CEKLIST MONITORING PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

PUSKESMAS NGEMPLAK 1
TAHUN 2023

UNIT : UGD
BULAN : MARET

Indikator : Dekontaminasi Alat

TANGGAL
NO Indikator 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Larutan Klorin 0.5%
2 Wadah plastik
3 Alat di rendam Korin 10 menit
Alat steril di simpan dalam wadah
4 kering dan bersih

Indikator : Pengelolaan benda tajam

TANGGAL
NO Indikator 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Wadah tahan tusukan ( safetybox)
2 Isi wadah kurang dari 3/4 penuh
3 Tidak ada bagian yang tajam keluar
Jarum tidak di sarungkan /
4 penyarungan dengan satu tangan

Indikator : Limbah
TANGGAL
NO Indikator 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Sampah di pisahkan sesuai jenis
2 Tidak ada sampah terkontaminasi

keterangan:
v : tersedia atau dilaksanakan
o : dilaksanakan tidak sesuai kriteria
x : tidak tersedia atau tidak di laksankan
TANGGAL
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

TANGGAL
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

TANGGAL
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Mengetahui
Koordinator Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
Puskesmas Ngemplak i
dr.Nurul Agus Dwi L
CEKLIST MONITORING PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
PUSKESMAS NGEMPLAK 1
TAHUN 2023

UNIT : KIA
BULAN : MARET

Indikator : Dekontaminasi Alat

TANGGAL
NO Indikator 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Larutan Klorin 0.5%
2 Wadah plastik
3 Alat di rendam Korin 10 menit
Alat steril di simpan dalam wadah
4 kering dan bersih

Indikator : Pengelolaan benda tajam

TANGGAL
NO Indikator 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Wadah tahan tusukan ( safetybox)
2 Isi wadah kurang dari 3/4 penuh
3 Tidak ada bagian yang tajam keluar
Jarum tidak di sarungkan /
4 penyarungan dengan satu tangan

Indikator : Limbah
TANGGAL
NO Indikator 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Sampah di pisahkan sesuai jenis
2 Tidak ada sampah terkontaminasi

keterangan:
v : tersedia atau dilaksanakan
o : dilaksanakan tidak sesuai kriteria
x : tidak tersedia atau tidak di laksankan
TANGGAL
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

TANGGAL
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

TANGGAL
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Mengetahui
Koordinator Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
Puskesmas Ngemplak i
dr.Nurul Agus Dwi L
CEKLIST MONITORING PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
PUSKESMAS NGEMPLAK 1
TAHUN 2023

UNIT : BPG
BULAN : MARET

Indikator : Dekontaminasi Alat

TANGGAL
NO Indikator 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Larutan Klorin 0.5%
2 Wadah plastik
3 Alat di rendam Korin 10 menit
Alat steril di simpan dalam wadah
4 kering dan bersih

Indikator : Pengelolaan benda tajam

TANGGAL
NO Indikator 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Wadah tahan tusukan ( safetybox)
2 Isi wadah kurang dari 3/4 penuh
3 Tidak ada bagian yang tajam keluar
Jarum tidak di sarungkan /
4 penyarungan dengan satu tangan

Indikator : Limbah
TANGGAL
NO Indikator 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Sampah di pisahkan sesuai jenis
2 Tidak ada sampah terkontaminasi

keterangan:
v : tersedia atau dilaksanakan
o : dilaksanakan tidak sesuai kriteria
x : tidak tersedia atau tidak di laksankan
TANGGAL
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

TANGGAL
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

TANGGAL
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Mengetahui
Koordinator Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
Puskesmas Ngemplak i
dr.Nurul Agus Dwi L
CEKLIST MONITORING PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
PUSKESMAS NGEMPLAK 1
TAHUN 2023

UNIT : KLINIK PERAWATAN

BULAN : MARET

Indikator : Dekontaminasi Alat

TANGGAL
NO Indikator 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Larutan Klorin 0.5%
2 Wadah plastik
3 Alat di rendam Korin 10 menit
Alat steril di simpan dalam wadah
4 kering dan bersih

Indikator : Pengelolaan benda tajam

TANGGAL
NO Indikator 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Wadah tahan tusukan ( safetybox)
2 Isi wadah kurang dari 3/4 penuh
3 Tidak ada bagian yang tajam keluar
Jarum tidak di sarungkan /
4 penyarungan dengan satu tangan

Indikator : Limbah
TANGGAL
NO Indikator 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Sampah di pisahkan sesuai jenis
2 Tidak ada sampah terkontaminasi

keterangan:
v : tersedia atau dilaksanakan
o : dilaksanakan tidak sesuai kriteria
x : tidak tersedia atau tidak di laksankan
TANGGAL
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

TANGGAL
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

TANGGAL
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Mengetahui
Koordinator Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
Puskesmas Ngemplak i
dr.Nurul Agus Dwi L
CEKLIST MONITORING PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
PUSKESMAS NGEMPLAK 1
TAHUN 2023

UNIT : RANAP
BULAN : MARET

Indikator : Dekontaminasi Alat

TANGGAL
NO Indikator 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Larutan Klorin 0.5%
2 Wadah plastik
3 Alat di rendam Korin 10 menit
Alat steril di simpan dalam wadah
4 kering dan bersih

Indikator : Pengelolaan benda tajam

TANGGAL
NO Indikator 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Wadah tahan tusukan ( safetybox)
2 Isi wadah kurang dari 3/4 penuh
3 Tidak ada bagian yang tajam keluar
Jarum tidak di sarungkan /
4 penyarungan dengan satu tangan

Indikator : Limbah
TANGGAL
NO Indikator 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Sampah di pisahkan sesuai jenis
2 Tidak ada sampah terkontaminasi

keterangan:
v : tersedia atau dilaksanakan
o : dilaksanakan tidak sesuai kriteria
x : tidak tersedia atau tidak di laksankan
TANGGAL
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

TANGGAL
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

TANGGAL
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Mengetahui
Koordinator Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
Puskesmas Ngemplak i
dr.Nurul Agus Dwi L
CEKLIST MONITORING PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
PUSKESMAS NGEMPLAK 1
TAHUN 2023

UNIT : RB
BULAN : MARET

Indikator : Dekontaminasi Alat

TANGGAL
NO Indikator 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Larutan Klorin 0.5%
2 Wadah plastik
3 Alat di rendam Korin 10 menit
Alat steril di simpan dalam wadah
4 kering dan bersih

Indikator : Pengelolaan benda tajam

TANGGAL
NO Indikator 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Wadah tahan tusukan ( safetybox)
2 Isi wadah kurang dari 3/4 penuh
3 Tidak ada bagian yang tajam keluar
Jarum tidak di sarungkan /
4 penyarungan dengan satu tangan

Indikator : Limbah
TANGGAL
NO Indikator 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Sampah di pisahkan sesuai jenis
2 Tidak ada sampah terkontaminasi

keterangan:
v : tersedia atau dilaksanakan
o : dilaksanakan tidak sesuai kriteria
x : tidak tersedia atau tidak di laksankan
TANGGAL
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

TANGGAL
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

TANGGAL
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Mengetahui
Koordinator Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
Puskesmas Ngemplak i
dr.Nurul Agus Dwi L