Form.

3 - 1
PT PLN (PERSERO) DJBB
APJ KARAWANG - UPJ CIKAMPEK DAFTAR PERALATAN DAN PERSONIL PERUSAHAAN
PT PLN (PERSERO) DJBB
APJ KARAWANG - UPJ CIKAMPEK
JENIS PEKERJAAN : SR & APP

NAMA PERUSAHAAN : PT _______________________________________

ALAMAT : _________________________________________________________________________________________________________

Jumlah Kepemilikan
No Uraian Satuan Minimal / Realisasi Selisih
Group (di isi Vendor)

I PERALATAN KERJA
I.A ALAT UKUR 4
1 Multi tester bh 1
2 Phase squence bh 1
3 Tang Ampere bh 1
4 GPS bh 1

I.B ALAT KERJA 11

1 Kunci Pas/Ring/Shok set 1

2 Compression dies (Tang Press) Hidrolic min 70 set 1

mm2
3 Palu bh 1
4 Gergaji besi bh 1
5 Tangga bh 1
6 Tali Panjat set 2
7 Tambang Plastik 20 m roll 1
8 Box Peralatan / Toolkit bh 1
9 Gunting Kabel bh 1
10 Spanner / treckbas bh 1

II ALAT K3 / ALAT PELINDUNG DIRI 17

1 Helm Pengaman bh 2
2 Wearpack / Seragam Kerja bh 2
3 Safety Shoes 1.000 Volt PS 2
4 sepatu boot karet PS 2
5 Sarung tangan 1.000 Volt PS 2
6 sarung tangan mekanik PS 2
7 Sabuk Pengaman bh 2
8 Jas Hujan bh 2
9 Kotak P3K (isi lengkap) set 1

III SARANA TRANSPORTASI 2

1 Kendaraan unit Roda Empat Unit 1
2 Kendaraan Roda Dua komplit Box Unit 1

IV TENAGA KERJA 9
1 Pengawas per unit Rayon org 1
2 Tenaga kompeten Pemasang SR dan APP org 1
3 Tenaga Bantu org 1
4 Pakaian Seragam Pekerja org 3
5 Kartu Tanda pengenal Pekerja/ID card org 3

CATATAN : Dilengkapi Form 3-5 ADM-Kantor

....................................., .................2015
PT ......................................................

.............................................................
Direktur Utama
 PT PLN (PERSERO) DJBB
APJ KARAWANG - UPJ CIKAMPEK DAFTAR PERALATAN DAN PERSONIL PERUSAHAAN
PT PLN (PERSERO) DJBB
APJ KARAWANG - UPJ CIKAMPEK
JENIS PEKERJAAN : SUTM, JTR & GARDU TIANG

NAMA PERUSAHAAN : PT _______________________________________

ALAMAT : __________________________________________________________________________________________

Jumlah
No Uraian Satuan Minimal
I PERALATAN KERJA
I.A ALAT UKUR 7
1 Multi tester bh 1
2 Insulating tester 1.000 V - 10.000 V bh 1
3 Earthing tester bh 1
4 Tang Ampere bh 1
5 Phase sequence indikator bh 1
6 Roll Meter ( Midband) bh 1
7 GPS bh 1

I.B ALAT KERJA 18

1 Kunci Pas/Ring/Shok set 1
2 Kunci Momen 60 Nm bh 1
3 Kunci Inggris bh 1
4 Kunci Pipa bh 1
5 Compression dies Hidrolic 35 mm - 300 mm set 1
6 Palu 5 kg bh 1
7 Gergaji besi bh 1
8 Tangga fiber / allumunium 11 meter bh 1
9 Katrol 3 - 5 ton bh 1
10 Tambang 20 meter roll 1
11 Rol Duduk SUTM set 1
12 Rol Gantung SUTM set 1
13 Dudukan Haspel bh 1
14 Box Peralatan bh 1
15 Legger bh 1
16 Spanner / Treckbas bh 1
17 Kaki tiga untuk katrol / tripot 5 ton bh 1
18 Gunting Kabel bh 1

II ALAT K3 / ALAT PELINDUNG DIRI 68

1 Helm Pengaman bh 9
2 Wearpack / Seragam Kerja bh 9
3 Sepatu kerja berisolasi 20 KV set 4
4 Safety shoes set 4
5 Sarung Tangan berisolasi 20 KV set 4
6 sarung tangan mekanik set 9
7 Sabuk Pengaman bh 9
8 Tali Panjat set 4
9 Jas Hujan bh 9
10 Alat Komunikasi bh 2
11 Grounding TM set 1
12 Stick 20 KV set 1
13 Kotak P3K (isi lengkap) set 1
14 Tester 20 kV bh 1
15 Tanda Peringatan Ada Kegiatan set 1

III SARANA TRANSPORTASI 3

1 Kendaraan unit Roda Empat bh 1
2 Kendaraan Roda Dua bh 2

IV TENAGA KERJA 27
1 Pengawas per unit Area org 1
2 Tenaga kompeten Pemasang SUTM,JTR& GD org 4
3 Tenaga Bantu org 4
4 Pakaian Seragam Pekerja org 9
5 Kartu Tanda pengenal Pekerja/ID card org 9

CATATAN : Dilengkapi Form 3-5 ADM-Kantor

....................................., .................2015
PT ......................................................

.............................................................
Direktur Utama
 Form. 3 - 2
ERSONIL PERUSAHAAN
, JTR & GARDU TIANG

___________________________________________________

Kepemilikan Realisasi Selisih

(di isi Vendor)
.........................., .................2015
................................................

..................................................
Direktur Utama
PT PLN (PERSERO) DJBB
APJ KARAWANG - UPJ CIKAMPEK
PT PLN (PERSERO) DJBB
APJ KARAWANG - UPJ CIKAMPEK
 Form. 3 - 3
PT PLN (PERSERO) DJBB
APJ KARAWANG - UPJ CIKAMPEK DAFTAR PERALATAN DAN PERSONIL PERUSAHAAN
PT PLN (PERSERO) DJBB
APJ KARAWANG - UPJ CIKAMPEK
SPESIALIS SKTM, CUBICLE , JOINTING, DAN TERMINASI

NAMA PERUSAHAAN : PT _______________________________________

ALAMAT : _________________________________________________________________________________________________________

Jumlah Kepemilikan
No Uraian Satuan Realisasi Selisih
Minimal (di isi Vendor)
I PERALATAN KERJA
I.A ALAT UKUR 7
1 Multi tester bh 1
2 Insulating tester 1.000 V - 10.000 V bh 1
3 Earthing tester bh 1
4 Tang Ampere bh 1
5 Phase sequence indikator bh 1
6 Roll Meter ( Midband) bh 1
7 GPS bh 1

I.B ALAT KERJA 14

1 Kunci Pas/Ring/Shok set 1
2 Kunci Momen 60 Nm bh 1
3 Kunci Inggris bh 1
4 Kunci Pipa bh 1
5 Palu 5 kg bh 1
6 Gergaji besi bh 1

7 Compression dies Hidrolic 35 mm - 300 mm set 1

8 Bor Tangan bh 1
9 Gerinda bh 1
10 Katrol 3 ton bh 1
11 Tali Tambang 20 meter roll 1
12 Rol kabel u/ pekerjaan SKTM set 1
13 Box Peralatan bh 1
14 Jak Drum Kabel bh 1

II ALAT K3 / ALAT PELINDUNG DIRI 63

1 Helm Pengaman bh 10
2 Wearpack / Seragam Kerja bh 10
3 Sepatu kerja berisolasi 20 KV set 5
4 Sepatu tahan pukul set 5
5 Sarung Tangan berisolasi 20 KV set 2
6 Sarung tangan mekanik set 10
7 Sabuk Pengaman bh 5
8 Jas Hujan bh 5
9 Cangkul, Sekop, Linggis set 5
10 Alat Komukasi bh 2
11 Tester 20 kV bh 1
12 Kotak P3K (isi lengkap) set 1
13 Terpal minimal 4x4 mtr set 1
14 Tanda Peringatan Ada Kegiatan set 1

III SARANA TRANSPORTASI 3

1 Kendaraan unit Roda Empat bh 1
2 Kendaraan Roda Dua bh 2

IV TENAGA KERJA 36
1 Pengawas per unit Area org 1

2 Tenaga kompeten Pemasang SKTM,Cubicle, org 1

Jointing dan terminasi
3 Tenaga Bantu org 10
4 Pakaian Seragam Pekerja org 12
5 Kartu Tanda pengenal Pekerja/ID card org 12

CATATAN : Dilengkapi Form 3-5 ADM-Kantor

....................................., .................2015
PT ......................................................

.............................................................
Direktur Utama
 Form. 3 - 4
PT PLN (PERSERO) DJBB
APJ KARAWANG - UPJ CIKAMPEK DAFTAR PERALATAN DAN PERSONIL PERUSAHAAN
JENIS PEKERJAAN : SIPIL

NAMA PERUSAHAAN : PT _______________________________________

ALAMAT : _________________________________________________________________________________________________________

No Uraian Satuan Jumlah Kepemilikan Realisasi Selisih

Minimal (di isi Vendor)
I PERALATAN KERJA 17
1 Selang Air bh 1
2 Water Pass vertikal & horizontal bh 1
3 Cangkul bh 2
4 Cangkul Garpu/belincong bh 1
5 Sendok tembok/trofol bh 2
6 Palu besar & kecil bh 2
7 Gergaji bh 1
8 Tang Kakak Tua/Knife bh 1
9 Tang Kombinasi bh 1
10 Linggis bh 1
11 Tangga bh 1
12 Drum air bh 2
13 Meteran (5 meter) bh 1

II ALAT K3 / ALAT PELINDUNG DIRI 17

1 Helm Pengaman bh 5
2 Sepatu boot PS 5
3 Sarung Tangan PS 5
4 Kotak P3K (isi lengkap) set 1
5 Tanda Peringatan Ada Kegiatan set 1

III SARANA TRANSPORTASI 2

1 Kendaraan Roda Empat (Pick Up) Unit 1
2 Kendaraan Roda Dua Unit 1

IV TENAGA KERJA 21
1 Pengawas per unit AREA org 1
2 Ahli Bagunan org 1
3 Ahli pembesian org 1
4 Tukang Batu org 1
5 Tukang Kayu org 1
6 Pembantu tukang org 2
7 Pakaian Seragam Pekerja org 7
8 Kartu Tanda pengenal Pekerja/ID card org 7

CATATAN : Dilengkapi Form 3-5 ADM-Kantor

....................................., .................2015
PT ......................................................

.............................................................
Direktur Utama
 Form. 3- 5
DAFTAR PERALATAN ADMINISTRASI & KANTOR PERUSAHAAN
PT PLN (PERSERO) DJBB
APJ KARAWANG - UPJ CIKAMPEK
PT PLN (PERSERO) DJBB
APJ KARAWANG - UPJ CIKAMPEK

NAMA PERUSAHAAN : PT _______________________________________

ALAMAT : _________________________________________________________________________________________________________

No Uraian Satuan
Jumlah Kepemilikan Realisasi Selisih
Minimal (di isi Vendor)
I ADMINISTRASI & KANTOR
I.A KONDISI KANTOR & LINGKUNGAN 4
1 Kebaradaan Kantor unit 1
2 Plang Nama Perusahaan buah 1
3 Kebersihan, Kerapihan dan Keamanan Kantor ls 1
4 Lingkungan dan taman, tempat parkir ls 1

I.B ADMINISTRASI & ORGANISASI KANTOR 9

1 Struktur Organisasi Ls 1
2 SOP Pekerjaan dan Instruksi Kerja Ls 1
3 Jaminan Kecelakaan Kerja Ls 1
4 Kompetensi tenaga kerja Ls 1
5 Peralatan Alat tulis kantor Ls 1
6 Computer / laptop + Printer Ls 1
7 Meubeler Ls 2
8 Jaringan Internet / Modem Ls 1

IV TENAGA KERJA 6
1 Direktur org 1
2 Tenaga Administrasi org 1
3 Pakaian Seragam Pekerja org 2
4 Kartu Tanda pengenal Pekerja/ID card org 2

....................................., .................2015
PT ......................................................

.............................................................
Direktur Utama