Anda di halaman 1dari 3

PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT NGEMPLAK I

Koroulon, Bimomartani, Ngemplak, Sleman, Yogyakarta 55584


Telepon (0274) 7483240
Website: www.Pkmngemplak1.slemankab.go.id, E-mail: pusk.ngemplak1@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN


No. /PKMNGP1/ III /2022

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa :


Nama : Arifin
Usia : 36 tahun
Alamat Domisili : Kledokan Umbulmartani Ngemplak Sleman

Telah menyelesaikan KARANTINA/ISOLASI MANDIRI selama 10 hari, sejak tanggal 24


Februari 2022 s/d 5 Maret 2022, karena memiliki KONTAK ERAT/SUSPEK/KONFIRMASI
positif covid19.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sleman, 2 Maret 2022

(……………………………
……)

PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN


DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT NGEMPLAK I

Koroulon, Bimomartani, Ngemplak, Sleman, Yogyakarta 55584


Telepon (0274) 7483240
Website: www.Pkmngemplak1.slemankab.go.id, E-mail: pusk.ngemplak1@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN


No. /PKMNGP1/ III /2022

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa :


Nama : Abel Aryani
Usia : 12 tahun
Alamat Domisili : Kledokan Umbulmartani Ngemplak Sleman

Telah menyelesaikan KARANTINA/ISOLASI MANDIRI selama 10 hari, sejak tanggal 24


Februari 2022 s/d 5 Maret 2022, karena memiliki KONTAK ERAT/SUSPEK/KONFIRMASI
positif covid19.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sleman, 2 Maret 2022

(……………………………
……)

PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN


DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT NGEMPLAK I

Koroulon, Bimomartani, Ngemplak, Sleman, Yogyakarta 55584


Telepon (0274) 7483240
Website: www.Pkmngemplak1.slemankab.go.id, E-mail: pusk.ngemplak1@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN


No. /PKMNGP1/ III /2022

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa :


Nama : Hartini
Usia : 34 tahun
Alamat Domisili : Kledokan Umbulmartani Ngemplak Sleman

Telah menyelesaikan KARANTINA/ISOLASI MANDIRI selama 10 hari, sejak tanggal 24


Februari 2022 s/d 5 Maret 2022, karena memiliki KONTAK ERAT/SUSPEK/KONFIRMASI
positif covid19.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sleman, 2 Maret 2022

(……………………………
……)

Anda mungkin juga menyukai