FORMULIR CEKLIS

PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN

PROGRAM JABAR CAANG APBD 2023

1. Pelaksana
Nama Penyedia : PT. SURYA MULTI UTAMA BAHANACITRA
Paket Pekerjaan : Paket B Cabdin IV LPM Desa Karangsari dan LPM Mukti Mandiri Desa Girimukti
No. SP : 417/PUR.09.01.03/CD.IV
Tanggal Pemeriksaan : 15 Juni 2023

2. Data Penerima Manfaat

Nama :

NIK :

Alamat :

3. Material Instalasi Terpasang

Kuantitas Kualitas
Volume Satuan Catatan
No Spesifikasi Material
/ /
1 KABEL NYM 3 X 4mm
1 mtr
(Merk EXTRANA KABEL)
2 KABEL NYM 3 X 2,5mm
6 mtr
(Merk EXTRANA KABEL)
3 KABEL NYM 3 X 1,5mm
2 mtr
(Merk EXTRANA KABEL)
4 KABEL NYM 2 X 1,5mm
11 mtr
(Merk EXTRANA KABEL)
5 Kawat BC 6mm2
3 mtr
(Merk -)
6 PIPA PVC 5/8 Inch
3 btg
(Merk -)
7 MCB 10 A + Box
1 bh
(Merk Broco)
8 Sakelar Seri 250 V 6A
1 bh
(Merk Broco)
9 Sakelar Tunggal 250 V 6 A
1 bh
(Merk Broco)
10 Stop Kontak 220-240 V / OB 16 A Merk
1 bh
Broco
11 Fitting Plafond Kapasitas 220-240 V /
OB 3 bh
Merk Broco
12 Lampu LED 8 Watt
3 bh
Merk KEIBU
13 tDOS
3 bh
(Merk -)
14 Roset
6 bh
(Merk -)
15 Elektroda pentanahan diameter 10 mm
panjang 1,5 meter 1 btg
(Merk -)
16 Perlengkapan Kecil (Isolasi, Paku,
Sekrup) 1 ls
(Merk -)

Keterangan:

1. Material No. 1 s.d 6 dianggap sebagai komponen susut, sehingga kuantitas komponen akan
berkurang ketika komponen tersebut terpasang.
2. Material No. 16 dianggap sebagai barang habis pakai
4. Sistem Instalasi Listrik Terpasang
No Kelengkapan Inslatasi Keterangan
Catatan
/
1 Sistem Instalasi Listrik Sederhana 3 Titik Lampu + 1
Kotak Kontak Terpasang dengan baik .
2 Instalasi Pembumian Terpasang dengan baik

3 Sertifikat Laik Operasi (SLO) TR

4 Kwitansi Pembayaran Biaya Penyambungan

5 Instalasi kWh Meter PLN Terpasang

6 Instalasi Listrik Berfungsi

5. Kesimpulan

Kesimpulan

PT. SURYA MULTI UTAMA Tim Pemeriksa,

BAHANACITRA Anggota

1. «M_1»
NIP. «NIP_1»
………….

2. «M_2»
(…………………………………………) NIP. «NIP_2»
Pelaksana Teknis ………….
Penerima Manfaat

(…………………………………………)