAN BID BOND

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Drs. Jonny Sinaga

No. Identitas : 6474022806660002 [diisi dengan nomor KTP/SIM/Paspor]

Jabatan : Direktur [diisi sesuai jabatan]

Bertindak untuk dan atas nama : CV. Bertio Indah diisi nama perusahaan]

Alamat : Jl. Selat Gaspor I No. 82 Bontang

Telepon/Fax : 0548-29369 Fax 29369

Email : _______________

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. PENAWARAN YANG KAMI SAMPAIKAN TIDAK MELEBIHI HARGA Rp 200.000,000,- ( Dua Ratus Juta
Rupiah ) sehingga sesuai dengan ketentuan Penawaran tidak dilampirkan atau ditiadakan BID BOND

Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya, penuh rasa tanggung jawab dan
kami menyanggupi untuk menunjukan data/dokumen asli jika diminta pada saat pembuktian
kualifikasi. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan
ada pemalsuan, maka saya dan perusahaan yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi
administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan
secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Bontang, 04 Februari 2016

CV.BERTIO INDAH

tanda tangan + cap perusahaan

materai Rp 6000

Drs.Jonny Sinaga
Direktur