REKAPITULASI

CATATAN DATA DAN KEGIATAN KELU

KELOMPOK DASA WISAMA
DASA WISMA : MAWAR
RT :
MA IV
WA
KAMPUNG :R PANDAN SARI
JUMLAH ANGGOTA KELUARGA JUMLAH RU

IBU HAMIL IBU BERKEBU

MENYUS UI TUHAN
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA JML KK TOTAL BALITA PUS WUS LANSIA 3 BUTA KHUSUS SEHAT

L P L P

1 UJANG UNGAU 1 4 2 2 - 1 1 - 1 - - - 1

2 VICTORIUS S 1 2 2 - - 1 1 - - - - - 1

3 JAINUR ROFIQ 1 1 2 - - 1 1 - - - - - 1

4 KUSYANTO 1 3 2 - - - 1 - - 2 - - 1

5 SUPRAT 1 2 3 - - 1 1 - - - - - 1

6 WAHYU WINARDI 1 2 1 1 - 1 1 - - - - - 1

7 KARNOTO 1 2 2 1 - 1 1 - 1 - - - 1

8 HERY SETIAWAN 1 4 2 0 1 1 1 - 1 - - - 1

9 KOMARIAH 1 4 1 - - 1 1 - - - - - 1

10 AGUS MARYONO 1 4 1 0 1 1 1 - - - - - 1

11 RUSMAN 1 1 3 1 - 1 1 - - - - - 1

JUMLAH 11 29 21 5 2 11 3 2 - - 11
 REKAPITULASI
TATAN DATA DAN KEGIATAN KELUARGA
KELOMPOK DASA WISAMA

JUMLAH RUMAH SUMBER AIR KELUARGA MAKANAN POKOK WARGA MENGIKUTI KEGIATAN

TIDAK MEMILIKI MENEMP EL NON BERAS PEMANF INDUSTRI KESEHAT

SEHAT TEMPAT STIKER P4K AATAN RUMAH AN
PEMBUANG PDAM SUMUR DLL BERAS UP2K TANAH TANGGA LINGKUN
AN SAMPAH PEKARAN GA
GAN

- 1 - - 1 1 1 - 1 1 1 1

- 1 - - 1 1 1 - - 1 - 1

- 1 - - 1 1 1 - 1 1 - 1

- 1 - - 1 1 1 - 1 1 - 1

- 1 - - 1 1 1 - - 1 - 1

- 1 - - 1 1 1 - - 1 - 1

- 1 - - 1 1 1 - - 1 - 1

- 1 - - 1 1 1 - - 1 - 1

- 1 - - 1 1 1 - - 1 - 1

- 1 - - 1 1 1 - - 1 - 1

- 1 - - 1 1 1 - - 1 - 1

- 11 - - 11 11 11 - 3 11 1 11
KETERAN
GAN
 DATA KELUARGA
{Diisi oleh Kader. sumber kepala ke/uargal Kader)
Dasa Wisma .............................................................................................................................
RT...........RW .......................................Dusun/lingk.............................................................
Desa/Kel................................................Kec ..........................................................................
Kab/Kota .................................................Prov..........................................................................
Nama Kepala RumahTangga ................................................................................................
Jumlah Anggota Keluarga orang
Lak -Laki orang
Perempuan orang
1. Jumlah KK KK
2. Jumlah .
a) Balita ..........anak ;b) PUS ...........orang ;c) WUS ...........orang ;d)3 Buta ...........orang ; e) lbu Hamil orang
f)lbu Menvusui ......... orang ; g)Lansia Orang
NO NO. REG NAMA ANGGOTA KELUARGA STATUS DALAM STATUS DALAM PERKAWINAN
KELUARGA

1 2 3 4 5

Status dalam keluarga: suami,istri, anak, menantu, keluarga, dll

3. Makanan Pokok Sehari-Hari Non
4. Mempunyai Jamban Keluarga Bera
5. Sumber Air Keluarga s
6. Memiliki Tempat Pembuangan Sampah Tida
7. Mempunyai Saluran Pembuangan Air Limbah k
8. Menempel Sliker P4K Sum
9. Kriteria Rurnah ur
10. Aktmtas UP2K Tida
11. Aktifitas Kegiatan Usaha Kesehatan Lingkungan k
Tida
k
Tida
k
Tida
k Beras
Seha
Ya
t
Tida PDAM
k:
Jeni Ya
s Ya
Usa
ha Ya
Tida
k Sehat
Ya
Ya

DATA RUMAH TINGGAL

DATA WARGA
KELUARGA
mber kepala ke/uargal Kader)

JENIS KELAMIN TGL.LAHIR/UMUR PENDIDIKAN PEKERJAAN

L P
6 7 8 9 10

Status : Kawin/Tidak Kawin

Jumlah Buah
Sungai Lainnya

ras
Ya
AM
Ya
Ya
Ya
hat
Ya
Ya
 REKAPITULASI DATA
IBU HAMIL. MELAHIRKAN, NIFAS, IBU MENINGGAL, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENI
:
:
:
KELOMPOK DASA WISMA
KELOMPOK PKK RT KAMPUNG

BULAN
TAHUN
:
:
STATUS (HAMIL) CATATAN KELAHIRAN
MELAHIRKAN/N
IFAS
NO NAMA IBU NAMA BAYI JENIS TGL LAHIR
KELAMIN

L P
ITULASI DATA
KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL DAN KEMATIAN BALITA

CATATAN KEMATIAN

NAMA IBU/BALITA/BAYI STATUS JENIS TGL SEBAB KETERANGAN

AKTE KELAHIRAN IBU/BALIT KELAMIN MENINGG AL MENINGG AL
A/BAYI
ADA TIDAK L P