LAPORAN KETERSEDIAAN DAN PERMINTAAN ALAT

KODE PUSKESMAS : 1 2 0 7 0 8 2 0 2 7

PUSKESMAS : SUMBEREJO KEC WAWAI KARYA LAMPUNG TIMUR

TAHUN : 2 0 1 4

JML PUSKESMAS PEMBANTU JML POSKESDES JML Kondisi Alat

Kebu Permi
ALAT ALAT ALAT TOTAL Tdk Peneri
NO NAMA BARANG/ALKES tuhan n
DI 1 2 3 DI 1 DI POS ALAT Baik Rusak difung maan
dasar taan
PKM PUSTU KESDES sikan
A PERALATAN PUSKESMAS TANPA RAWAT INAP
A1 SET PERALATAN UMUM
1 Irigator dengan konektor nilon, lurus 2 1 1 1 3 - - 5 v 6 6
2 Kanula hidung 1 - - - - - - 1 v
3 Sterilisator tekanan tinggi(autoclaf) - - - - - - - - 1 1
4 Sterilisator(pemanas alkohol) 1 - - - - - - 1 v 4 4
5 Buli-buli panas/dingin - - - - - - - - 4 4
6 Dorongan untuk tabung oksigen 1 - - - - - - 1 v 2 1
7 Es kap - - - - - - - - 4 4
8 Generator listrik portable 200-500 watt - - - - - - - - 4 4
9 Kain balut segitiga(mitella) 3 1 - - 1 - - 4 v 12 8
10 Klep pengatur oksigen dg humidifier 1 - - - - - - 1 v 2 2
11 Kompor minyak tanah(tipe absorbsi) 1 - - - - - - 1 v 5 4
12 Lemari es tipe kompresi(tenaga listrik) 1 - - - - - - 1 v 4 3
13 Pengukur aliran oksigen 1 - - - - - - 1 v 2 2
14 Pispot anak 1 - - - - - - 1 v 5 4
15 Pispot dewasa 1 - - - - - - 1 v 5 4
16 Pispot pria 1 - - - - - - 1 v 5 4
17 Resusitator/alat bantu pernafasan - - - - - - - - 1 1
18 Selang oksigen 1 - - - - - - 1 v 2 1
19 Spalk 4 - - - - - - 4 v 20 16
20 Standar infuse 2 1 - 1 2 - - 4 v 6 2
21 Tabung oksigen 1 - - - - - - 1 v 5 4
22 Tandu lipat - - - - - - - - 5 5
23 Ambu.bag, gudel/ett,laringoscope
24 Kursi roda 1 - - - - - - - 2 1
25 Kholera cot(bed bolong) dewasa - - - - - - - - 1 1
26 Kholera cot(bed bolong) anak-anak
27 Waskom bengkok 2 - - - - - - 2 v 6 4
28 Mini incenerator(pemusnah sampah medis)

LAPORAN KETERSEDIAAN DAN PERMINTAAN ALAT

KODE PUSKESMAS :

PUSKESMAS : SUMBEREJO

TAHUN :

JML PUSKESMAS PEMBANTU JML POSKESDES JML Kondisi Alat

ALAT ALAT ALAT TOTAL Tdk Kebutuhan Permin Peneri
NO NAMA BARANG/ALKES
DI DI DI POS ALAT Baik Rusak difung dasar taan maan
PKM PUSTU KESDES sikan
A2 SET PERALATAN POLIKLINIK UMUM
1 Bingkai kaca mata
2 Diagnostik set lengkap - - - - - - - - 4 4
3 Kaca kepala
4 Kaca pembesar - - - - - - - - 4 4
5 Kartu tes penglihatan dekat - - - - - - - - 4 4
6 Lensa pemeriksaan visus - - - - - - - - 1 1
7 Manset anak, dengan velecro - - - - - - - - 1 1
8 Manset anak dengan pengait - - - - - - - - 1 1
9 Meteran 1 - - - - - - 1 v 5 4
10 Palu pengukur reflek 1 - - - - - - 1 v 5 4
11 Stopwatch 1 - - - - - - 1 v 5 4
12 Snellen, alat untuk pemeriksaan visus - - - - - - - - 1 1
13 Spekulum mata - - - - - - - - 1 1
14 Stetoskop 1 1 1 - 2 - - 3 v 7 7
15 Sudip lidah 12 cm 1 - - - - - - 1 v 5 4
16 Tempat tidur periksa dengan perlengkapannya 1 1 1 1 3 - - 4 v 6 2
17 Tensimeter air raksa 1 1 - 1 2 1 1 4 v 6 6
18 Termometer klinis - - - - - - - - 5 5
19 Test buta warna - - - - - - - - 1 1
20 Timbangan dewasa 1 1 - - 1 1 1 3 v 5 5
21 Tonometer(alat untk mengukur tek. Bola mata)
22 Gelas pengukur (16Oz/500ml)
23 Alat melebarkan punctum lakrimalis
24 Alat untuk mengeluarkan benda asing - - - - - - - - 4 4
25 Gunting bedah stanard, lengkung tajam/tajam - - - - - - - - 4 4
26 Gunting bedah stanard,lengkung tajam/tumpul - - - - - - - - 4 4
27 Gunting bedah stanard,lengkung tumpul/tumpul - - - - - - - - 4 4
28 Gunting bedah stanard, lurus tajam/tajam - - - - - - - - 4 4
29 Gunting bedah stanard,lurus tajam/tumpul - - - - - - - - 4 4
30 Gunting untuk mata, lurus 11 cm - - - - - - - - 4 4

LAPORAN KETERSEDIAAN DAN PERMINTAAN ALAT

KODE PUSKESMAS :

PUSKESMAS : SUMBEREJO

TAHUN :

JML PUSKESMAS PEMBANTU JML POSKESDES JML Kondisi Alat

ALAT ALAT ALAT TOTAL Tdk Kebutuhan Permin Peneri
NO NAMA BARANG/ALKES
DI DI DI POS ALAT Baik Rusak difung dasar taan maan
PKM PUSTU KESDES sikan
31 Gunting pembalut lister - - - - - - - - 4 4
32 Kateter logam untuk wanita no.12 - - - - - - - - 4 4
33 Klem agrave, 14 mm (isi 100) - - - - - - - - 4 4
34 Klem arteri, lurus (kelly) 2 1 1 1 3 - - 5 v 5 4
35 Klem jarum jahit, 18 cm (mayo-hegar) 2 1 1 1 3 - - 5 v 5 4
36 Klem jarum jahit hitam dengan kunci (baraquer) 2 1 1 1 3 - - 5 v 5 4
37 Klem jarum jahit (mathieu standardd) 2 1 1 1 3 - - 5 v 5 4
38 Korentang penjepit sponge (foester) 2 1 1 1 3 - - 5 v 5 4
39 Kuret pembersih hodeolum(meyerhooter)
40 Pincet anatomis 14,5 cm - - - - - - - - 4 4
41 Pincet anatomis 18 cm - - - - - - - - 4 4
42 Pincet bedah 14,5 cm - - - - - - - - 4 4
43 Pincet bedah 18 cm - - - - - - - - 4 4
44 Pincet epilasi untuk mencabut bulu mata - - - - - - - - 4 4
45 Pincet untuk incisi hordeolum/chalazian - - - - - - - - 4 4
46 Retractor pembuka kelopak mata - - - - - - - - 4 4
47 Selanng karet untuk anus - - - - - - - - 4 4
48 Sikat tangan - - - - - - - - 4 4
49 Skal pel, mata pisau bedah no.10 - - - - - - - - 4 4
50 Skapel tangkai pisau operasi - - - - - - - - 4 4
51 Sonde pengukur dalam luka - - - - - - - - 4 4
52 Sterilisator (pemanas alkohol) - - - - - - - - 4 4
53 Celemek plastik 52 cm - - - - - - - - 4 4
54 Duk bolong sedang - - - - - - - - 4 4
55 Baki logam tempat alat steril 1 1 1 1 3 1 1 5 v 5 -
56 Lampu senter 1 - - - - - - 1 v 5 4
57 Lemari peralatan - - - - - - - - 5 5
58 Mangkok untuk larutan 1 1 1 1 3 - - 4 v 5 1
59 Meja instrumen / alat - - - - - - - - 5 5
60 Silinder korentang steril - - - - - - - - 5 5
61 Standar waskom ,tunggal 1 - - - - - - 1 v 5 4

LAPORAN KETERSEDIAAN DAN PERMINTAAN ALAT

KODE PUSKESMAS :

PUSKESMAS : SUMBEREJO

TAHUN :

JML PUSKESMAS PEMBANTU JML POSKESDES JML Kondisi Alat

TOTA Kebu Permi
ALAT ALAT ALAT Tdk Peneri
NO NAMA BARANG/ALKES L tuhan n
DI DI DI POS Baik Rusak difung maan
ALAT dasar taan
PKM PUSTU KESDES sikan
62 Toples kapas/kasa steril 1 - - - - - - 1 v 5 4
63 Tomiket karet 1 - - - - - - 1 v 5 4
64 Tromol kasa/kain steril (25x120) 1 - - - - - - 1 v 5 4
65 Waskom beng kok 1 - - - - - - 1 v 5 4
66 Waskom cekung 1 - - - - - - 1 v 5 4
67 Waskom cuci 1 - - - - - - 1 v 5 4
A.3 SET PERALATAN POLIKLINIK
1 Bein lurus besar 1 - - - - - - 1 v 5 4
2 Bein lurus kecil 1 - - - - - - 1 v 5 4
3 Diamond bor untuk high sped (isi 4 pcs) 1 - - - - - - 1 v 5 4
4 Dinamodnd bur for contra angle handpiece forrr low 1 - - - - - - 1 v 5 4
5 Bumires besar 1 - - - - - - 1 v 5 4
6 Bumires kecil 1 - - - - - - 1 v 5 4
7 Ekskavator berujung 2(besar) 1 - - - - - - 1 v 5 4
8 Ekskavator berujung 2(kecil) 1 - - - - - - 1 v 5 4
9 Gunting operasi gusi (12 cm) 1 - - - - - - 1 v 5 4
10 Jarum semprit air 1 - - - - - - 1 v 5 4
11 Kaca mulut datar no.4 tanpa tangkai 1 - - - - - - 1 v 5 4
12 Kaki 1 - - - - - - 1 v 5 4
13 Lempeng kaca pengduk semen 10x7,5x1 cm 1 - - - - - - 1 v 5 4
14 Pelindung jari 1 - - - - - - 1 v 5 4
15 Pemegang matriks 1 - - - - - - 1 v 5 4
16 Penahan lidah 1 - - - - - - 1 v 5 4
17 Pengaduk amalgam 1 - - - - - - 1 v 5 4
18 Penghembus angins 1 - - - - - - 1 v 5 4
19 Pengukit akar gigi kanan 1 - - - - - - 1 v 5 4
20 Pengukit akar gigi kiiri 1 - - - - - - 1 v 5 4
21 Penumpat amalgam berujung dua (besar) 1 - - - - - - 1 v 5 4
22 Penumpat amalgam berujung dua (kecil) 1 - - - - - - 1 v 5 4
23 Penumat plastik (spatula plastik) 1 - - - - - - 1 v 5 4
LAPORAN KETERSEDIAAN DAN PERMINTAAN ALAT

KODE PUSKESMAS :

PUSKESMAS : SUMBEREJO
TAHUN :

JML PUSKESMAS PEMBANTU JML POSKESDES JML Kondisi Alat

Kebu Permi
ALAT ALAT ALAT TOTAL Tdk Peneri
NO NAMA BARANG/ALKES Rusa tuhan n
DI DI DI POS ALAT Baik difung maan
k dasar taan
PKM PUSTU KESDES sikan
24 Penumat semen berujung dua - - - - - - - - 5 5
25 Pinset gigi - - - - - - - - 5 5
26 Pita matrik (matrikband) 5mm x100mm - - - - - - - - 5 5
27 Rangka body, unit gigi dg landasan tetap - - - - - - - - 5 5
28 Seluloid kotak /strip - - - - - - - - 5 5
29 Skeler standar, bentuk bulan sabit - - - - - - - - 5 5
30 Skeler standar,bentuk cangkul kanan - - - - - - - - 5 5
31 Skeler standar,bentuk cangkul kiri - - - - - - - - 5 5
32 Skeler standar,bentuk tombak - - - - - - - - 5 5
33 Sonde lengkung - - - - - - - - 5 5
34 Sonde lurus - - - - - - - - 5 5
35 Spatula pengaduk semen - - - - - - - - 5 5
36 Spatula pengaduk silikat/glassionomer - - - - - - - - 5 5
37 Tang pemotong tulang untuk anak 15cm - - - - - - - - 5 5
38 Tang pencabut akar gigi atas bentuk bayonet - - - - - - - - 5 5
39 Tang pencabut akar gigi bawah untuk anak - - - - - - - - 5 5
40 Tang pencabut akar gigi depan atas - - - - - - - - 5 5
41 Tang pencabut gigi geraham atas anak - - - - - - - - 5 5
42 Tang pencabut gigi geraham atas kanan - - - - - - - - 5 5
43 Tang pencabut gigi geraham atas kiri - - - - - - - - 5 5
44 Tang pencabut gigi geraham bawah anak - - - - - - - - 5 5
45 Tang pencabut gigi geraham besar bawah - - - - - - - - 5 5
46 Tang pencabut gigi geraham kecil atas - - - - - - - - 5 5
47 Tang pencabut gigi geraham kecil dan taring bawah - - - - - - - - 5 5
48 Tang pencabut gigi geraham kecil terakhir atas - - - - - - - - 5 5
49 Tang pencabut gigi geraham terakhir bawah - - - - - - - - 5 5
50 Tang pencabut gigi seri dan sisa akar bawah - - - - - - - - 5 5
51 Tang pencabut gigi seri dan taring atas anak - - - - - - - - 5 5
52 Tang pencabut gigi seri dan taring atas - - - - - - - - 5 5
53 Tang pencabut gigi seri dan taring bawah anak - - - - - - - - 5 5
54 Tangkai untuk kaca mulut - - - - - - - - 5 5

LAPORAN KETERSEDIAAN DAN PERMINTAAN ALAT

KODE PUSKESMAS :

PUSKESMAS : SUMBEREJO

TAHUN :
 JML PUSKESMAS PEMBANTU JML POSKESDES JML Kondisi Alat
Kebu Permi
ALAT ALAT ALAT TOTAL Tdk Peneri
NO NAMA BARANG/ALKES Rusa tuhan n
DI DI DI POS ALAT Baik difung maan
k dasar taan
PKM PUSTU KESDES sikan
55 Tempat alat gigi (tas peralatan ) - - - - - - - - 5 5
56 Tempat alkohol - - - - - - - - 5 5
57 Klem/pemegang jarum jahit 1 1 - - 1 - - 2 v 5 3
58 Korentang penjepit sponge (foerster) 1 1 - - 1 - - 2 v 5 3
59 Semprit ,hipodermik type record 2cc 1 1 - - 1 - - 2 v 5 3
60 Semprit air 1 1 - - 1 - - 2 v 5 3
61 Skalpel, mata bedah pisau bedah besar 1 1 - - 1 - - 2 v 5 3
62 Skalpel, mata bedah pisau bedah kecil 1 1 - - 1 - - 2 v 5 3
63 Skalpel tangkai pisau operasi 1 1 - - 1 - - 2 v 5 3
64 Sterilisator (pemanasan alkohol) 1 1 - - 1 - - 2 v 5 3
65 Sterilisator (pemanasan listrik) 1 1 - - 1 - - 2 v 5 3
66 Baki logam tempat alat steril 1 1 - - 1 - - 2 v 5 3
67 Generator listrik 2000 watt 1 - - - - - - 1 v 5 4
68 Lampu spritus isi 120 cc 1 - - - - - - 1 v 5 4
69 Silinder korentang steril 1 - - - - - - 1 v 5 4
70 Toples kapas logamdg tutup (50 x75) 1 - - - - - - 1 v 5 4
71 Toples pembuang kapas (50 x 75mm) 1 - - - - - - 1 v 5 4
72 Waskom bengkok 1 - - - - - - 1 v 5 4
73 Piece (low speed micromotor) 1 - - - - - - 1 v 5 4
74 Tang pencabut gigiu atas bayonet 1 - - - - - - 1 v 5 4
75 Art set 1 - - - - - - 1 v 5 4
A.4 SET PERALATAN POLIKLINIK KIA
1 Meteran 1 1 1 1 3 - - 4 v 5 1
2 Palu pengukur reflex 1 1 1 1 3 - - 4 v 5 1
3 Pelvimeter obsterik untuk pengukuran panggul 1 1 1 1 3 - - 4 v 5 1
4 Spekulum vagina ,besar 1 1 1 1 3 - - 4 v 5 1
5 Spekulum vagina ,kecil 1 1 1 1 3 - - 4 v 5 1
6 Spekulum vagina kecil 1 1 1 1 3 - - 4 v 5 1
7 Spekulum vagina (sims) 1 - - - - - - 1 v 5 4
8 stetoskop 1 - - - - - - 1 v 5 4

LAPORAN KETERSEDIAAN DAN PERMINTAAN ALAT

KODE PUSKESMAS :

PUSKESMAS : SUMBEREJO

TAHUN :

NO NAMA BARANG/ALKES PUSKESMAS PEMBANTU POSKESDES Kondisi Alat Kebutuhan Permin Peneri
 JML JML JML
Tdk
ALAT ALAT ALAT TOTAL
Baik Rusak difung dasar taan maan
DI DI DI POS ALAT
sikan
PKM PUSTU KESDES
9 Stetoskop janin 1 - - - - - - 1 v 5 4
10 Sudip lidah logam ,panjang 16,5 cm 1 - - - - - - 1 v 5 4
11 Tempat tidur periksa dg perlengkapanya 1 - - - - - - 1 v 5 4
12 Tensimeter air raksa 1 - - - - - - 1 v 5 4
13 Termometer klinis 1 - - - - - - 1 v 5 4
14 Timbangan dacin 1 - - - - - - 1 v 5 4
15 Timbangan bayi 1 - - - - - - 1 v 5 4
16 Timbangan dewasa 1 - - - - - - 1 v 5 4
17 Gelas pengukur (16 Oz/500ml) 1 - - - - - - 1 v 5 4
18 Pipet tetes 1 - - - - - - 1 v 5 4
19 Gunting bedah standard ,lurus 1 - - - - - - 1 v 5 4
20 Gunting pembalut lister 1 - - - - - - 1 v 5 4
21 Klem arteri, lurus (kelly) 1 - - - - - - 1 v 5 4
22 Klem tampon uterus 25 cm (bozeman) 1 - - - - - - 1 v 5 4
23 Klem /penjepit porsio 25 cm(schroder) 1 - - - - - - 1 v 5 4
24 (cheattle) 1 - - - - - - 1 v 5 4
25 Korentang ,penjepit sponge (foester) 1 - - - - - - 1 v 5 4
26 Pinset bedah 14,5cm 1 - - - - - - 1 v 5 4
27 Pinset bedah 18 cm 1 - - - - - - 1 v 5 4
28 Semprit ,gliserin 1 - - - - - - 1 v 5 4
29 Sikat tangan 1 - - - - - - 1 v 5 4
30 Sonde uterus /penduga 1 - - - - - - 1 v 5 4
31 Sterilisator (pemanas alkohol 0 ) 1 - - - - - - 1 v 5 4
32 Tang jaringan plasenta /abortus 32cm (kelly) 1 - - - - - - 1 v 5 4
33 Tan g kepala dari nagele 1 - - - - - - 1 v 5 4
34 Vakum ekstraktor 1 - - - - - - 1 v 5 4
35 Celemek plastik (panjang 52 inci) 1 - - - - - - 1 v 5 4
36 Perlak ,tebal lunak (200 x 90) 1 - - - - - - 1 v 5 4
37 Baki logam tempat alat steril 1 - - - - - - 1 v 5 4
38 Lemari peralatan 1 - - - - - - 1 v 5 4
39 Mangkok untuk larutan 1 - - - - - - 1 v 5 4

LAPORAN KETERSEDIAAN DAN PERMINTAAN ALAT

KODE PUSKESMAS :

PUSKESMAS : SUMBEREJO

TAHUN :

NO NAMA BARANG/ALKES PUSKESMAS PEMBANTU POSKESDES Kondisi Alat Kebutuhan Permin Peneri
 JML JML JML
Tdk
ALAT ALAT ALAT TOTAL
Baik Rusak difung dasar taan maan
DI DI DI POS ALAT
sikan
PKM PUSTU KESDES
40 Meja instrumen /alat - - - - - - - - 5 5
41 Pompa payudara ASI - - - - - - - - 5 5
42 Silinder korentang steril - - - - - - - - 5 5
43 Standar steril - - - - - - - - 5 5
44 Toples kapas /kaca steril - - - - - - - - 5 5
45 Tomiket karet - - - - - - - - 5 5
46 Waskom bengkok - - - - - - - - 5 5
47 Waskom cekung - - - - - - - - 5 5
48 Waskom cuci - - - - - - - - 5 5
49 dopler - - - - - - - - 5 5
50 Ambu bag - - - - - - - - 5 5
51 Tabung oksigen besar/ kecil - - - - - - - - 4 4
52 Lampu /spot light - - - - - - - - 5 5
53 Termos es - - - - - - - - 5 5
54 Silinder tabung/tempat korentang - - - - - - - - 5 5
55 Seprei - - - - - - - - 5 5
56 Selimut - - - - - - - - 5 5
57 Perlak,tebal lunak (200 x 90cm) - - - - - - - - 5 5
58 Seprei kecil/steek laken - - - - - - - - 5 5
59 Sarung bantal - - - - - - - - 5 5
60 Handuk - - - - - - - - 5 5
61 Waslap - - - - - - - - 5 5
62 Tromol untuk alat steril - - - - - - - - 5 5
63 Meja instrumen /alat 2 rak - - - - - - - - 5 5
64 Lemari peralatan - - - - - - - - 5 5
65 Sterilisator uap - - - - - - - - 5 5
66 Tempat sampah basah dan kering bertutup - - - - - - - - 5 5
67 Lampu senter - - - - - - - - 5 5
68 Alat pemeriksaan urine(urinemeter) - - - - - - - - 5 5
69 Peralatan imunisasi - - - - - - - - 5 5
70 Haimoglobinometer set (sahli) - - - - - - - - 5 5
71 Pengu kur panjang bayi 1 - - - - - - 1 v 5 4

LAPORAN KETERSEDIAAN DAN PERMINTAAN ALAT

KODE PUSKESMAS :

PUSKESMAS : SUMBEREJO

TAHUN :
 JML PUSKESMAS PEMBANTU JML POSKESDES JML Kondisi Alat Pene
Kebutu Per
ALAT ALAT ALAT TOTAL Tdk ri
NO NAMA BARANG/ALKES han min
DI DI DI POS ALAT Baik Rusak difung Ma
dasar taan
PKM PUSTU KESDES sikan an
72 Peralatan imunisasi - - - - - - - - 5 5
73 Mikromotor - - - - - - - - 5 5
74 Resusitator for infant - - - - - - - - 5 5
75 Masker for infant - - - - - - - - 5 5
76 Tabung /sungkup untuk resusitasi - - - - - - - - 5 5
A.5 SET PERALATAN POLIKLINIK KB
1 Meja geinekologi - - - - - - - - 5 5
2 Stetoskop - - - - - - - - 5 5
3 Tensi meter air raksa - - - - - - - - 5 5
4 Alat pemasang IUD 1 - - - - - - 1 5 4
5 Alat pemasang norplant - - - - - - - - 5 5
6 Alat pengait IUD - - - - - - - - 5 5
7 Gunting bedah standar ,lurus,ujung tumpul/tumpul - - - - - - - - 5 5
8 Klem tampon uterus 25 cm( bojeman) - - - - - - - - 5 5
9 Korentang penjepit sponge (foester) - - - - - - - - 5 5
10 Pingset anatomis 14,5 cm - - - - - - - - 5 5
11 Pingset anatomis 18 cm - - - - - - - - 5 5
12 Pingset bedah 14,5cm - - - - - - - - 5 5
13 Pingset bedah 18 cm - - - - - - - - 5 5
14 Skalpel mata bedah pisau (no. 10) - - - - - - - - 5 5
15 Skalpel tangkai pisau operasi - - - - - - - - 5 5
16 Sonde uterus /penduga - - - - - - - - 5 5
17 Celemek plastik (panjang 52 inci) - - - - - - - - 5 5
18 Duk bolong , sedang - - - - - - - - 5 5
19 Kain plastik - - - - - - - - 5 5
20 Baki logam tempat steril - - - - - - - - 5 5
21 Lemari peralatan - - - - - - - - 5 5
22 Silinder korentang steril - - - - - - - - 5 5
23 Standar waskom,tunggal - - - - - - - - 5 5
24 Toples kapas /kasa steril - - - - - - - - 5 5
25 Tromol kain steril (125 x 120mm) - - - - - - - - 5 5

LAPORAN KETERSEDIAAN DAN PERMINTAAN ALAT

KODE PUSKESMAS :

PUSKESMAS : SUMBEREJO

TAHUN :

NO NAMA BARANG/ALKES PUSKESMAS PEMBANTU POSKESDES Kondisi Alat Kebutuhan Permin Peneri
 JML JML JML
Tdk
ALAT ALAT ALAT TOTAL
Baik Rusak difung dasar taan maan
DI DI DI POS ALAT
sikan
PKM PUSTU KESDES
26 Tromol kain steril (150 x 150) - - - - - - - - 5 5
27 Waskom bengkok - - - - - - - - 5 5
28 Waskom cekung - - - - - - - - 5 5
29 Spekulum vagina besar - - - - - - - - 5 5
30 Spekulum vagina sedang - - - - - - - - 5 5
31 Spekulum vagina kecil - - - - - - - - 5 5
32 Spekulum vagina (sims) - - - - - - - - 5 5
33 Lampu kepala - - - - - - - - 5 5
34 Alat hitung manual - - - - - - - - 5 5
35 Klem arteri 12 cm, lurus dg gigi 1x2 - - - - - - - - 5 5
36 Klem arteri 12 cm, lurus tanpa gigi - - - - - - - - 5 5
37 Klem pemegang implan - - - - - - - - 5 5
38 Jas operasi - - - - - - - - 5 5
39 Mangkok - - - - - - - - 5 5
40 Sendok tahan karat - - - - - - - - 5 5
41 Standar infus - - - - - - - - 5 5
42 Usungan (brankar) - - - - - - - - 5 5
A.6 SET PERALATAN LABORATURIUM
1 Alat hitung manual - - - - - - - - 5 5
2 Stop watch - - - - - - - - 5 5
3 Sudip lidah, logam panjang 12 cm - - - - - - - - 5 5
4 Albuminometer - - - - - - - - 5 5
5 Beker,gelas - - - - - - - - 5 5
6 Botol pencuci - - - - - - - - 5 5
7 Corong kaca (5 cm) - - - - - - - - 5 5
8 Ember pengukur plastik dg tutup - - - - - - - - 5 5
9 Erlenmeyer, gelas - - - - - - - - 5 5
10 Gelas pengukur (100 cc) - - - - - - - - 5 5
11 HB sahli 1 - - - - - - - v 5 4
12 Hemositometer set - - - - - - - - 5 5
13 Kaca penutup (dek glass) - - - - - - - - 5 5

LAPORAN KETERSEDIAAN DAN PERMINTAAN ALAT

KODE PUSKESMAS :

PUSKESMAS : SUMBEREJO

TAHUN :

NO NAMA BARANG/ALKES PUSKESMAS PEMBANTU POSKESDES Kondisi Alat Kebutuhan Permin Peneri
 JML JML JML
Tdk
ALAT ALAT ALAT TOTAL
Baik Rusak difung dasar taan maan
DI DI DI POS ALAT
sikan
PKM PUSTU KESDES
14 Kaca preparat 3 - - - - - - 3 v 6 3
15 Kaki tiga 3 - - - - - - 3 v 6 3
16 Kawat asbes 3 - - - - - - 3 v 6 3
17 Kertas lakmus (isi 100 lembar)
18 Kertas lensa (isi 100 lb)
19 Kertas saring (isi 100 lb)
20 Mikroskop binokuler 1 - - - - - - 1 v 1 1
21 Pemanas/penegas dengan air 1 - - - - - - 1 v 1 1
22 Penjepit tabung dari kayu 1 - - - - - - 1 v 1 1
23 Pensil kaca 1 - - - - - - 1 v 1 1
24 Pipet berskala (1cc) 1 - - - - - - 1 v 1 1
25 Pipet berskala (10 cc) 1 - - - - - - 1 v 1 1
26 Pipet tetes 1 - - - - - - 1 v 1 1
27 Rak pengering 1 - - - - - - 1 v 1 1
28 rak pewarna naca preparat 1 - - - - - - 1 v 1 1
29 Rak tabung reaksi 1 - - - - - - 1 v 1 1
30 Sengkelit 1 - - - - - - 1 v 1 1
31 Sikat tabung reaksi 1 - - - - - - 1 v 1 1
32 Tabung laju endap darah 1 - - - - - - 1 v 1 1
33 Tabung reaksi (12mm) 1 - - - - - - 1 v 1 1
34 Tabung sentrifus tanpa skala 1 - - - - - - 1 v 1 1
35 Urinometer 1 - - - - - - 1 v 1 1
36 Gunting bedah standar, lurus 1 - - - - - - 1 v 1 1
37 Penusuk jari - - - - - - - 50 50 50
38 Pinset anatomis (untuk spesimen) 1 - - - - - - 1 v 1 1
39 Skalpel, mata bedah pisau(no.10) 1 - - - - - - 1 v 1 1
40 Skalpel tangkai pisau operasi 1 - - - - - - 1 v 1 1
41 Sterilisator (pemanas alkohol) 1 - - - - - - 1 v 1 1
42 Tabung/pipa kapiler untuk hematokrit 1 - - - - - - 1 v 1 1
43 Baki logam tempat alat steril 1 - - - - - - 1 v 1 1
44 Botol mulut sempit dg tutup ulir 1 - - - - - - 1 v 1 1

LAPORAN KETERSEDIAAN DAN PERMINTAAN ALAT

KODE PUSKESMAS :

PUSKESMAS : SUMBEREJO

TAHUN :

NO NAMA BARANG/ALKES PUSKESMAS PEMBANTU POSKESDES Kondisi Alat Peneri

 JML JML JML
Tdk Kebu Per
ALAT ALAT ALAT TOTAL
Baik Rusak difung tuhan min maan
DI DI DI POS ALAT
sikan dasar taan
PKM PUSTU KESDES
45 Botol tetes 60 cc - - - - - - - - 1 1
46 Kompor minyak tanah, portable - - - - - - - - 1 1
47 Lampu spiritus 120 cc - - - - - - - - 1 1
48 Standar waskom, tunggal - - - - - - - - 1 1
49 Torniket karet - - - - - - - - 1 1
50 Waskom bengkok - - - - - - - - 1 1
51 Waskom cekung - - - - - - - - 1 1
52 Sentrifus mikro hematokrit - - - - - - - - 1 1
53 Sentrifus listrik - - - - - - - - 1 1
54 Pipet semi otomatik - - - - - - - - 1 1
55 Tip pipet - - - - - - - - 1 1
56 Lemari es tipe kompresi 9 tenaga listrik - - - - - - - - 1 1
57 Termometer 0-500C - - - - - - - - 1 1
58 Tensimeter air raksa - - - - - - - - 1 1
60 Kaca preparat untuk pemeriksaan gol darah - - - - - - - - 1 1
61 Pengisap karet - - - - - - - - 1 1
62 Waskom cuci - - - - - - - - 1 1
63 Jas laboratorium - - - - - - - - 1 1
64 Specimen - - - - - - - - 1 1
65 Rotator - - - - - - - - 1 1
66 Shaker - - - - - - - - 1 1
B PERALATAN PUSKESMAS DENGAN RAWAT INAP
B.1 SET PERALATAN PERAWATAN
1 Stetoskop
2 Tempat tidur periksa dan perlengkapannya
3 Alat penghisap lendir(portable suction)
4 Kanula hidung
5 Kateter selang penghisap lendir bayi
6 Bantal
7 Handuk kecill (60x40 cm)
8 Kasur
 LAPORAN KETERSEDIAAN DAN PERMINTAAN ALAT

KODE PUSKESMAS :

PUSKESMAS : SUMBEREJO

TAHUN :

JML PUSKESMAS PEMBANTU JML POSKESDES JML Kondisi Alat

ALAT ALAT ALAT TOTAL Tdk Kebutuhan Permin Peneri
NO NAMA BARANG/ALKES
DI DI DI POS ALAT Baik Rusak difung dasar taan maan
PKM PUSTU KESDES sikan
9 Lap untuk mandi pasien
10 Perlak tebal lunak (200x90cm)
11 Sarung bantal
12 Selimut
13 Sprei
14 Baki instrumen tertutup
15 Dorongan untuk tabung oksigen
16 Inkubator bayi
17 Klep pengatur oksigen dg humidifier
18 Kursi
19 Lemari kecil
20 Meja instrumen/alat
21 Pengukur aliran oksigen
22 Penyekat ruangan
23 Pispot anak
24 Pispot dewasa
25 Pispit fraktur/immobilisasi
26 Pispot pria/urinal
27 Pompa payudara untuk asi
28 Selang oksigen
29 Standar infuse
30 Standar waskom tunggal
31 Standar waskom ganda
32 Tabung oksigen
33 Tempat tidur
34 Tromol kasa kain steril(125x120 mm)
35 Tromol kasa kain steril(150x150 mm)
36 Usungan / brankar
37 Waskom bengkok
38 Waskom cekung
39 Waskom cuci
 LAPORAN KETERSEDIAAN DAN PERMINTAAN ALAT

KODE PUSKESMAS :

PUSKESMAS : SUMBEREJO

TAHUN :

JML PUSKESMAS PEMBANTU JML POSKESDES JML Kondisi Alat Pene

Kebu Permi
ALAT ALAT ALAT TOTAL Tdk ri
NO NAMA BARANG/ALKES tuhan n
DI DI DI POS ALAT Baik Rusak difung maa
dasar taan
PKM PUSTU KESDES sikan n
40 Sound timer/pengukur waktu
41 Kursi roda
42 Sprei kecil/steek laken
43 Penjepit formulir aslup
44 Tempat sampah plastik untuk pasien
45 Jet nebulizer
46 Termometer for infant
47 Resusisator for infant
48 Tabung/sungkep untuk resusitasi
49 Ari sound timer
50 Handuk bayi
51 Selimut bayi
B.2 SET PERALATAN TINDAK BEDAH & EMERGENSI
1 Kaca pembesar
2 Manset anak dg velecro
3 Spekulum mata
4 Gunting iris
5 Gunting konjunctiva
6 Gunting kornea lengkung
7 Gunting lengkung,ujung tajam(metzenbaum, 18 cm)
8 Gunting lengkung,ujung tumpul(metzenbaum,18 cm)
9 Gunting lurus,ujung tajam(metzenbaum, 18 cm)
10 Gunting lengkung,ujung tumpl(metzenbaum, 18 cm)
11 Gunting mayor lurus
12 Gunting pembuka jahitan lurus
13 Irisifek dasboor (bell)
14 Jarum irigasi
15 Jarum suntik hipodermis (14)
16 Jarum suntik hipodermis (20)
17 Kait iris tajam(tyrel)
18 Kait iris tumpul (graefe)
 LAPORAN KETERSEDIAAN DAN PERMINTAAN ALAT

KODE PUSKESMAS :

PUSKESMAS : SUMBEREJO

TAHUN :

JML PUSKESMAS PEMBANTU JML POSKESDES JML Kondisi Alat

Kebu Per
ALAT ALAT ALAT TOTAL Tdk Peneri
NO NAMA BARANG/ALKES tuhan min
DI DI DI POS ALAT Baik Rusak difung maan
dasar taan
PKM PUSTU KESDES sikan
19 Kait otot mata (graefe)
20 Kauter
21 Klem agrave 14 mm(isi 100)
22 Klem arteri 12 cm lengkung dengan gigi 1x2
23 Klem arteri 12 cm lengkung tanpa gigi
24 Klem arteri lurus dengan gigi 1x2
25 Klem arteri lurus tanpa gigi
26 Klem arteri lurus(kelly)
27 Klem/pemegang jarum jahit dengan kunci(baraquer)
28 Klem pemegang jarum jahit
29 Klem/pemegang silet
30 Klem/penjepit kain/duk klem
31 Korentang,lengkung penjepit alat steril23cm/ceatel
32 Korentang, penjepit sponge (foester)
33 Kriofake
34 Lampu operasi
35 Lumbal fungsi, set(yamada sata)
36 Meja operasi sederhana
37 Pinset alat, bengkok(remky)
38 Pinset anatomis 12,5 cm
39 Pinset anatomis 18 cm
40 Pinset anatomis untuk spesimen
41 Pinset bedah 14,5 cm
42 Pinset bedah 18 cm
43 Pinset iris (bishop-harmon)
44 Pinset kapsul(arruga)
45 Pinset konjunctiva(draeger)
46 Pinsep kornea(thorpe)
47 Pinset penjahit 0,25 mm(collibri)
48 Rektraktor, pengait utk anak2 16x16 mm
49 Sendok lensa mata
 LAPORAN KETERSEDIAAN DAN PERMINTAAN ALAT

KODE PUSKESMAS :

PUSKESMAS : SUMBEREJO

TAHUN :

JML PUSKESMAS PEMBANTU JML POSKESDES JML Kondisi Alat Pene

Kebu Permi
ALAT ALAT ALAT TOTAL Tdk ri
NO NAMA BARANG/ALKES tuhan n
DI DI DI POS ALAT Baik Rusak difung maa
dasar taan
PKM PUSTU KESDES sikan n
50 Sikat tangan
51 Mata pisau bedah no.10
52 Skalpel tangkai pisau operasi
53 Sonde dengan mata 14,5 cm
54 Sonde pengukur luka dalam
55 Spatula alat untuk operasi, ss(wecker)
56 Tang pemasang dan pencabut agrave(michel)
57 Duk biasa, besar (274x183 cm)
58 Duk biasa, sedang(91x114cm)
59 Duk biasa, kecil (91x98 cm)
60 Duk bokong besar(274x183cm letak lubang d tengah
61 Duk bokong kecil
62 Handuk kecil
63 Jas operasi kain penutup meja mayo
64 Pakaian kamar operasi
65 Bak instrumen beertutup 30x30 cm
66 Lampu spiritus isi 120 cc
67 Lemari es minyak tanah(tipe absorbsi)
68 Lampu senter
69 Lemari peralatan
70 Mangkok dan busa untuk cuci
71 Mangkok untuk spiritus
72 Meja instrumen, mayo bersandar
73 Mangkok untuk spiritus
74 Meja instrumen/alat
75 Duk bokong sedang
76 Spalk
77 Standar waskom ganda
78 Torniket karet
79 Tromol kasa kain steril(125x120mm)
80 Tromol kasa kain steril(150x150mm)
 LAPORAN KETERSEDIAAN DAN PERMINTAAN ALAT

KODE PUSKESMAS :

PUSKESMAS : SUMBEREJO

TAHUN :

JML PUSKESMAS PEMBANTU JML POSKESDES JML Kondisi Alat Pene

Kebu Permi
ALAT ALAT ALAT TOTAL Tdk ri
NO NAMA BARANG/ALKES tuhan n
DI DI DI POS ALAT Baik Rusak difung maa
dasar taan
PKM PUSTU KESDES sikan n
81 Sterilisator(autoklave)
82 Sterilisator rebus
83 Tempat sampah organik bertutup
84 Tempat sampah kering bertutup
85 Resusitator for infant
86 incubator
B.3 SET PERALATAN BERSALIN
1 Manset anak dg pengait
2 Meja inekologi
3 Spekulum vagina besar
4 Spekulum vagina sedan
5 Spekulum vagina kecil
6 Benang cutgut(15 m)
7 Benang sutra 100m
8 Dilatator, komplet (hegar)
9 Gunting episiotomi 14,5 cm
10 Gunting Tali pusar 13,5 cm
11 Gunting uterus (siebold)
12 Gunting uterus (sims)
13 Jarum jahit ginekologi 7/16 ling.penampang segitiga
14 Kateter selang penghisap lendir bayi
15 Klem tampon uterus 25cm(bojeman)
16 Klem/pemegang jarum jahit 18cm(mayo-hegar)
17 Klem/penjepit portio25cm(schrodeer)
18 Korentang,penjepit spongi(foester)
19 Kranioklas,42cm(braun)
20 Kuret utk abortus dan jaringan placenta(bumm)
21 Kuret utk uterus(sims)
22 Pengait untuk dekaptasi bayi(braum)
23 Perporatur (naegele)
24 Pinset anatomis 14,5cm
 LAPORAN KETERSEDIAAN DAN PERMINTAAN ALAT

KODE PUSKESMAS :

PUSKESMAS : SUMBEREJO

TAHUN :

JML PUSKESMAS PEMBANTU JML POSKESDES JML Kondisi Alat Pene

Kebu Permi
ALAT ALAT ALAT TOTAL Tdk ri
NO NAMA BARANG/ALKES tuhan n
DI DI DI POS ALAT Baik Rusak difung maa
dasar taan
PKM PUSTU KESDES sikan n
25 Pinset anatomis 18cm
26 Pinset bedah 14,5 cm
27 Pinset bedah 18 cm
28 Sonde uterus/penduga
29 Tang jaringan placenta/abortus 32cm(kelly)
30 Tang kepala dari naegele
31 Vakum ekstraktor
32 Meja instrumen/alat
33 Standar waskom tunggal
34 Waskom cekung
35 Forceps/aligator forceps
36 Felivimeter obstetrik
37 Silinder tabung/tempat korentang
38 Sprei
39 Selimut
40 Sarung bantal
41 Handuk
42 Waslap
43 Formulir askep/kebidanan
44 Tromol untuk alat steril
45 Sterilisator uap
46 Tempat sampah basah,kering bertutup
47 Lampu senter
48 Alat periksaan urine(urinometer)
49 Peralatan imunisasi
50 Haemoglobinometer set(sahli)
51 Termometer for infant
52 Resusitator infant
53 Tabung/sungkup untuk resusitasi
54 Klem tali pusat
55 Lampu sorot
 LAPORAN KETERSEDIAAN DAN PERMINTAAN ALAT

KODE PUSKESMAS :

PUSKESMAS : SUMBEREJO

TAHUN :

JML PUSKESMAS PEMBANTU JML POSKESDES JML Kondisi Alat Pene

Kebu Permi
ALAT ALAT ALAT TOTAL Tdk ri
NO NAMA BARANG/ALKES tuhan n
DI DI DI POS ALAT Baik Rusak difung maa
dasar taan
PKM PUSTU KESDES sikan n
56 Penghisap lendir
57 Standar infuse
58 Celemek
59 Pompa payudara
60 Timbangan bayi
61 Timbangan dewasa
62 Pengukur panjang bayi
63 Bak logam untuk alat steril
64 Pengukur LILA
C PERALATAN PUSKESMAS PEMBANTU
C.1 SET PERALATAN POLOKLINIK UMUM PUSTU
1 Kaca pembesar - - - - - - - 3 3
2 Meteran - - - - - - - 3 3
3 Pulsameter (alat ukur nadi) - - - - - - - 3 3
4 Stetoskope
5 Sudip lidah, logam, panjang 12 cm 1 1 1 3 1 1 4 v 4 4
6 tempat tidur periksa dg perlengkapannya 1 1 1 3 1 1 4 v 4 4
7 Tensimeter air raksa 1 1 1 3 1 1 4 v 4 4
8 Termometer klinis 1 1 1 3 1 1 4 v 4 4
9 Timbangan dewasa 1 1 1 3 1 1 4 4 -
10 Guntuing bedah standar,lurus 1 1 1 3 1 1 4 4 -
11 Gunting pembalut lister 14cm (lister) 1 1 1 3 1 1 4 4 -
12 Kateter logam untuk wanita no.12 1 1 1 3 1 1 4 4 -
13 Klem arteri lurus(kelly) 1 1 1 3 1 1 4 4 -
14 Klem/pemegang jarum jahit 18cm(mayo-hegar) 1 1 1 3 1 1 4 4 -
15 Korentang,penjepit spongi(foester) 1 1 1 3 1 1 4 4 -
16 Pinset anatomis 14,5cm 1 1 1 3 1 1 4 4 -
17 Pinset anatomis 18cm 1 1 1 3 1 1 4 4 -
18 Pinset anatomis(untuk spesimen) 1 1 1 3 1 1 4 4 -
19 Pinset bedah 18 cm 1 1 1 3 1 1 4 4 -
20 Pinset bedah 14,5cm - - - - - - - - -
 LAPORAN KETERSEDIAAN DAN PERMINTAAN ALAT

KODE PUSKESMAS :

PUSKESMAS : SUMBEREJO

TAHUN :

JML PUSKESMAS PEMBANTU JML POSKESDES JML Kondisi Alat Pene

Kebu Permi
ALAT ALAT ALAT TOTAL Tdk ri
NO NAMA BARANG/ALKES tuhan n
DI DI DI POS ALAT Baik Rusak difung maa
dasar taan
PKM PUSTU KESDES sikan n
21 Pisau cukur set - - - - - - - 4 4
22 Semprit gliserin - - - - - - - 4 4
23 Sikat tangan - - - - - - - 4 4
24 Skalpel mata pisau bedah no.10 - - - - - - - 4 4
25 Skalpel tangkai pisau operasi - - - - - - - 4 4
26 Sterilisator(pemanas alkolhol) - - - - - - - 4 4
27 Duk bolong sedang - - - - - - - 4 4
28 Baki logam tempat alat steril - - - - - - - 4 4
29 Lampu senter - - - - - - - 4 4
30 Lemari peralatan - - - - - - - 4 4
31 Mangkok untuk larutan - - - - - - - 4 4
32 Meja instrumen/alat - - - - - - - 4 4
33 Silinder korentang steril - - - - - - - 4 4
34 Standar waskom tunggal - - - - - - - 4 4
35 Toples kapas/kasa steril - - - - - - - 4 4
36 Torniket karet - - - - - - - 4 4
37 Tromol kasa/kain steril(125x120mm) - - - - - - - 4 4
38 Waskom bengkok - - - - - - - 4 4
39 Waskom cekung - - - - - - - 4 4
40 Gunting benang - - - - - - - 4 4
41 Penyekat ruangan - - - - - - - 4 4
42 Handuk kecil untuk lap tangan - - - - - - - 4 4
43 Waslap - - - - - - - 4 4
44 pispot - - - - - - - 4 4
45 Urinal - - - - - - - 4 4
46 Steek laken(sprei kecil) - - - - - - - 4 4
47 Tempat sampah tertutup - - - - - - - 4 4
48 Termometer for infant - - - - - - - 4 4
49 Air sound timer - - - - - - - 4 4
50 Kartu test penglihatan dekat - - - - - - - 4 4
51 Optivisor DA.3 atau DA.5 - - - - - - - 4 4
 LAPORAN KETERSEDIAAN DAN PERMINTAAN ALAT

KODE PUSKESMAS :

PUSKESMAS : SUMBEREJO

TAHUN :

JML PUSKESMAS PEMBANTU JML POSKESDES JML Kondisi Alat Pene

Kebu Permi
ALAT ALAT ALAT TOTAL Tdk ri
NO NAMA BARANG/ALKES tuhan n
DI DI DI POS ALAT Baik Rusak difung maa
dasar taan
PKM PUSTU KESDES sikan n
52 Frame - - - - - - - 4 4
53 Tonometer schiotz - - - - - - - 4 4
54 Jarum anel - - - - - - - 4 4
55 Dilatator no.1 - - - - - - - 4 4
56 Gambar anatomi mata - - - - - - - 4 4
57 Corong telinga/spekulum telinga P.24(bsr,sdg kcl) - - - - - - - 4 4
58 Pengait serumen dan sendok serumen - - - - - - - 4 4
59 Pelilit kapas - - - - - - - 4 4
60 Pinset bayonet P.245 - - - - - - - 4 4
61 Lampu spiritus - - - - - - - 4 4
62 Aligator forceps P.247 - - - - - - - 4 4
C.2 SET PERALATAN KIA/KB PUSTU
1 Celemek plastik(panjang 52 inci) - - - - - - - 4 4
2 Duk bolong sedang - - - - - - - 4 4
3 Perlak tebal lunak (200x90 cm) - - - - - - - 4 4
4 Sarung tangan no,6,5 - - - - - - - 4 4
5 Sarung tangan n0.7 - - - - - - - 4 4
6 Sarung tangan no.7,5 - - - - - - - 4 4
7 Baki logam tempat alat steril - - - - - - - 4 4
8 Lemari peralatan - - - - - - - 4 4
9 Mangkok dan busa untuk cuci - - - - - - - 4 4
10 Mangkok untuk larutan - - - - - - - 4 4
11 Meja instrumen/alat - - - - - - - 4 4
12 Pompa payudara untuk asi - - - - - - - 4 4
13 Silinder korentang steril - - - - - - - 4 4
14 Standar waskom tunggal - - - - - - - 4 4
15 Toples kapas/kasa steril - - - - - - - 4 4
16 Torniket karet - - - - - - - 4 4
17 Waskom bengkok - - - - - - - 4 4
18 Waskom cekung - - - - - - - 4 4
19 Tong ember dengan kran - - - - - - - 4 4
 LAPORAN KETERSEDIAAN DAN PERMINTAAN ALAT

KODE PUSKESMAS :

PUSKESMAS : SUMBEREJO

TAHUN :

JML PUSKESMAS PEMBANTU JML POSKESDES JML Kondisi Alat Pene

Kebu Permi
ALAT ALAT ALAT TOTAL Tdk ri
NO NAMA BARANG/ALKES tuhan n
DI DI DI POS ALAT Baik Rusak difung maa
dasar taan
PKM PUSTU KESDES sikan n
20 Silinder tabung/tempat korentang - - - - - - - 4 4
21 Sprei - - - - - - - 4 4
22 Sarung bantal - - - - - - - 4 4
23 Handuk - - - - - - - 4 4
24 Waslap - - - - - - - 4 4
25 Formulir askep/kebidanan - - - - - - - 4 4
26 Tromol untuk alat steril - - - - - - - 4 4
27 Sterilisator uap(autoklave) - - - - - - - 4 4
28 Tempat sampah basah,kering tertutup - - - - - - - 4 4
29 Lampu senter - - - - - - - 4 4
30 Alat pemeriksaan urine(urinometer) - - - - - - - 4 4
31 Peralatan imunisasi - - - - - - - 4 4
32 Haemoglobin set (sahli) - - - - - - - 4 4
33 Air sound timer - - - - - - - 4 4
34 Mikrometer - - - - - - - 4 4
35 Alat permainan edukatif(APE) - - - - - - - 4 4
36 Manset anak dengan pengait - - - - - - - 4 4
37 Meja ginekologi - - - - - - - 4 4
38 Meteran - - - - - - - 4 4
39 Palu pengukur reflex - - - - - - - 4 4
40 Pelvimeter obstertrik untuk pengukur panggul - - - - - - - 4 4
41 Spekulum telinga - - - - - - - 4 4
42 Spekulum vagina besar - - - - - - - 4 4
43 Spekulum vagina kecil - - - - - - - 4 4
44 Stetoskop - - - - - - - 4 4
45 Stetoskope janin/anak - - - - - - - 4 4
46 Sudip lidah, logam panjang 12cm - - - - - - - 4 4
47 Tempat tidur periksa dg perlengkapannya - - - - - - - 4 4
48 Tensimeter air raksa - - - - - - - 4 4
49 Termometer klinis - - - - - - - 4 4
50 Timbangan dacin - - - - - - - 4 4
 LAPORAN KETERSEDIAAN DAN PERMINTAAN ALAT

KODE PUSKESMAS :

PUSKESMAS : SUMBEREJO

TAHUN :

JML PUSKESMAS PEMBANTU JML POSKESDES JML Kondisi Alat Pene

Kebu Permi
ALAT ALAT ALAT TOTAL Tdk ri
NO NAMA BARANG/ALKES tuhan n
DI DI DI POS ALAT Baik Rusak difung maa
dasar taan
PKM PUSTU KESDES sikan n
51 Timbangan bayi - - - - - - - 4 4
52 Timbangan dewasa + tinggi badan - - - - - - - 4 4
53 Pipet tetes - - - - - - - 4 4
54 Alat pemasang IUD - - - - - - - 4 4
55 Alat pengait IUD - - - - - - - 4 4
56 Gunting bedah standar, lurus - - - - - - - 4 4
57 Gunting bedah standar,lurus,ujung tajam/tajam - - - - - - - 4 4
58 Gunting bedah standar,lurus,ujung tajam/tumpul - - - - - - - 4 4
59 Gunting bedah standar,lurus,ujung tumpul/tumpul - - - - - - - 4 4
60 Kateter logam untuk wanita no.12 - - - - - - - 4 4
61 Klem tampon uterus 25cm(bozeman) - - - - - - - 4 4
62 Klem penjepit portio 25 cm(schroder) - - - - - - - - 4 4
63 cheattle
64 Korentang penjepit sponge
65 Pinset bedah 14,5 cm
66 Pinset bedah 18 cm
67 Pisau cukur
68 Semprit gliserin
69 Sikat tangan
70 Sonde uterus/penduga
71 Sterilisator(pemanas alkohol)
C.3 SET PERALATAN LABORATORIUM PUSTU
1 Hb sahli - - - - - - - 4 4
2 Kaca preparat - - - - - - - 4 4
3 Penjepit tabung dari kayu - - - - - - - 4 4
4 Pensil kaca - - - - - - - 4 4
5 Rak pewarna kaca preparat - - - - - - - 4 4
6 Tabung reaksi(12mm) - - - - - - - 4 4
7 Penusuk jari untuk mengambil darah - - - - - - - 4 4
8 Lampu spiritus isi 120 cc - - - - - - - 4 4
9 Waskom cuci - - - - - - - 4 4
 LAPORAN KETERSEDIAAN DAN PERMINTAAN ALAT

KODE PUSKESMAS :

PUSKESMAS : SUMBEREJO

TAHUN :

JML PUSKESMAS PEMBANTU JML POSKESDES JML Kondisi Alat Pene

Kebu Permi
ALAT ALAT ALAT TOTAL Tdk ri
NO NAMA BARANG/ALKES tuhan n
DI DI DI POS ALAT Baik Rusak difung maa
dasar taan
PKM PUSTU KESDES sikan n
10 Tempat untuk proses pembuangan limbah - - - - - - - 4 4
11 Rotator - - - - - - - 4 4
12 shaker - - - - - - - 4 4

MENGETAHUI MENGETAHUI
KORLA PUSKESMAS SUMBER REJO BENDAHARAWAN BARANG

EMYATUN, SKM I MADE DARSANA

NIP.19660411198603 2 004 NIP. 19720915199602 100 1