FILE B Rekomendasi PKM Kota Timur Kota Gorontalo

BAB.I.
Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas Kota Timur
Kota Gorontalo
Tanggal 7 Sampai dengan 9 September 2016
Surveior Syamsur Manda, SKM, M.Kes
Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian REKOMENDASI

EP 1.
EP 2 2. Tersedia informasi tentang jenis pelayanan Buat leaflet dan media cetak lainnya yang lebih
dan jadwal pelayanan. komunikatif
EP 3 3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi Lakukan sosialisasi pemanfaatan kotak saran dan media

dengan masyarakat. on lain
EP 4 4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan Lakukan pendampingan pada saad pengolahan data

harapan masyarakat yang dikumpulkan melalui SMD dan MMD, agar datanya dapat direkam dengan
dengan baik
survei atau kegiatan lainnya.
EP 5 5. Ada perencanaan Puskesmas yang disusun Lakukan sosialisasi Kota Saran, email, dan SMS agar

berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat masyarakat mengetahui dan memanfaatkan sebagai
sarana informasi dan komunikasi yang disediakan oleh
dengan melibatkan masyarakat dan sektor Puskesmas
terkait yang bersifat komprehensif, meliputi
promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif.
Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab, Buat RUK sesuai Visi, Misi dan harapan masyarakat

dan Pelaksana Kegiatan menyelaraskan antara
kebutuhan dan harapan masyarakat dengan visi,
misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas
Kriteria 1.1.2.
EP 1. 1. Pengguna pelayanan diikutsertakan secara Lakukan sosialisasi tentang sarana informasi : kota
aktif untuk memberikan umpan balik tentang saran dan media on lain agar dapat dimanfaatkan oleh
masyarakat
mutu, kinerja pelayanan dan kepuasan terhadap
pelayanan Puskesmas
EP 2
EP 3
Jumlah
Kriteria 1.1.3.
EP 1 1. Peluang pengembangan dalam Lakukan evaluasi mulai dari masukan, proses, keluaran
penyelenggaraan upaya Puskesmas dan dan dampak
pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi untuk
perbaikan
EP 2
EP 3
Kriteria 1.1.4.
EP 1 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) Lakukan pendampingan pengolahan data SMD dan
disusun berdasarkan Rencana Lima Tahunan rekam dengan informasi hasil MMD
Puskesmas, melalui analisis kebutuhan
masyarakat.
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan Buat perencanaan sesuai dengan Resntra Dinas
Kegiatan (RPK) dengan Rencana Usulan Kesehatan Kota dan rencana lima tahunan Puskesmas
kegiatan (RUK) dan Rencana Lima Tahunan
Puskesmas.
Kriteria 1.1.5.
EP 1 1. Ada mekanisme monitoring yang dilakukan Lakukan monitoring secara berjenjang untuk semua
oleh Pimpinan Puskesmas dan Penanggung pelaksana program dan kegiatan
jawab Upaya Puskesmas untuk menjamin
bahwa pelaksana melaksanakan kegiatan sesuai
dengan perencanaan operasional.
EP 2
EP 3 3. Ada mekanisme untuk melaksanakan Lakukan monitirng sesuai SK dan SOP yang telah
monitoring penyelenggaraan pelayanan dan ditetapkan
tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan Puskesmas
maupun Penanggung jawab Upaya Puskesmas.
EP 4 4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi Buatkan SK Kepala Puskesmas sesuai dengan program

terhadap perencanaan operasional jika atau kegiatan yang telah direvisi
diperlukan berdasarkan hasil monitoring
pencapaian kegiatan dan bila ada perubahan
kebijakan pemerintah.
Kriteria 1.2.1
EP 1
EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis Lakukan sosialisasi kepada pelanggan melalui berbagai
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dan media agar media yang disediakan dapat dimanfaatkan
memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yang
disediakan tersebut.
Kriteria 1.2.2.
EP 1 1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas Tingkatkan sosialisasi kepada pelanggan dan lintas
program maupun lintas sektoral mendapat sektor melalui berbagai media agar mengetahui tujuan
dan tupoksi Puskesmas diketahui
informasi yang memadai tentang tujuan,
sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan
Puskesmas
EP 2
1.2.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Ep 5
Ep 6
Kriteria 1.2.4.
EP 1
EP 2
EP 3
Kriteria 1.2.5.
EP 1
EP 2
EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah Dibuatkan Bukti dokumen hasil pertemuan yang
spesifik yang ada dalam proses membahas identifikasi masalah-masalah spesifik dan
kajian RTL
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya
Puskesmas, untuk kemudian dilakukan koreksi
dan pencegahan agar tidak terulang kembali
EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah Buatkan hasil kajian dan rencana tindak lanjut

yang potensial terjadi dalam proses terhadap masalah-masalah kesehatan yang potensial
terjadi dalam penyelenggaraan pelayanan,danada
penyelenggaraan pelayanan dan dilakukan bukti-bukti tindak lanjut
upaya pencegahan.
EP 5
EP 6 6. Informasi yang akurat dan konsisten Buat leaflet yang lebih kominikatif dan sosialisasikan
diberikan kepada pengguna pelayanan dan kotak saran dan media on lain agar dimanfaatkan oleh
pelanggan
pihak terkait.
EP 7
EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan Buat buku harian konsultasi per program
untuk memperoleh bantuan konsultatif jika
membutuhkan
EP 9
EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib Buatkan SK atau tuliskan kebijakan eksternal/internal
administrasi, dan dukungan tehnologi sehingga sebaga dasar dalam pembuatan SOP
pelaksanaan pelayanan minimal dari kesalahan,
tidak terjadi penyimpangan maupun
keterlambatan.
EP 11
Kriteria 1.2.6.
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas untuk menerima Lakukan sosialisasi kota saran dan media informasi
keluhan dan umpan balik dari pengguna lainnya, agar dapat dimanfaatkan oleh planggan dan
lintas sekstor
pelayanan, maupun pihak terkait tentang
pelayanan dan penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.
EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons, Sosialisasikan media komunikasi yang tersedia di
diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti Puskesmas agar digunakan oleh masyarakat
EP 3
EP 4
Kriteria 1.3.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Kriteria 1.3.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
Kabuaten/Kota Gorontalo
KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian

EP 1
EP 2
EP 3 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
kesehatan
EP 4
KRITERIA 2.1.2.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
KRITERIA 2.1.3.
EP 1
EP 2
EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan
orang dengan disabilitas, anak-anak, dan orang usia
lanjut
KRITERIA 2.1.4.
EP 1
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap
prasarana Puskesmas
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan
prasarana Puskesmas
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana
Puskesmas yang ada
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring
KRITERIA 2.1.5.
EP 1
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap
peralatan medis dan non medis
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan
peralatan medis dan non medis
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan
medis dan non medis
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring
EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan non
medis yang perlu dikalibrasi
EP 7
KRITERIA 2.2.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
KRITERIA 2.2.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
KRITERIA 2.3.1.
EP 1
EP 2
EP 3
KRITERIA 2.3.2.
EP 1
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas, dan karyawan memahami tugas,
tanggung jawab dan peran dalam penyelenggaraan
Program/Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian
tugas
KRITERIA 2.3.3.
EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi
Puskesmas secara periodik
EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/
penyempurnaan struktur
KRITERIA 2.3.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil
pengembangan pengelola dan pelaksana pelayanan
EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap
pengelola dan pelaksana pelayanan
KRITERIA 2.3.5.
EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan Pelaksana kegiatan yang baru untuk mengikuti
orientasi dan pelatihan.
EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan
baru baik Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan dan
tersedia kurikulum pelatihan orientasi.
EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun
Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar atau
kesempatan untuk meninjau pelaksanaan di tempat
lain.
Jumlah
KRITERIA 2.3.6.
EP 1
EP 2 2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata
nilai dan tujuan Puskesmas kepada pelaksana
pelayanan, dan masyarakat
EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai
dan tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai dan
tujuan relevan dengan kebutuhan dan harapan
pengguna pelayanan
EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja
Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan dan tata
nilai Puskesmas.
KRITERIA 2.3.7.
EP 1
EP 2
EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab Upaya
Puskesmas yang efektif.
EP 4
KRITERIA 2..3.8
EP 1
EP 2
EP 3
KRITERIA 2.3.9.
EP 1 1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap
akuntabilitas Penanggungjawab Upaya Puskesmas
oleh Pimpinan Puskesmas untuk mengetahui apakah
tujuan pelayanan tercapai dan tidak menyimpang dari
visi, misi, tujuan, kebijakan Puskesmas, maupun
strategi pelayanan.
EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian
wewenang dari Pimpinan dan/atau Penanggung
jawab Upaya Puskesmas kepada Pelaksana Kegiatan
apabila meninggalkan tugas.
EP 3 3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan balik
dari pelaksana kegiatan kepada Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan Pimpinan Puskesmas untuk
perbaikan kinerja dan tindak lanjut.
KRITERIA 2.3.10.
EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas diidentifikasi.
EP 2
EP 3
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak
terkait dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
KRITERIA 2.3.11.
EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual) mutu dan/atau
panduan mutu/kinerja Puskesmas.
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
KRITERIA 2.3.12.
EP 1
EP 2
EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi
dan membahas pelaksanaan dan permasalahan dalam
pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan
didokumentasikan.
EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap
rekomendasi hasil komunikasi internal.
Jumlah
KRITERIA 2.3.13.
EP 1
EP 2
EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan,
untuk mencegah terjadinya dampak tersebut.
KRITERIA 2.3.14.
EP 1
EP 2 2. Disusun program pembinaan terhadap jaringan dan
jejaring fasilitas pelayanan kesehatan dengan jadual
dan penanggung jawab yang jelas
EP 3 3. Program pembinaan terhadap jaringan dan jejaring
fasilitas pelayan kesehatan dilaksanakan sesuai
rencana.
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil pembinaan
EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan
terhadap pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan
dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan
KRITERIA 2.3.15.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
KRITERIA 2.3.16.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
KRITERIA 2.3.17.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
KRITERIA 2.4.1.
EP 1
EP 2
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan
Puskesmas mencerminkan pemenuhan terhadap hak
dan kewajiban pengguna.
KRITERIA 2.4.2.
EP 1
EP 2
Jumlah
KRITERIA 2.5.1.
EP 1
EP 2
EP 3
KRITERIA 2.5.2.
EP 1
EP 2
EP 3
KRITERIA 2.6.1.
EP 1
EP 2
EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan
peralatan Puskesmas.
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8
EP 9
EP 10
Manajemen Puskesmas.(KMP).
REKOMENDASI
Ikuti terus proses penerbitan prizinn yang tetap
Lengkapi sarana yang mengakomodasi penyandang disabilitas
Arsipkan bukti pemeliharaan sesuai dengan jadwal dan jenis

pemeliharaan yang sudah dilakukan
Lengkapi bukti monitoring pemeliharaan Puskesmas
dilaksanakan pemeliharaan sarana/barang-barang puskesmas

sesuai jadwal yang telah ditetapkan
Lengkapi bukti tidak lanjut fungsi prasarana Puskesmas
Ada bukti monitoring fungsi, yang dilakukan oleh penanggung

jawab sesuai SK tgl 4 Agust 2015
Ada bukti tindak lanjut pemeliharaan, ada kartu pemeliharaan
lengkapi laporan hasil monitoring peralatan medis dan non

medis Puskesmas
Lengkapi tindak lanjut monitoring peralatan medis dan non
medis dengan kartu pemeliharaan
Lengkapi daftar semua peralatan yang perlu dikalibrasi, buatkan

jadwal kalibrasi dan arsipkan bukti kalibrasi
Tingkatkan Sosialisasi tentang tupoksi dan lengkapi persyaratan

administrasi pertemuan seperti Daftar hadir, notulen
Lakukan evaluasi terhadap tupoksi secara berjenjang agar lebih

efisien dan efektif dan buatkan cecklist
Lengkapi persyaratan administrasi pelaksanaan kajian

Hasil kajian ditindak lanjuti dengan perubahan atau
penyempurnaan struktur organisasi Puskesmas
Lengkapi dokumen bukti hasil pengembangan kepegawaian

yang telah dilaksanakan
Lakukan evaluasi penerapan hasil pelatihan sesuai dengan RTL
Lakukan orientasi sesuai dengan yang tercantum dalam SK

Kepala Puskesmas
Lengkapi hasil kegiatan pelatihan/orientasi bagi petugas

kesehatan yang baru
Buatkan daftar petugas Puskesmas sesuai SOP dan SK kepala

Puskesmas
Tingkatkan komunikasi dengan masyarakat melalui forum dan

berbagai media
Lakukan pertemuan yang membahas tentang peninjauan

kembali tata nilai dan tujuan Puskesmas
Buat mekanisme dan indikator yang jelas untuk menilai

Puskesmas yang sejalan dengan visi, misi, tujuan dan sasaran
buat struktur organisasi masing-masing program untuk
memperlancar komunikasi, koordinasi dan pelaksanaan
kegiatan
Lengkapi dengan pedoman penilaian akuntabilitas penanggung

jawab upaya PKM
Lengkapi bukti penerapan pendelegasian wewenang oleh

pimpinan sesuai SK dan SOP
Buat laporan hasil kegiatan bagi setiap pennggung jawab upaya

puskesmas maupun pelaksana kegiatan yang melaksanakan
kegiatan segera ditindak lanjuti melalui kebijakan pimpnan
Lengkapi dengan KAK sebagai acuan dalam pelaksanaan

kegiatan
Lakukan evaluasi secara berkala dan berkesinambungan

terhadap peran serta pihak-pihak terkait dalam
penyelenggaraan upaya Puskesmas
Buatkan Kerangka acuan penyelenggaraan program PKM dan

lengkapi dengan laporan
Lengkapi KAK sebagai panduan dalam pelaksanaan kegiatan
pertemuan
Lengkapi buku harian bagi penanggung jawab program dan

pelaksana
Buatkan kelengkapan administrasi hasil tindak lanjut
Lakukan identifikasi dan evaluasi serta tindakan yang jelas

terhadap gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan untuk
mencegah terjadinya dapak tersebut.
Disusun program pembinaan jejaring dan jaringan fasilitas

kesehatan dengan jadwal yang jelas dan melibatkan semua
penanggung jawab program dan pelaksana yang terkait
Lengkapi laporan hasil pembinaan terhadap jaringan dan

jejaring fks yang dibina
Dibuat secara rinci hasil tindak lanjut yang telah dilaksanakan
Dibuatkan laporan hasil kegiatan pembinaan jejaring dan

jaringan fasilitas kesehatan
Laksanakan prosedur penyelenggaraan Puskesmas yang
mencerminkan pemenuhan pengguna
Lengkapi dengan rencana pemeliharaan barang

BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Kab/ Kota Gorontalo

EP 1
EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung jawab
Penanggung jawab manajemen mutu.
EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja disusun
bersama oleh Penanggung jawab manajemen mutu dengan
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya
Puskesmas.
EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan
dituangkan dalam pedoman (manual) mutu/Pedoman
Peningkatan Mutu dan Kinerja sesuai dengan visi, misi dan
tujuan Puskesmas.
EP 5
KRITERIA 3.1.2.
EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja
Puskesmas.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas
dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan yang tersusun
dan dilakukan pertemuan tinjauan manajemen yang
membahas kinerja pelayanan dan upaya perbaikan yang
perlu dilaksanakan.
EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas umpan balik
pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil
penilaian kinerja, perubahan proses penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas,
maupun perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, serta
membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen
sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan
EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen
ditindaklanjuti dan dievaluasi.
KRITERIA 3.1.3.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan memahami tugas dan
kewajiban mereka untuk meningkatkan mutu dan kinerja
Puskesmas.
EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif dalam
peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas.
EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait untuk
meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas ditindaklanjuti.
KRITERIA 3.1.4.
EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan
untuk meningkatkan kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap upaya
perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya mencapai
sasaran-sasaran/indikator-indikator mutu dan kinerja yang
ditetapkan.
EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen
mutu dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk
mengambil keputusan dalam strategi perbaikan program
dan kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan
rekomendasi dari hasil audit internal.
EP 5
KRITERIA 3.1.5.
EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari
pengguna tentang kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum-forum
pemberdayaan masyarakat untuk mengetahui bahwa
kebutuhan dan harapan pengguna terpenuhi.
EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum
pemberdayaan masyarakat dianalisis dan ditindaklanjuti.
KRITERIA 3.1.6.
EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang
dikumpulkan secara periodik untuk menilai peningkatan
kinerja pelayanan.
EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai akibat
adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja penyelenggaraan
pelayanan
EP 3
EP 4
EP 5
KRITERIA 3.1.7.
EP 1
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan pelaksana menyusun instrumen kaji
banding.
EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan rencana
kaji banding.
EP 4
EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding.
EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding dalam
bentuk perbaikan baik dalam pelayanan maupun dalam
pelaksanaan program dan kegiatan.
EP 7
Mutu Puskesmas (PMP)
REKOMENDASI
Lengkapi uraian tugas, wewenang dan tanggung tim manajemen

mutu
Lengkapi administrasi penyusunan manajemen mutu
Buat pedoman/manual mutu sesuai dengan vis, misi, dan tujuan

Puskesmas
Lengkapi program dan rencana perbaikan mutu sesuai dengan jenis

pelayanan dan kebutuhan pelanggan
Lengkapi proses, pertemuan penyusnan mutu seperti KAK,
Undangan, Notulen, daftar hadir
Lengkapi persyaratan administrasi seperti KAK, daftar hadir,

notulen, pada kegiatan pertemuan manajemen
Lakukan evaluasi terhadap tindak lanjut rekomendasi hasil

pertemuan
Lakukan sosialisasi dan pengarahan kepada penanggung jawab
upaya Puskesmas dan pelaksana kegiatan agar memahami tugas
dan kewajiban untuk meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas
Lakukan Identifikasi dan penjaringan pihak-pihak terkait dalam

peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas
Inventarisasi ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait
untuk meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas
Gunakan hasil analisis data untuk meningkatkan kinerja Puskesmas
Adakan pelatihan atau peningkatan pengatahuan tim audit internal
Buatkan umpan balik hasil audit kepada penanggung jawab upaya

Puskesmas untuk mengambil keputusan
Buat laporan hasil tindak lanjuti setiap temuan audit internal
Buatkan uraian dalam SK tentang mekanisme untuk mendapatkan

asupan
Lakukan pengambilan sampel yang mewakili populasi serta
dampingi kader dalam pengelohan data hasil SMD
Tindak lanjuti hasil survei maupun data hasil SMD dan MMD
Lakukan pengumpulan data Indikator mutu dan kinerja dan

tetapkan jadwal pengumpulan data
Lakukan upaya perbaikan mutuan dan kinerja sesuai dengn SK dan

SOP
Libat penanggung jawab program dan pelaksana dalam penyusunan
intsrumen kaji banding
Buat laporan kaji banding sesuai dengan data hasil kaji banding
Lengkapi administrasi pelaksanaan pertemuan staf

BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
Puskesmas KOTA TIMUR
Kab./Kota GORONTALO
Tanggal 07 S/D 09 SEPTEMBER 2016
Surveior dr LOUISA M.PONGAJOUW Mkes
1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan
EP 1 masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu
yang merupakan sasaran kegiatan.
2. Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,
kelompok masyarakat, dan individu yang
merupakan sasaran kegiatan dilengkapi dengan
EP 2
kerangka acuan, metode dan instrumen, cara
analisis yang disusun oleh Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai
EP 3
masukan untuk penyusunan kegiatan.
4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab UKM
Puskesmas dengan mengacu pada pedoman dan hasil
EP 4
analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok
masyarakat, dan individu sebagai sasaran kegiatan
UKM.
5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan
EP 5 kepada masyarakat, kelompok masyarakat,
maupun individu yang menjadi sasaran.
6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan
dan dikoordinasikan kepada lintas program dan
EP 6
lintas sektor terkait sesuai dengan pedoman
pelaksanaan kegiatan UKM
7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam
EP 7
rencana kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 4.1.2.
1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas menyusun kerangka acuan
EP 1 untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat
dan sasaran program tentang pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas.
2. Hasil identifikasi umpan balik
EP 2
didokumentasikan dan dianalisis.
3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik
dari masyarakat maupun sasaran oleh Kepala
EP 3 Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas,
pelaksana, lintas program, dan jika diperlukan
dengan lintas sektor terkait.
4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan
EP 4
rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan.
5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap
EP 5
perbaikan rencana maupun pelaksanaan kegiatan.
Jumlah
KRITERIA 4.1.3.
1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan
EP 1
penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan
regulasi, pengembangan teknologi, perubahan
pedoman/acuan.
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan
identifikasi peluang-peluang inovatif untuk
EP 2 perbaikan pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi
permasalahan tersebut maupun untuk
menyesuaikan dengan perkembangan teknologi,
regulasi, maupun pedoman/acuan.
3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas melalui
forum-forum komunikasi atau pertemuan pembahasan
EP 3
dengan masyarakat, sasaran kegiatan, lintas program
dan lintas sektor terkait.
4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM
EP 4 Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan
dievaluasi.
5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap
inovasi kegiatan dikomunikasikan kepada lintas
EP 5
program, lintas sektor terkait, dan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
Jumlah
KRITERIA 4.2.1.
1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai
EP 1
dengan rencana.
2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana
EP 2
yang kompeten.
3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan
EP 3
diinformasikan kepada sasaran.
4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal
EP 4
yang ditetapkan.
5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap
EP 5
pelaksanaan kegiatan.
Jumlah
KRITERIA 4.2.2.
1. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada
EP 1 masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang
menjadi sasaran.
2. Informasi tentang kegiatan disampaikan
EP 2
kepada lintas program terkait.
3. Informasi tentang kegiatan disampiakan kepada
EP 3
lintas sektor terkait.
4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan
EP 4 informasi yang disampaikan kepada sasaran,
lintas program, dan lintas sektor terkait.
5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi
EP 5
penyampaian informasi.
Jumlah
KRITERIA 4.2.3.
1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan
UKM Puskesmas memastikan waktu dan tempat
EP 1
pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses oleh
masyarakat.
2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode
EP 2 dan teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau
sasaran.
3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi
EP 3
dengan jelas kepada masyarakat.
4. Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat
EP 4 dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas.
5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluai akses
EP 5 masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan
dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
6. Informasi tentang waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika terjadi
EP 6 perubahan diberikan dengan jelas dan mmudah
diakses oleh masyarakat dan sasaran kegiatan
UKM
Jumlah
KRITERIA 4.2.4.
1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
EP 1 menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan masyarakat dan/atau sasaran.
2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
EP 2
kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor
terkait.
3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memonitor pelaksanaan kegiatan tepat waktu,
EP 3
tepat sasaran dan sesuai dengan tempat yang
direncanakan.
EP 4 melakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu,
ketepatan sasaran dan tempat pelaksanaan.
5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
EP 5
Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi.
Jumlah
KRITERIA 4.2.5.
Puskesmas, dan pelaksana mengidentifikasi
EP 1
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan.
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
EP 2
terhadap permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan.
Pelaksana merencanakan tindak lanjut untuk
EP 3
mengatasi masalah dan hambatan dalam
EP 4
Pelaksana melaksanakan tindak lanjut.
EP 5 Pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak
lanjut yang dilakukan.
Jumlah
KRITERIA 4.2.6
1. Kepala Puskesmas menetapkan media
EP 1 komunikasi untuk menangkap keluhan
masyarakat/sasaran.
2. Kepala Puskesmas menetapkan media
EP 2 komunikasi untuk memberikan umpan balik
terhadap keluhan yang disampaikan.
EP 3 Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap keluhan.
EP 4 Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak
lanjut terhadap keluhan.
Puskesmas, dan pelaksana memberikan informasi
EP 5 umpan balik kepada masyarakat atau sasaran
tentang tindak lanjut yang telah dilakukan untuk
menanggapi keluhan.
Jumlah
KRITERIA 4.3.1.
1. Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan
EP 1
target pencapaian berdasarkan pedoman/acuan.
EP 2 Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan
indikator yang ditetapkan.
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
EP 3
terhadap capaian indikator-indikator yang telah
ditetapkan.
EP 4 Puskesmas, dan Pelaksana menindaklanjuti hasil
analisis dalam bentuk upaya-upaya perbaikan.
5. Hasil analisis dan tindak lanjut
EP 5
didokumentasikan.
Jumlah
as yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
REKOMENDASI
Kegiatan identifikasi jenis2 UKM sudah mengakomodir kebutuhan
masyarakat yang ditunjukkan dengan kegiatan identifikasi kebutuhan
dan harapan yang dilengkapi dengan dokumen dasar seperti KAK,
instrumen yang dan hasilnya sudah dianalisis serta disosialisasikan
kepada LP dan LS serta masyarakat, namun untuk dokumen
pendukung kegiatan komunikasi hasil identifikasi khususnya kepada
masyarakat dan lintas sektor seperti undangan, notulen atau foto
belum ditemukan sehingga direkomendasikan untuk melengkapi
dokumen pendukung kegiatan seperti undang, notulne atau foto
kegiatan komunikasi yang dilakukan.
Puskesmas sudah melakukan upaya inovatif yang dimulai dengan
tahap identifikasi permasalah dalam pelaksanaan kegiatan termasuk
identifiksi peluang inovatif dan dikomunikasikan kepada masyarakat,
sasaran, LP dan LS serta dimasukan ke dalam rencana kegiatan dan
dikomunikasikan kepada masyarakat, sasaran, LP dan LS, akan tetapi
semua dokumen pendukung pelaksanaan kegiatan yang menjadi bukti
dilakukan kegiatan seperti undangan, presensi, notulen, dan atau foto
tidak ditemukan. Oleh sebab itu direkomendasikan untuk dilengkapi
dokumen pendukung pelaksanaan kegiatan tersebut.
Kegiatan UKM sudah tersusun sesuai rencana, dilaksanakan oleh
petugas yang kompeten dan sudah dilaksanakan namun tidak semua
kegiatan diinformasikan kepada kepada sasaran (hanya kegiatan luar
gedung seperti posyandu) dan ada beberapa kegiatan yang tidak sesuai
jadual dan sudah dilakukan evaluasi. Akan tetapi dokumen pendukung
seperti bukti penyampaian (notulen, presensi, undangan dan atau foto
serta laporan evaluasi tindak lanjut)
Kegiatan UKM sudah tersusun sesuai rencana, dilaksanakan oleh
petugas yang kompeten dan sudah dilaksanakan namun tidak semua
kegiatan diinformasikan kepada kepada sasaran (hanya kegiatan luar
gedung seperti posyandu) dan ada beberapa kegiatan yang tidak sesuai
jadual dan sudah dilakukan evaluasi. Akan tetapi dokumen pendukung
seperti bukti penyampaian (notulen, presensi, undangan dan atau foto
serta laporan evaluasi tindak lanjut)
Penjadwalan kegiatan yang terdapat dalam RPK agar dibuat lebih
rinci tentang waktu dan pentahapannya dan disampaikan secara
tertulis dan formal kepada masyarakat sasaran (desa) dalam bentuk
surat, LP melalui buku komunikasi LP, dan dibuatkan evaluasi tertulis
tentang kejelasannya dalam buku ekspedisi surat. Tindak lanjut hasil
evaluasi penyampaian informasi seharusnya dicatat dalam bentuk
notulen
Untuk menjamin akses sasaran terhadap kegiatan UKM sehingga
dapat berperan aktif dalam pelaksanaan kegiatan, Puskesmas sudah
menggunakan metode/teknologi yang dikenal masyarakat, tapi belum
oleh semua program UKM dan perlu dibuatkan alur tahapan kegiatan
yang disampaikan secara tertulis. Evaluasi dan tindaklanjut terhadap
akses seharusnya dicatat dalam bentuk notulen
Penjadual waktu pelaksanaan kegiatan UKM sudah dilakukan dengan
mengacu pada SOP ttg penyusunan jadual, kegiatan monitoring sudah
dilakukan namun hanya terfokus pada kegiatan yang memiliki dana
saja, oleh sebab itu disarankan untuk memasukan semua kegiatan baik
yg memiliki sumber dana maupun tidak sehingga termonitor
ketepatan waktu, sasaran dan tempat kegiatan serta melakukan
evaluasi dan tindak lanjut evaluasi terhadap hasil monitoring
pelaksanaan kegiatan UKM
Kegiatan kajian terhadap permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan mulai dari tahap identifikasi, analisis, tindak
lanjut dan evaluasi hasil tindak lanjut sudah dilakukan, akan tetapi
bukti dokumen pendukung seperti laporan hasil kegiatan ditemukan
dalam pertemuan minlok sehingga direkomendasikan untuk
dilengkapi dokumen pendukung kegiatan tersebut.
BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).
Puskesmas : KOTA TIMUR
Kab./Kota GORONTALO
Surveior dr LOUISA M.PONGAJOUW Mkes
KRITERIA 5.1.1.
1. Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan
kompetensi Penanggung jawab UKM
EP 1
Puskesmas sesuai dengan pedoman
penyelenggaraan UKM Puskesmas.
2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung
EP 2 jawab UKM Puskesmas sesuai dengan
persyaratan kompetensi.
3. Kepala Puskesmas melakukan analisis
EP 3 kompetensi terhadap Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil
analisis kompetensi tersebut untuk
EP 4
peningkatan kompetensi Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 5.1.2.
1. Kepala Puskesmas mewajibkan
Penanggung jawab UKM Puskesmas maupun
EP 1
Pelaksana yang baru ditugaskan untuk
mengikuti kegiatan orientasi.
2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka
acuan kegiatan orientasi untuk Penanggung
EP 2
jawab maupun Pelaksana yang baru
ditugaskan.
3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab
EP 3 dan Pelaksana yang baru ditugaskan
dilaksanakan sesuai dengan kerangka acuan.
4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi
terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi
EP 4
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana yang baru ditugaskan.
Jumlah
KRITERIA 5.1.3.
1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai
EP 1 dari tiap-tiap UKM Puskesmas yang
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut
EP 2 dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran,
lintas program dan lintas sektor terkait.
3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian
informasi yang diberikan kepada sasaran,
EP 3 pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait untuk memastikan informasi tersebut
dipahami dengan baik.
Jumlah
KRITERIA 5.1.4
1. Penanggungjawab UKM Puskesmas
EP 1 melakukan pembinaan kepada pelaksana
dalam melaksanakan kegiatan.
2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang
tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan
EP 2
teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan
pedoman yang berlaku.
3. Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai
EP 3 dengan jadwal yang disepakati dan pada
waktu-waktu tertentu sesuai kebutuhan.
mengkomunikasikan tujuan, tahapan
EP 4
pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada
melakukan koordinasi dalam pelaksanaan
EP 5
kegiatan kepada lintas program dan lintas
sektor terkait.
6. Ada kejelasan peran lintas program dan
lintas sektor terkait yang disepakati bersama
EP 6
dan sesuai pedoman penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
EP 7
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas
program dan lintas sektor.
Jumlah
KRITERIA 5.1.5
melakukan identifikasi kemungkinan
EP 1
terjadinya risiko terhadap lingkungan dan
masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan.
EP 2
pelaksana melakukan analisis risiko.
EP 3 pelaksana merencanakan upaya pencegahan
dan minimalisasi risiko.
EP 4 pelaksana melakukan upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko.
EP 5 melakukan evaluasi terhadap upaya
pencegahan dan minimalisasi risiko.
6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan
akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan,
dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan
EP 6
kejadian tersebut dilaporkan oleh Kepala
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Jumlah
KRITERIA 5.1.6.
1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
yang mewajibkan Penanggung jawab dan
Pelaksana UKM Puskesmas untuk
EP 1 memfasilitasi peran serta masyarakat dan
sasaran dalam survei mawas diri, perencanaan,
pelaksanaan, monitoring dan evaluasi
EP 2 menyusun rencana, kerangka acuan, dan
prosedur pemberdayaan masyarakat.
3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey
mawas diri, perencanaan, pelaksanaan,
EP 3
monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM
Puskesmas.
melakukan komunikasi dengan masyarakat
EP 4
dan sasaran, melalui media komunikasi yang
ditetapkan.
5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM
EP 5 Puskesmas yang bersumber dari swadaya
masyarakat serta kontribusi swasta.
Jumlah
KRITERIA 5.2.1.
1. Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi
EP 1
dalam RUK Puskesmas.
2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi
EP 2
dalam RPK Puskesmas.
3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik
pada RUK maupun RPK yang bersumber dari
EP 3
APBN, APBD, swasta, dan swadaya
masyarakat.
4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas
EP 4 disusun oleh Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung
EP 5
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.
Jumlah
KRITERIA 5.2.2.
1. Kajian kebutuhan masyarakat (community
EP 1
health analysis) dilakukan.
2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran
EP 2
dilakukan
3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat,
EP 3
dan hasil kajian kebutuhan dan harapan
sasaran dalam penyusunan RUK.
4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas membahas hasil kajian
EP 4 kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian
kebutuhan dan harapan sasaran dalam
penyusunan RPK.
5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan
EP 5 dengan memperhatikan usulan masyarakat
atau sasaran.
Jumlah
KRITERIA 5.2.3.
EP 1
melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan.
2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan
EP 2
prosedur yang jelas.
3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil
monitoring oleh Kepala Puskesmas,
EP 3
Pelaksana.
4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan
oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas, lintas program dan lintas
EP 4 sektor terkait berdasarkan hasil monitoring,
dan jika ada perubahan yang perlu dilakukan
untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan
harapan masyarakat atau sasaran.
5. Pembahasan untuk perubahan rencana
EP 5 kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur yang
jelas.
6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring
EP 6
didokumentasikan.
7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan
EP 7 perubahan rencana kegiatan
didokumentasikan.
Jumlah
KRITERIA 5.3.1.
1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM
EP 1 Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
2. Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan
EP 2
oleh Kepala Puskesmas.
3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab,
EP 3
dan kewenangan.
4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas
EP 4
integrasi.
5. Uraian tugas disosialisasikan kepada
EP 5
pengemban tugas
6. Dokumen uraian tugas didistribusikan
EP 6
kepada pengemban tugas.
7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas
EP 7
program terkait.
Jumlah
KRITERIA 5.3.2.
1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring
terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas
EP 1
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas.
melakukan monitoring terhadap pelaksana
EP 2
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas.
3. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung
EP 3 jawab UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
4. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana,
EP 4 Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
Jumlah
KRITERIA 5.3.3.
1. Periode untuk melakukan kajian ulang
EP 1 terhadap uraian tugas ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian
EP 2 sesuai dengan waktu yang ditetapkan oleh
penangung jawab dan pelaksana.
3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu
EP 3 dilakukan perubahan terhadap uraian tugas,
maka dilakukan revisi terhadap uraian tugas.
4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas berdasarkan usulan dari
EP 4
Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai
hasil kajian.
Jumlah
KRITERIA 5.4.1.
1. Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas
mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik
EP 1
lintas program maupun lintas sektor untuk
berperan serta aktif dalam pengelolaan dan
bersama dengan lintas program
EP 2
mengidentifikasi peran masing-masing lintas
program terkait.
EP 3 bersama dengan lintas sektor mengidentifikasi
peran masing-masing lintas sektor terkait.
4. Peran lintas program dan lintas sektor
EP 4
didokumentasikan dalam kerangka acuan.
5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor
EP 5 dilakukan melalui pertemuan lintas program
dan pertemuan lintas sektor.
Jumlah
KRITERIA 5.4.2.
EP 1 dan prosedur komunikasi dan koordinasi
program.
EP 2 melakukan komunikasi kepada pelaksana,
lintas program terkait, dan lintas sektor terkait.
pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap
EP 3 kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
kepada lintas program terkait, lintas sektor
terkait, dan sasaran.
EP 4 melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan.
Jumlah
KRITERIA 5.5.1.
1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan,
kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan
EP 1
pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas.
2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format-
EP 2 format dokumen yang digunakan
dikendalikan.
3. Peraturan perundangan dan pedoman-
EP 3 pedoman yang menjadi acuan dikendalikan
sebagai dokumen eksternal.
4. Catatan atau rekaman yang merupakan hasil
EP 4 pelaksanaan kegiatan disimpan dan
dikendalikan.
Jumlah
KRITERIA 5.5.2.
monitoring kesesuaian pengelolaan dan
EP 1 pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap
peraturan, pedoman, kerangka acuan, rencana
kegiatan, dan prosedur pelaksanaan kegiatan.
2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur
EP 2
monitoring.
EP 3 memahami kebijakan dan prosedur
monitoring.
EP 4 melaksanakan monitoring sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
5. Kebijakan dan prosedur monitoring
EP 5
dievaluasi setiap tahun.
Jumlah
KRITERIA 5.5.3.
EP 1
evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas.
2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur
EP 2
evaluasi kinerja.
EP 3 memahami kebijakan dan prosedur evaluasi
kinerja.
EP 4 melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap
EP 5 UKM Puskesmas tersebut dievaluasi setiap
tahun.
Jumlah
KRITERIA 5.6.1.
EP 1 UKM Puskesmas melakukan monitoring
sesuai dengan prosedur yang ditetapkan.
2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk
EP 2 perbaikan dalam pengelolaan dan pelaksanaan
kegiatan.
3. Hasil monitoring dan tindak lanjut
EP 3
perbaikan didokumentasikan.
Jumlah
KRITERIA 5.6.2.
EP 1 memberikan arahan kepada pelaksana untuk
EP 2 melakukan kajian secara periodik terhadap
pencapaian kinerja.
EP 3 bersama pelaksana melakukan tindak lanjut
terhadap hasil penilaian kinerja.
4. Hasil kajian dan tindak lanjut
EP 4 didokumentasikan dan dilaporkan kepada
Kepala Puskesmas.
5. Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil
EP 5 penilaian kinerja bersama dengan Kepala
Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 5.6.3.
UKM Puskesmas melakukan penilaian kinerja
EP 1
sesuai dengan kebijakan dan prosedur
penilaian kinerja.
2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja
EP 2
paling sedikit dua kali setahun.
3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti,
EP 3
didokumentasikan, dan dilaporkan.
Jumlah
KRITERIA 5.7.1.
1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan
EP 1 kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka
acuan.
2. Hak dan kewajiban sasaran
EP 2 dikomunikasikan kepada sasaran, pelaksana,
Jumlah
KRITERIA 5.7.2.
1. Kepala Puskesmas menentukan aturan, tata
nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM
EP 1 Puskesmas yang disepakati bersama dengan
Pelaksana.
EP 2
Pelaksana memahami aturan tersebut.
EP 3
Pelaksana melaksanakan aturan tersebut.
melakukan tindak lanjut jika pelaksana
EP 4
melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan
aturan tersebut.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
Manajemen Program Puskesmas (KMPP).
REKOMENDASI
Hasil analisis kompetensi harus menjadi kebutuhan Puskesmas
dan ditindaklanjuti dalam RPK tahun 2016
Direkomendasikan untuk program UKM seluruhnya yaitu esensial
dan pengembangan yang telah dilaksanakan dengan baik seperti
perkesmas di esensial dan pengembangan seperti usila, UKK,
Toga, keswa di tonjolkan dalam dokumentasi karena hal ini sudah
dilaksanakan dengan baik bahkan ada yang sudah berprestasi
sampai tingkat nasional seperti Lomba toga/ batra.
Kegiatan pelaksanaan pembinaan komunikasi dan koordinasi
keepada lintas program sudah dilaksanakan oleh PJ UKM ,
disarankan pelaksanaan pertemuan LS dilakukan secara mantap
diikuti dengan dokumen yang akurat dan lengkap
idem
idem
idem
idem
idem
Ada dokumentasi semua kegiatan UKM yang bersumberdaya
masyarakat a.l foto,, laporan pelaksanaan kegiatan UKM
bersumberdaya masyarakat , disarankan untuk dilaksanakan MMD
untuk tahun berjalan agar supaya mendapatkan informasi dari
masyarakat tentang masalah kesehatan yang terkini di wilayah
kerja puskesmas Kota timur
Ada dokumentasi semua kegiatan UKM yang bersumberdaya
masyarakat a.l foto,, laporan pelaksanaan kegiatan UKM
bersumberdaya masyarakat , disarankan untuk dilaksanakan MMD
untuk tahun berjalan agar supaya mendapatkan informasi dari
masyarakat tentang masalah kesehatan yang terkini di wilayah
kerja puskesmas Kota timur
Perencanaan Puskesmas sudah disusun dengan mengkaji
kebutuhan masyarakat (hanya 1 desa dari 7 desa) ditambah dengan
memasukan data kinerja UKM (2015) namun belum terintegrasi
antara UKP & UKM dan disusun ke dalam RUK dan penyusunan
rencana kegiatan UKM belum melibatkan masyarakat atau
sasaran (baru posyandu)
Perencanaan Puskesmas sudah disusun dengan mengkaji
kebutuhan masyarakat (hanya 1 desa dari 7 desa) ditambah dengan
memasukan data kinerja UKM (2015) namun belum terintegrasi
antara UKP & UKM dan disusun ke dalam RUK dan penyusunan
rencana kegiatan UKM belum melibatkan masyarakat atau
sasaran (baru posyandu)
Kebijakan untuk pelaksanaan monitoring kegiatan 2016 dalam
bentuk SOP dan pelaksanaan juga sudah dilakukan namun
dokumen pendukung sebagai bukti bahwa kegiatan sudah
dilakukan tidak ditemukan seperti seperti undangan, presensi,
notulen foto dan atau laporan kegiatan. Oleh sebab itu disarankan
untuk melengkapi dokumen pendukung pelaksanaan kegiatan
monitoring seperti undangan, presensi, notulen foto dan atau
laporan kegiatan
Disarankan hal-hal yang sudah ada seperti uraian tugas pokok,
tanggung jawab dan kewenangan didistribusi kan dan
disosialisasikan dengan baik agar supaya pelaksana maupun LP
terkait dapat bekerja maksimal
Direkomendasikan untuk melakukan tindaklanjut hasil monitoring
uraian tugas oleh Ka. Puskesmas
Direkomendasikan untuk melakukan tindaklanjut hasil monitoring
uraian tugas oleh PJ. UKM
Upaya membina tata hubungan kerja LP dan LS sudah dilakukan
dengan melakukan identifikasi pihak yang terlibat LP, LS dengan
peran masing2 namun belum dilengkapi dengan KAK ttg peran LP
& LS, akan tetapi kegiatan komunikasi sudah dilakukan namun
baru pada LP, sedangkan LS baru 1 kali di awal tahun, jadi perlu
dilaksanakan pertemuan lokmin sesuai petunjuk manajemen
puskesmas yaitu pelaksanaan lokmin bulanan pertama dan bulanan
rutin untuk LP dan minlok tribulanan pertama dan tribulanan rutin
untuk LS.
Kebijakan terkait dengan Komunikasi & Koordinasi yang tertuang
dalam SK sudah disusun oleh PJ UKM, namun kegiatan
komunikasi rencana kegiatan2016 ke pelaksana, LP, sedangkan
LS masih terbatas pada lurah sebahagian dan kader semuanya
dalam bentuk pertemuan atau surat tidak dtemukan, oleh sebab itu
disarankan untuk segera melakukan komunikasi rencana kegiatan
tersebut dan mendokumentasikan bukti pelaksanaan kegiatan
seperti undangan, presensi, notulen dan atau foto serta laporan
kegiatan.
Kebijakan terkait dengan Komunikasi & Koordinasi yang tertuang
dalam SK sudah disusun oleh PJ UKM, namun kegiatan
komunikasi rencana kegiatan2016 ke pelaksana, LP, sedangkan
LS masih terbatas pada lurah sebahagian dan kader semuanya
dalam bentuk pertemuan atau surat tidak dtemukan, oleh sebab itu
disarankan untuk segera melakukan komunikasi rencana kegiatan
tersebut dan mendokumentasikan bukti pelaksanaan kegiatan
seperti undangan, presensi, notulen dan atau foto serta laporan
kegiatan.
Monitoring terhadap kepatuhan kebijakan yang ada di UKM (SOP,
SK, dll) sudah dilakukan dalam bentuk evaluasi , namun perbaikan
kebijakan belum termonitorng (tidak ada tenggang waktu
penyelesaian). Oleh sebab itu disarankan untuk membuat tenggang
waktu penyelesaian perbaikan kebijakan (SOP, SK)
direkomendasikan untuk dilaksanakan evaluasi kinerja secara
periodik bulanan di minlok bulanan rutin puskesmas
Akuntabilitas PJ UKM dalam mengelola dan melaksanakan UKM
Puskesmas dengan pengarahan kepada pelaksana terkait dengan
rencana pelaksanaan kegiatan th 2016 belum dilakukan yang
didukung dengan juga tidak ditemukannya bukti kegiatan seperti
notulen, sehingga disarankan untuk segera melakukan kegiatan
pengarahan sd mendokumentasikan kegiatan
Akuntabilitas PJ UKM dalam mengelola dan melaksanakan UKM
Puskesmas dengan pengarahan kepada pelaksana terkait dengan
rencana pelaksanaan kegiatan th 2016 belum dilakukan yang
didukung dengan juga tidak ditemukannya bukti kegiatan seperti
notulen, sehingga disarankan untuk segera melakukan kegiatan
pengarahan sd mendokumentasikan kegiatan
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).
Puskesmas KOTA TIMUR
Kab./Kota GORONTALO
Surveior dr LOUISA M .PONGAJOUW Mkes
KRITERIA 6.1.1.
1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk
EP 1 meningkatkan kinerja pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas secara
berkesinambungan.
EP 2 peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan
EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.
EP 4 Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja dan
tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas.
5. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun
EP 5 rencana perbaikan kinerja yang merupakan bagian
terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas.
memberikan peluang inovasi kepada pelaksana,
EP 6 lintas program, dan lintas sektor terkait untuk
perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 6.1.2.
1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
EP 1 pelaksana melakukan pertemuan membahas
kinerja dan upaya perbaikan yang perlu dilakukan.
2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan
indikator-indikator kinerja yang ditetapkan untuk
EP 2 masing-masing UKM Puskesmas mengacu kepada
Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, dan
Kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
EP 3 Pelaksana menunjukkan komitmen untuk
meningkatkan kinerja secara berkesinambungan.
EP 4 dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan
kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian
kinerja.
EP 5 dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja
secara berkesinambungan.
Jumlah
KRITERIA 6.1.3.
1. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor
EP 1 terkait dalam pertemuan monitoring dan evaluasi
kinerja.
2. Lintas program dan lintas sektor terkait
EP 2 memberikan saran-saran inovatif untuk perbaikan
kinerja.
EP 3 berperan aktif dalam penyusunan rencana
perbaikan kinerja.
EP 4 berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan
kinerja.
Jumlah
KRITERIA 6.1.4.
1. Dilakukan survei untuk memperoleh masukan
EP 1 dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya untuk
perbaikan kinerja.
2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh
EP 2 masyarakat, lembaga swadaya masyarakat
dan/atau sasaran untuk memberikan masukan
perbaikan kinerja.
3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga
EP 3 swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
perencanaan perbaikan kinerja.
4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga
EP 4 swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.
Jumlah
KRITERIA 6.1.5.
1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan
EP 1 prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan
kinerja.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan
sesuai prosedur yang ditetapkan.
3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan
EP 3 kepada pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait.
Jumlah
KRITERIA 6.1.6.
EP 1 Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun
rencana kaji banding.
EP 2 Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana menyusun instrumen kaji banding.
EP 3 dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji
banding.
EP 4 dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang
perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang
dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja.
EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan evaluasi kegiatan kaji banding.
EP 7 melakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja
setelah dilakukan kaji banding.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
n Kinerja dan MDGs. (SKM).
REKOMENDASI
Perbaikan kinerja masing-masing UKM Puskesmas dipahami dan

dilaksanakan oleh Kepala Puskesmas, Pj UKM dan pelaksana dalam
bentuk tanggungjawab dalam membudayakan perbaikan secara
berkesinambungan dan konsisten dengan tata nilai, visi, misi dan tujuan
Puskesmas sudah dilaksanakan, namun rencana perbaikan kinerja,
tindak lanjut dan bukti-bukti inovasi program kegiatan UKM agar dapat
dibuat secara tertulis sebagai dokumen pendukung.
Perbaikan kinerja masing-masing UKM Puskesmas telah dilaksanakan

dalam bentuk pembahasan kinerja dan upaya perbaikan, adanya
indikator penilaian perbaikan kinerja dan hasil-hasilnya, namun
komitmen perbaikan kinerja secara berkesinambungan belum
dilaksanakan secara konsisten. Karena itu perlu penguatan komitmen
agar monitoring untuk penyusunan rencana perbaikan kinerja dan
pelaksanaan perbaikan kinerja segera dilakukan, didukung dengan bukti
data pelaksanaan perbaikan kinerja
Perbaikan kinerja masing-masing UKM Puskesmas telah dilaksanakan
dalam bentuk pembahasan kinerja dan upaya perbaikan, adanya
indikator penilaian perbaikan kinerja dan hasil-hasilnya, namun
komitmen perbaikan kinerja secara berkesinambungan belum
dilaksanakan secara konsisten. Karena itu perlu penguatan komitmen
agar monitoring untuk penyusunan rencana perbaikan kinerja dan
pelaksanaan perbaikan kinerja segera dilakukan, didukung dengan bukti
data pelaksanaan perbaikan kinerja
Peran serta Lintas sektor dalam rangka perbaikan kinerja melalui

pelaksanaan monitoring dan evaluasi kinerja, pemberian saran-saran
inovatif, keterlibatan dalam penyusunan rencana dan pelaksanaan
perbaikan kinerja telah dilaksanakan, namun perlu ditingkatkan
koordinasi agar lebih banyak sektor yang terlibat dan didukung bukti
yang valid
Peran Toma dan LSM serta sasaran dalam rangka perbaikan kinerja
melalui pelaksanaan survei, monitoring dan evaluasi kinerja, pemberian
saran-saran inovatif, keterlibatan dalam penyusunan rencana dan
pelaksanaan perbaikan kinerja telah dilaksanakan, namun perlu
ditingkatkan koordinasi agar lebih banyak sektor yang terlibat dan
mendapatkan hasil untuk perbaikan kerja
Peran Toma dan LSM serta sasaran dalam rangka perbaikan kinerja
melalui pelaksanaan survei, monitoring dan evaluasi kinerja, pemberian
saran-saran inovatif, keterlibatan dalam penyusunan rencana dan
pelaksanaan perbaikan kinerja telah dilaksanakan, namun perlu
ditingkatkan koordinasi agar lebih banyak sektor yang terlibat dan
mendapatkan hasil untuk perbaikan kerja
Pendokumentasian SK dan SOP tentang perbaikan kinerja serta bukti

rekam kegiatan perbaikan kinerja sudah dilakukan , namun notulensi
kegiatan agar dibuat lebih spesifik dan menggambarkan proses kegiatan
sosialisasi dan materi sosialisasi yang disampaikan.
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
Kab./Kota Gorontalo
Tanggal 7-9 September 2016
Surveior dr I Made Suardiyasa, MPH
KRITERIA 7.1.1. FAKTA DAN ANALISIS

KRITERIA 7.1.2.
EP 2 Belum ada hasil evaluasi terhadap
penyampaian informasi di tempat pendaftaran
KRITERIA 7.1.3.
EP 1 Hak dan kewajiban pasien/keluarga belum
diinformasikan selama proses pendaftaran
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh
pasien dan/keluarga
EP 2 Hak dan kewajiban pasien/keluarga belum
sepenuhnya diperhatikan oleh petugas selama
proses pendaftaran
EP 4 Pendaftaran belum dilakukan oleh petugas
yang terlatih dengan memperhatikan hak-hak
pasien/ keluarga pasien
KRITERIA 7.1.4.
KRITERIA 7.1.5.
KRITERIA 7.2.1.
KRITERIA 7.2.2.
EP 2 Ada SOP tetapi belum ada formulir kajian
awal yang memuat informasi apa saja yang
harus diperoleh selama proses pengkajian
KRITERIA 7.2.3.
EP 2 Sudah ada kerangka acuan pelatihan petugas
unit gawat darurat, tetapi belum dilaksanakan
KRITERIA 7.3.1.
KRITERIA 7.3.2.
KRITERIA 7.4.1.
EP 3 Belum dilakukan evaluasi kesesuaian
pelaksanaan rencana terapi dan/atau rencana
asuhan dengan kebijakan dan prosedur
EP 4 Belum dilakukan tindak lanjut jika terjadi
ketidaksesuaian antara rencana layanan
dengan kebijakan dan prosedur
EP 5 Belum dilakukan evaluasi terhadap
pelaksanaan dan hasil tindak lanjut.
KRITERIA 7.4.2.
KRITERIA 7.4.3.
KRITERIA 7.4.4.
EP 4 Tidak ada bukti pelaksanaan informed consent
pada rekam medis
EP 5 Belum dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan informed consent.
KRITERIA 7.5.1.
KRITERIA 7.5.2.
EP 1 Tidak ada bukti penyampaian informasi
tentang rujukan pada pasien/keluarga
EP 2 Belum ada catatan pada rekam medis
mencakup informasi tentang alasan rujukan,
tujuan rujukan, dan kapan rujukan harus
dilakukan
KRITERIA 7.5.3.
KRITERIA 7.5.4.
KRITERIA 7.6.1.
EP 1 Belum ada pedoman pelayanan klinis , SOP
pelayanan klinis Sudah ada
KRITERIA 7.6.2.
EP 1 Tidak ada daftar kasus-kasus gawat
darurat/berisiko tinggi yang biasa ditangani
KRITERIA 7.6.3.
KRITERIA 7.6.4.
KRITERIA 7.6.5.
KRITERIA 7.6.6.
KRITERIA 7.6.7.
KRITERIA 7.7.1.
EP 4 Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi
petugas belum melakukan monitoring status
fisiologi pasien
EP 5 Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi
lokal dan sedasi tidak ditulis dalam rekam
medis pasien
KRITERIA 7.7.2.
EP 6 Laporan/catatan operasi tidak dituliskan
dalam rekam medis
EP 7 Tidak ada bukti pelaksanaan monitoring status
fisiologi pasien selama pembedahan dan
setelah pembedahan
KRITERIA 7.8.1.
EP 2 Tidak ada pedoman penyuluhan pada pasien
EP 3 Tidak ada panduan penyuluhan pada pasien.
Media penyuluhan
EP 4 Tidak ada hasil evaluasi terhadap efektivitas
penyampaian informasi/edukasi pada pasien
KRITERIA 7.9.1.
KRITERIA 7.9.2
KRITERIA 7.9.3.
KRITERIA 7.10.1.
KRITERIA 7.10.2.
KRITERIA 7.10.3.
EP 2 Tidak ada bukti penyampain infromasi tentang
pilihan tempat rujukan (informed choice)
Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
REKOMENDASI
Lakukan evaluasi terhadap penyampaian informasi di tempat
pendaftaran
Hak dan kewajiban pasien/keluarga harus diinformasikan selama
proses pendaftaran dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh
pasien dan/keluarga
Hak dan kewajiban pasien/keluarga harus diperhatikan oleh petugas
selama proses pendaftaran
Pendaftaran harus dilakukan oleh petugas yang terlatih dengan
memperhatikan hak-hak pasien/ keluarga pasien
Buat formulir kajian awal yang memuat informasi apa saja yang
harus diperoleh selama proses pengkajian
Kerangka acuan dibuat dan laksanakan
Lakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan rencana terapi dan/atau
rencana asuhan dengan kebijakan dan prosedur
Lakukan tindak lanjut jika terjadi ketidaksesuaian antara rencana
layanan dengan kebijakan dan prosedur
Lakukan evaluasi terhadap pelaksanaan dan hasil tindak lanjut.
Pelaksanaan informed consent harus ada pada rekam medis
Lakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan informed
consent.
Buktikan penyampaian informasi tentang rujukan pada
pasien/keluarga
Lakukan pencatatan pada rekam medis mencakup informasi tentang
alasan rujukan, tujuan rujukan, dan kapan rujukan harus dilakukan
Buat pedoman pelayanan klinis internal
Buat daftar kasus-kasus gawat darurat/berisiko tinggi yang biasa
ditangani
Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi petugas harus melakukan
monitoring status fisiologi pasien
Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi lokal dan sedasi harus
ditulis dalam rekam medis pasien
Laporan/catatan operasi harus dituliskan dalam rekam medis
Status fisiologi pasien harus dimonitor terus menerus selama dan
segera setelah pembedahan dan dituliskan dalam rekam medis
Buat pedoman penyuluhan pada pasien
Buat panduan penyuluhan pada pasien. Media penyuluhan
Lakukan evaluasi terhadap efektivitas penyampaian
informasi/edukasi pada pasien
Lakukan penyampain infromasi tentang pilihan tempat rujukan
(informed choice)
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

Kab./Kota Gorontalo

EP 2 Jumlah petugas kesehatan yang kompeten
yang ada di laboratorium belum sesuai
kebutuhan dan jam buka pelayanan
KRITERIA 8.1.2.
EP 3 Belum dilakukan pemantauan secara berkala
terhadap pelaksanaan prosedur tersebut
EP 4 belum dilakukan evaluasi terhadap ketepatan
waktu penyerahan hasil pemeriksaan
laboratorium
EP 8 Belum dilakukan pemantauan terhadap
penggunaan alat pelindung diri dan
pelaksanaan prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja
EP 11 Belum dilakukan pemantauan dan tindak
lanjut terhadap pengelolaan limbah medis
apakah sesuai dengan prosedur
KRITERIA 8.1.3.
EP 2 Ketepatan waktu melaporkan hasil
pemeriksaan yang urgen/gawat darurat belum
diukur.
KRITERIA 8.1.4.
EP 5 Belum ada proses dimonitor untuk memenuhi
ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil
monitoring
KRITERIA 8.1.5.
EP 2 Ada SK tentang menyatakan kapan reagensia
tidak tersedia (batas buffer stock untuk
melakukan order) tetapi tidak ada
lampirannya
EP 4 Belum ada pedoman tertulis yang
dilaksanakan untuk mengevaluasi semua
reagensia agar memberikan hasil yang akurat
dan presisi
KRITERIA 8.1.6.
EP 4 Belum ada bukti pelaksanaan evaluasi
terhadap rentang nilai, hasil evaluasi dan
tindak lanjut
KRITERIA 8.1.7.
EP 2 Belum dilakukan kalibrasi atau validasi
instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh
pihak yang kompeten sesuai prosedur
EP 3 Tidak ada bukti dokumentasi dilakukannya
kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku
EP 4 Tidak ada bukti pelaksanaan perbaikan, bukti
pelaksanaan perbaikan
KRITERIA 8.1.8.
EP 1 Ada kerangka acuan program
keselamatan/keamanan laboratorium, tetapi
belum dilaksanakan
EP 2 Ada kerangka acuan program
keselamatan/keamanan laboratorium, tetapi
belum dilaksanakan
EP 3 Ada SOP pelaporan program keselamatan
dan pelaporan insiden tetapi belum
dilaksanakan
EP 6 Ada SOP orientasi prosedur dan praktik
keselamatan/keamanan kerja, tetapi belum
dilaksanakan
KRITERIA 8.2.1.
EP 1 Pedoman belum ada / SOP sudah ada
penilaian, pengendalian, penyediaan dan
penggunaan obat
EP 5 Tidak ada SK tentang pelayanan obat 24 jam
EP 6 Sudah tersedia daftar formularium obat
Puskesmas
EP 7 Sudah dilakukan evaluasi tetapi belum ada
tindak lanjut ketersediaan obat dibandingkan
dengan formularium
KRITERIA 8.2.2.
EP 9 Tidak ada bukti pelaksanaan pengawasan dan
pengendalian penggunaan psikotropika dan
narkotika, antara lain: lemari narkotika
terkunci dengan dua kunci, pembatasan siapa
yang boleh meresepkan, dan memberikan)
KRITERIA 8.2.3.
KRITERIA 8.2.4.
KRITERIA 8.2.5.
EP 3 Belum ditetapkan petugas kesehatan yang
bertanggung jawab mengambil tindakan
untuk pelaporan diidentifikasi
KRITERIA 8.2.6.
EP 2 Ada SK dan SOP penyimpanan obat
emergensi di unit pelayanan tetapi belum
dilaksanakan
EP 3 Obat emergensi tidak dimonitor dan diganti
secara tepat waktu sesuai kebijakan
Puskesmas setelah digunakan atau bila
kedaluwarsa atau rusak
KRITERIA 8.3.1.
KRITERIA 8.3.2.
KRITERIA 8.3.3.
KRITERIA 8.3.4.
KRITERIA 8.3.5.
KRITERIA 8.3.6.
KRITERIA 8.3.7.
KRITERIA 8.3.8.
KRITERIA 8.4.1.
KRITERIA 8.4.2.
KRITERIA 8.4.3.
KRITERIA 8.4.4.
EP 2 Belum dilakukan penilaian dan tindak lanjut
kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis
KRITERIA 8.5.1.
EP 1 Kondisi fisik lingkungan Puskesmas tidak
dipantau secara rutin.
EP 2 Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas dan
sistem lain yang digunakan tidak dipantau
secara periodik oleh petugas yang diberi
tanggung jawab
KRITERIA 8.5.2.
KRITERIA 8.5.3.
KRITERIA 8.6.1.
EP 3 Belum dilakukan pemantauan terhadap
pelaksanaan prosedur secara berkala
KRITERIA 8.6.2.
EP 4 Belum ada dokumen hasil pemantauan
KRITERIA 8.7.1.
KRITERIA 8.7.2.
KRITERIA 8.7.3.
KRITERIA 8.7.4.
EP 2 Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang
memenuhi persyaratan untuk menjalankan
kewenangan dalam pelayanan klinis, belum
ditetapkan petugas kesehatan dengan
persyaratan tertentu untuk diberi kewenangan
khusus
EP 3 Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi
kewenangan khusus, belum dilakukan
penilaian terhadap pengetahuan dan
keterampilan yang terkait dengan
kewenangan khusus yang diberikan
EP 4 Belum dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan uraian tugas dan
wewenang bagi setiap tenaga kesehatan
men Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
REKOMENDASI
Perlu penambahan Jumlah petugas kesehatan yang kompeten yang
ada di laboratorium
Lakukan pemantauan secara berkala terhadap pelaksanaan prosedur
tersebut
Lakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu penyerahan hasil
pemeriksaan laboratorium
Lakukan pemantauan terhadap penggunaan alat pelindung diri dan
pelaksanaan prosedur kesehatan dan keselamatan kerja
Lakukan pemantauan dan tindak lanjut terhadap pengelolaan limbah
medis apakah sesuai dengan prosedur
Ketepatan waktu melaporkan hasil pemeriksaan yang urgen/gawat
darurat harus diukur.
Lakukan proses dimonitor untuk memenuhi ketentuan dan
dimodifikasi berdasarkan hasil monitoring
Buat SK tentang menyatakan kapan reagensia tidak tersedia (batas
buffer stock untuk melakukan order) dan lampirannya harus jelas
Buat pedoman tertulis yang dilaksanakan untuk mengevaluasi
semua reagensia agar memberikan hasil yang akurat dan presisi
Laksanaan evaluasi terhadap rentang nilai, hasil evaluasi dan tindak
lanjut
Lakukan kalibrasi atau validasi instrumen/alat ukur tepat waktu dan
oleh pihak yang kompeten sesuai prosedur
Lakukannya kalibrasi atau validasi, dan dokumentasikan bukti
pelaksanaanya
Dokumentasikan pelaksanaan perbaikan
Kerangka acuan program keselamatan/keamanan laboratorium
dibuat dan laksanakan
Kerangka acuan program keselamatan/keamanan laboratorium
dibuat dan laksanakan
SOP dibuat dan dilaksanakan
SOP dibuat dan dilaksanakan
Buat pedoman pelayanan obat dipuskesmas (internal)

Buat SK tentang pelayanan obat 24 jam
Lakukan evaluasi harus di tindak lanjuti ketersediaan obat
dibandingkan dengan formularium
Lakukan pengawasan dan pengendalian penggunaan psikotropika
dan narkotika, antara lain: lemari narkotika terkunci dengan dua
kunci, pembatasan siapa yang boleh meresepkan, dan memberikan)
Tetapkan petugas kesehatan yang bertanggung jawab mengambil
tindakan untuk pelaporan diidentifikasi
SK dan SOP penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan yang
dibuat dan dilaksanakan
Obat emergensi harus dimonitor dan diganti secara tepat waktu
sesuai kebijakan Puskesmas setelah digunakan atau bila
kedaluwarsa atau rusak
Lakukan penilaian dan tindak lanjut kelengkapan dan ketepatan isi
rekam medis
Kondisi fisik lingkungan Puskesmas harus dipantau secara rutin.
Pantau secara periodik Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas
dan sistem lain yang digunakan
Lakukan pemantauan terhadap pelaksanaan prosedur secara berkala
Lakukan pemantauan dan dokumentasikan
Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang memenuhi persyaratan
untuk menjalankan kewenangan dalam pelayanan klinis, harus
ditetapkan petugas kesehatan dengan persyaratan tertentu untuk
diberi kewenangan khusus
Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi kewenangan khusus,
harus dilakukan penilaian terhadap pengetahuan dan keterampilan
yang terkait dengan kewenangan khusus yang diberikan
lakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan uraian
tugas dan wewenang bagi setiap tenaga kesehatan
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

Kab./Kota Gorontalo

EP 3 Ada hasil pengumpulan data, bukti analisis,
dan pelaporan berkala indikator mutu klinis
tetapi tidak secara berkala
EP 4 Ada bukti monitoring, bukti evaluasi, bukti
analisis, tetapi belum ditindak lanjuti
EP 5 Tidak dilakukan identifikasi dan dokumentasi
terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD),
Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi
Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian
Nyaris Cedera (KNC).
EP 7 Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC belum
dilakukan analisis dan tindak lanjut.
EP 8 Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam
pelayanan klinis belum diidentifikasi,
dianalisis dan ditindaklanjuti.
EP 9 Belum dilakukan analisis risiko dan upaya-
upaya untuk meminimalkan risiko pelayanan
klinis
EP 10 Kerangka acuan ada, Perencanaan Program
keselamatan pasien ada, tetapi Bukti
Pelaksanaan, Bukti evaluasi, dan tindak lanjut
belum ada
KRITERIA 9.1.2.
EP 1 Tidak ada bukti pelaksanaan evaluasi perilaku
petugas dalam pelayanan klinis, bukti
pelaksanaan evaluasi, dan tindak lanjut
KRITERIA 9.1.3.
EP 2 Sudah ada kerangka acuan, Perencanaan
Program peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien, tetapi tidak ada Bukti
Pelaksanaan, Bukti evaluasi, dan tindak lanjut
EP 3 Program/kegiatan tersebut belum
dilaksanakan sesuai rencana, dievaluasi, dan
ditindak lanjuti
KRITERIA 9.2.1.
EP 2 Sudah didokumentasikan penggalangan
komitmen, tidak ada pelaksanaan sosialisasi
tentang mutu klinis dan keselamatan pasien
yang dilaksanakan secara periodik
EP 7 Belum dilakukan evaluasi terhadap
pelaksanaan kegiatan perbaikan pelayanan
klinis
KRITERIA 9.2.2.
EP 5 Tidak Pedoman Praktik Klini/SOP layanan
klinis di Puskesmas
KRITERIA 9.3.1.
KRITERIA 9.3.2.
KRITERIA 9.3.3.
EP 1 Tidak ada bukti pengumpulan data mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien secara
periodik
EP 2 Tidak ada bukti dokumentasi pengumpulan
data layanan klinis
EP 3 Belum dilakukan analisis, penyusunan
rencana peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
KRITERIA 9.4.1.
KRITERIA 9.4.2.
EP 2 Tidak dilakukan analisis dan diambil
kesimpulan untuk menetapkan masalah mutu
layanan klinis dan masalah keselamatan
pasien
EP 3 Tidak ada bukti analisis penyebab masalah
KRITERIA 9.4.3.
KRITERIA 9.4.4.
EP 2 Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien tidak
disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada
semua petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis
EP 3 Tidak dilakukan evaluasi terhadap
pelaksanaan sosialisasi dan komunikasi
tersebut
EP 4 Tidak dilakukan pelaporan hasil peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).
REKOMENDASI
Lakukan pengumpulan data, analisis, dan pelaporan mutu klinis
dilakukan secara berkala.
4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis harus melakukan evaluasi
dan tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan penilaian mutu klinis.
Lakukan identifikasi dan dokumentasi terhadap Kejadian Tidak
Diharapkan (KTD), Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi Potensial
Cedera (KPC), maupun Kejadian Nyaris Cedera (KNC).
Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC harus dilakukan analisis dan tindak
lanjut.
Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam pelayanan klinis harus
diidentifikasi, dianalisis dan ditindaklanjuti.
Lakukan analisis risiko dan upaya-upaya untuk meminimalkan risiko
pelayanan klinis
Laksanaan, Lakukan evaluasi, dan tindak lanjut
Laksanaan evaluasi perilaku petugas dalam pelayanan klinis, bukti
pelaksanaan evaluasi, dan tindak lanjut
Laksanaan Perencanaan Program peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien, Lakukan evaluasi, dan tindak lanjut
Program/kegiatan tersebut harus dilaksanakan sesuai rencana,
dievaluasi, dan ditindak lanjuti
Laksanaan sosialisasi tentang mutu klinis dan keselamatan pasien yang
dilaksanakan secara periodik
Lakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan perbaikan pelayanan
klinis
Buat Pedoman Praktik Klini/SOP layanan klinis di Puskesmas
Lakukan pemantauan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
secara periodik
Dokumentasikan pengumpulan data layanan klinis
Lakukan analisis, penyusunan rencana peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien
Lakukan analisis dan diambil kesimpulan untuk menetapkan masalah
mutu layanan klinis dan masalah keselamatan pasien
Lakukan analisis penyebab masalah
Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien harus disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada
semua petugas kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
Lakukan evaluasi terhadap pelaksanaan sosialisasi dan komunikasi
tersebut
Laporkan hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
NO BAB TOTAL SKOR
1 BAB.I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP) #REF!

2 BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP). #REF!
3 BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP) #REF!
4 BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS) #REF!
5 BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP). #REF!
6 BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM). #REF!
7 BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP). #REF!
8 BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK). #REF!
9 BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK). #REF!
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P #REF!
CAPAIAN Puskesmas
Puskesmas : Kota Timur

Kota : Gorontalo
Tangga: 7 sampai dengan 9 September 2016
Survei :
1
2
3
4
5
6
7
UH BAB
ncul otomatis.
SKOR
MAKSIMUM CAPAIAN
E.P
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
290 #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF!
#REF!

FILE B Rekomendasi PKM Kota Timur Kota Gorontalo

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

FILE B Rekomendasi PKM Kota Timur Kota Gorontalo

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian REKOMENDASI

EP 3 3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi Lakukan sosialisasi pemanfaatan kotak saran dan media

EP 4 4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan Lakukan pendampingan pada saad pengolahan data

EP 5 5. Ada perencanaan Puskesmas yang disusun Lakukan sosialisasi Kota Saran, email, dan SMS agar

Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab, Buat RUK sesuai Visi, Misi dan harapan masyarakat

EP 4 4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi Buatkan SK Kepala Puskesmas sesuai dengan program

EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah Buatkan hasil kajian dan rencana tindak lanjut

KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian

Ikuti terus proses penerbitan prizinn yang tetap

Lengkapi sarana yang mengakomodasi penyandang disabilitas

Arsipkan bukti pemeliharaan sesuai dengan jadwal dan jenis

dilaksanakan pemeliharaan sarana/barang-barang puskesmas

Lengkapi bukti tidak lanjut fungsi prasarana Puskesmas

Ada bukti monitoring fungsi, yang dilakukan oleh penanggung

lengkapi laporan hasil monitoring peralatan medis dan non

Lengkapi daftar semua peralatan yang perlu dikalibrasi, buatkan

Tingkatkan Sosialisasi tentang tupoksi dan lengkapi persyaratan

Lakukan evaluasi terhadap tupoksi secara berjenjang agar lebih

Lengkapi persyaratan administrasi pelaksanaan kajian

Lengkapi dokumen bukti hasil pengembangan kepegawaian

Lakukan evaluasi penerapan hasil pelatihan sesuai dengan RTL

Lakukan orientasi sesuai dengan yang tercantum dalam SK

Lengkapi hasil kegiatan pelatihan/orientasi bagi petugas

Buatkan daftar petugas Puskesmas sesuai SOP dan SK kepala

Tingkatkan komunikasi dengan masyarakat melalui forum dan

Lakukan pertemuan yang membahas tentang peninjauan

Buat mekanisme dan indikator yang jelas untuk menilai

Lengkapi dengan pedoman penilaian akuntabilitas penanggung

Lengkapi bukti penerapan pendelegasian wewenang oleh

Buat laporan hasil kegiatan bagi setiap pennggung jawab upaya

Lengkapi dengan KAK sebagai acuan dalam pelaksanaan

Lakukan evaluasi secara berkala dan berkesinambungan

Buatkan Kerangka acuan penyelenggaraan program PKM dan

Lengkapi buku harian bagi penanggung jawab program dan

Lakukan identifikasi dan evaluasi serta tindakan yang jelas

Disusun program pembinaan jejaring dan jaringan fasilitas

Lengkapi laporan hasil pembinaan terhadap jaringan dan

Dibuat secara rinci hasil tindak lanjut yang telah dilaksanakan

Dibuatkan laporan hasil kegiatan pembinaan jejaring dan

Lengkapi dengan rencana pemeliharaan barang

KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian

Lengkapi uraian tugas, wewenang dan tanggung tim manajemen

Buat pedoman/manual mutu sesuai dengan vis, misi, dan tujuan

Lengkapi program dan rencana perbaikan mutu sesuai dengan jenis

Lengkapi persyaratan administrasi seperti KAK, daftar hadir,

Lakukan evaluasi terhadap tindak lanjut rekomendasi hasil

Lakukan Identifikasi dan penjaringan pihak-pihak terkait dalam

Gunakan hasil analisis data untuk meningkatkan kinerja Puskesmas

Adakan pelatihan atau peningkatan pengatahuan tim audit internal

Buatkan umpan balik hasil audit kepada penanggung jawab upaya

Buat laporan hasil tindak lanjuti setiap temuan audit internal

Buatkan uraian dalam SK tentang mekanisme untuk mendapatkan

Lakukan pengumpulan data Indikator mutu dan kinerja dan

Lakukan upaya perbaikan mutuan dan kinerja sesuai dengn SK dan

Lengkapi administrasi pelaksanaan pertemuan staf

KRITERIA 4.1.1. Elemen Penilaian

Perbaikan kinerja masing-masing UKM Puskesmas dipahami dan

Perbaikan kinerja masing-masing UKM Puskesmas telah dilaksanakan

Peran serta Lintas sektor dalam rangka perbaikan kinerja melalui

Pendokumentasian SK dan SOP tentang perbaikan kinerja serta bukti

KRITERIA 7.1.1. FAKTA DAN ANALISIS

Kerangka acuan dibuat dan laksanakan