PELACAKAN BALITA GIZI BURUK

Puskesmas : Simomulyo
Kelurahan : Simomulyo Baru
Kecamatan : Sukomanunggal
Tanggal Pelacakan : 17 Februari 2017

KUNJUNGAN RUMAH

A. IDENTITAS KASUS :
- Nama Anak : Valentio Aldiansyah
- Jenis Kelamin : Laki - laki
- Anak Ke :2
- Jumlah Saudara :2
- Tanggal Lahir/Umur : 09 Februari 2014 / 36 Bulan
- BB/PB Lahir : 2800 gram / 48 cm
- Tempat Lahir (rumah/sarana kesehatan) : Sarana Kesehatan
- Lahir secara normal/spontan/dengan penyulit : Sesar
- Diterapkan IMD (Ya/Tidak), Jika tidak, alasan? :Tidak , Karena Bayi langsung di beri
susu formula
- Keadaan anak saat dilahirkan : Sehat
- Lokasi melahirkan di mana dan ditolong siapa : Rumah Sakit oleh Dokter
- Keadaan Ibu saat hamil kasus: Tidak Ada
- Keluhan saat hamil : Tidak Ada

- Saat ditemukan : BB : 9,2 .kg, TB : 84 cm, tgl ..... Februari 2017

- Saat ini :BB : 9,3 kg, TB : 84 cm, tgl....... Februari 2017
- Status Gizi lahir :BB/U : .1,18 BB/TB: 2,5 .....Normal .....(Z score. – -
0,38)
- Status Gizi ditemukan :BB/U : ..-3,83 BB/TB: -3,78..Sangat.. Kurus.....(Z
score.-2,78)
- Status Gizi saat ini :BB/U :...-3,60 BB/TB:. – 3,78 sangat... Kurus.....(Z
score.2,61)

B. IDENTITAS KELUARGA :
- Nama ayah / Umur : Eko Sartono / 40 Tahun
- Nama Ibu / Umur : Iswahyuni/ 34 Tahun
- Pekerjaan Ayah / Ibu : Buruh Pabrik / IRT
 - Pendidikan Ayah/Ibu
- KTP
- Alamat lengkap
- Gakin
- Askeskin/Jamkesmas
: SMP / SMA
: Surabaya/Luar ( Sebutkan ……Surabaya )
No. KTP.......................................
: Simo Gunung Barat Tol 2 /
:-
: Ada/ Tidak ada (Jika tidak ada, alasan ?)

- Nama Orang yang mengasuh ( bila bukan Ortu) :

- Ikut sejak :-
- Alasan diasuh :-
- Alamat lengkap :
- Hubungan dengan anak :

C. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :

- Penyakit apa saja yang pernah diderita : Tidak Ada
Penyakit apa saja yang sering diderita: Batuk , Pilek , Diare

D. RIWAYAT KASUS DIPOSYANDU :

- Bagaimana rutinitas balita ke posyandu: Rutin Ke Posyandu
- Alasan balita jarang/tidak datang ke posyandu: -
- Intervensi dari kader/ petugas puskesmas jika tidak pernah datang ke posyandu : -

E. RIWAYAT PERJALANAN PENANGANAN KASUS

Apakah pernah rawat inap di Puskesmas atau RS (sebutkan nama RS):
- Bila Ya , kapan :Tidak
- Berapa kali dirawat : -
- Sekali dirawat berapa hari lamanya: -
- Keluhan apa saja bila masuk rawat inap : -
1. PUSKESMAS / RUMAH SAKIT:
- Tgl ditemukan/masuk : -
- Tgl masuk rawat : -
- Lama perawatan : ..-.................. hari ( saat ini masih dirawat / tidak )
- Tgl keluar : -
- Mendapat jaminan ASKESKIN/JAMKESMAS : Ya/Tidak (Jika tidak ada, alasan ?)

SAAT MASUK PUSKESMAS / RUMAH SAKIT :

- Keluhan saat masuk : -
- Gejala / tanda klinis : -
 - Diagnosa : -
- Penyakit apa saja yang pernah diderita : -
- Penyakit apa saja yang sering diderita : -
- Apa ada kelainan bawaan/cacat/kongenital : (ya/tidak, informasi dari siapa?)

PERKEMBANGAN BB, PENYAKIT, DAN STATUS GIZI KASUS :

SAAT KELUAR PUSKESMAS / RUMAH SAKIT :

- Tgl keluar : -
- Gejala / tanda klinis : -
- Diagnosa : -

F. RIWAYAT SOSIAL MASYARAKAT & LINGKUNGAN

- Bagaimana kondisi lingkungan tempat tinggal (status, ukuran,jumlah penghuni,dan
sanitasi rumah): Rumah yang ditempati status rumah sendiri, yang berukuran 4x5 m²
yang dihuni sejumlah 4 anggota keluarga dan sanitasi rumah kurang cukup bersih
- Bagaimana interaksi keluarga dengan masyarakat sekitar: Baik
- Bagaimana pola asuh & perilaku orang tua (keterampilan ibu menyediakan &
memberikan makanan pada balita, kebiasaan merokok ayah):
Porsi makan balita masih kurang dan kurang bervariasi. Di dalam rumah ada yang
merokok.

G. RIWAYAT NUTRISI
- Bagaimana pemberian ASI Eksklusif (Ya/Tidak). Jika tidak, alasan? :
Tidak , karena di bantu susu formula
- Bagaimana pemberian MP-ASI, mulai diberikan pada umur berapa dan apa saja
macam dan jumlahnya? : pada usia 6 bulan bayi di beri bubur serelac sehari 2 kali
- Bagaimana asupan makan sehari –hari (jenis dan macam makanan yang diberikan
sampai dengan usia sekarang) :
Saat ini sudah makan nasi, namun belum bervariasi dan balita jarang makan buah
dan sayur
H. PERKEMBANGAN BB, PENYAKIT DAN STATUS GIZI :

I. TINDAKAN UPAYA/INTERVENSI YANG DIBERIKAN DI :

PUSKESMAS :-
RUMAH SAKIT :-
 J. KETERANGAN TAMBAHAN (BILA ADA):

K. KENDALA YANG DIHADAPI : -

L. SARAN YANG DIBERIKAN :

- Petugas menyarankan untuk selalu telaten dalam memberi makan pada anak jika
anak susah makan dan petugas menyarankan agar anak di bawa ke posyandu
terdekat setiap bulan.

Mengetahui, Pelaksana,
Kepala Puskesmas

Drg. Dharmawati Zahara S W Susilo Rini

NIP. 195707141981032006 NIP.196604151988032016
 M. RECALL MAKANAN (BUAT SELENGKAP MUNGKIN)

Food Amount energy carbohydr.

______________________________________________________________________________

nasi goreng 30 g 75,0 kcal 6,0 g

telur dadar 15 g 28,0 kcal 0,2 g

Meal analysis: energy 103,0 kcal (14 %), carbohydrate 6,2 g (8 %)

donat 20 g 80,0 kcal 9,3 g

Meal analysis: energy 80,0 kcal (10 %), carbohydrate 9,3 g (13 %)

susu sgm 1 30 g 150,0 kcal 18,2 g

Meal analysis: energy 150,0 kcal (20 %), carbohydrate 18,2 g (25 %)

nasi putih 20 g 26,0 kcal 5,7 g

bakso pentol 30 g 111,0 kcal 0,0 g
minyak kelapa sawit 5g 43,1 kcal 0,0 g

Meal analysis: energy 180,1 kcal (24 %), carbohydrate 5,8 g (8 %)

biscuit malkist crackers (tepung terigu 10 g 44,7 kcal 7,4 g

Meal analysis: energy 44,7 kcal (6 %), carbohydrate 7,4 g (10 %)

nasi putih 20 g 26,0 kcal 5,7 g

kecap 5g 3,0 kcal 0,3 g
krupuk aladin 5g 26,4 kcal 3,0 g

Meal analysis: energy 55,4 kcal (7 %), carbohydrate 9,0 g (12 %)

susu sgm 1 30 g 150,0 kcal 18,2 g

Meal analysis: energy 150,0 kcal (20 %), carbohydrate 18,2 g (25 %)

=====================================================================
Result
=====================================================================
Nutrient analysed recommended percentage
content value value/day fulfillment
______________________________________________________________________________
energy 763,2 kcal 1125 kcal 67.8 %
protein 19,7 g(10%) 26 g(12 %) 75,7 %
iron 4,8 mg 8 mg 60,0 %
zinc 2,9 mg 4 mg 72,5%
Vit. A 537,9 µg 800,0 µg 67 %