BAB I

DEFINISI

A. Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT)

Catatan perkembangan pasien terintegrasi ( CPPT ) adalah lembar pada

berkas rekam medis pasien dimana semua kondisi dan perkembangan penyakit
pasien serta tindakan yang dialami pasien dicatat. Rumah Sakit menetapkan
bahwa merekayang diizinkan member perintah/order menuliskan perintah ini
dalam rekam medis pasien dilokasi yang seragam, dan lokasi itu adalah pada
lembar catatan perkembangan pasien terintegrasi ( CPPT )

B. Profesional Pemberi Asuhan ( PPA )

Profesional pemberi Asuhan adalah orang yang memberikan pelayanan
kepada pasien. Yang termasuk dalam professional pemberi Asuhan adalah :
Dokter, perawat, nutrisionis,farmasi.

1
 BAB II

RUANG LINGKUP

Panduan catatan perkembangan pasien terintegrasi dilakukan oleh DPJP

dan para pemberi asuhan yang professional dan berkompeten yang
diaplikasikan kedalam lembar rekam medis CPPT, Pelaksanaan Asuhan
terintegrasi dilakukan di Instalasi rawat inap.

2
 BAB III

TATA LAKSANA

A. Asuhan Pasien
Semua proses asuhan pasien oleh professional pemberi asuhan ( PPA ) dicatat
dalam form intregreated none disimpan diberkas rekam medis pasien secara
runtut sesuai dengan perjalanan asuhan yang dialami pasien di RS, mulai dari
Assesment awal sampai pada resume pulang. PPA menuliskan dalam CPPT
dengan cirri penulisan dan identitas masing-masing.

Para PPA wajib menukiskan semua kondisi dan perkembangan serta kegiatan
dan tindakan yang diberikan kepada pasien dalam catatan perkembangan
terintegrasi, jka pasien dalam kasus yang kompleks dan melibatkan pemberi
pelayanan yang beragam atau dengan dengan DPJP yang lebih dari satu,bisa
dilakukan diskusi atau case conference dimana hasilnya dituliskan kedalam
CPPT.

B. Dokter Penanggung jawab pasien

Dokter penanngung jawab pasien menulisakan perkembangan kondisi pasien
setiap hari dalam lembar CPPT dan memverifikasi setiap pemberian pelayanan
oleh PPA dalam waktu 1x24 jam, dengan memberikan paraf pada kolam kanan
bawah setiap lembar CPPT sebagai bentuk integrasi pelayanan terhadap pasien.

C. Prosedur Pencatatan
a. Assessment ulang dicatat di CPPT dengan metode SOAP oleh dokter

b. Perawat mencacat tentang progress atau perkembangan pasien,

sedangkan catatan keperawatan dicatat dalam form lain.

c. Gizi mencatat dengan metode ADIME : assessment, diagnosis,

intervention, monitoring, evaluasi.

3
 d. Hasil diskusi antar DPJP atau dengan PPA lain yang membahas tentang
suatu kasus penyakit pasien yang agak rumit, jika dirapatkan secara
tersendiri, notulensi rapat disertakan dibelakang lembar CPPT, jika hanya
secara lisan ditulis di dalam lembar CPPT.

D. Metode Pencatatan

Pencatatan dalam berkas rekam medis mengikuti kaidah Problem

Oriented Mecidal Record (POMR) yaitu dengan pola S (subyektif,
keterangan/keluhan pasien), O (objektif, fakta yang ditemukan pada pasien
melalui pemeriksaan fisik dan penunjang), A (Analisis, merupakan
kesimpulan/diagnose yang dibuat berdasarkan S dan O) dan P (plan, rencana
asuhan yang akan diterapkan pada pasien).

Cara menulis metode S-O-A-P adalah sebagai berikut :

a. Subjective (S)

Lakukan anamnesa untuk mendapatkan keluhan pasien saat ini, Anamnesis

berpedoman pada empat pokok pikiran ( The Fundamental Four) dan tujuh
butir mutiara anamnesis (The Sacred Seven) yaitu :

- Empat pokok pikiran meliputi :

1. Riwayat Penyakit Sekarang

2. Riwayat Penyakit Dahulu

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

4. Riwayat Sosial Ekonomi

- Tujuh butir mutiara meliputi :

1. Lokasi

2. Onset/awitan dan kronologis

3. Kuantitas keluhan (ringan/berat, seberapa sering terjadi)

4. Kualitas keluhan (rasa seperti apa)

4
 5. Faktor-faktor yang memperberat keluhan

6. Faktor-faktor yang memperingan keluhan

7. Analisis sistem yang menyertai keluhan utama

Kemudian tuliskan pada kolom “S”

Contoh : S : sesak nafas sejak 3 jam yang lalu, riwayat asma sejak 5 tahun

b. Objective (O)

Objective meliputi informasi yang ada dari hasil pengamatan atau

pemeriksaan. Mulai dari tanda vital, tinggi badan, berat badan, pemeriksaan
fisik, hasil dari pemeriksaan laboratorium atau penunjang diagnosis yang
lain. Tulis hasil pemeriksaan pada kolom “O”

Contoh : O : ku : gelisah; Tensi...; Nadi....; Rhonki -/-; Whezzing +/+

c. Assessment (A)

Hasil evaluasi dari informasi yang didapatkan dari anamnesis dan

pemeriksaan dibuat kesimpulan dalam bentuk suatu Diagnosis Kerja,
Diagnosis Differensial, atau suatu penilaian keadaan berdasarkan hasil S dan
O. Isi di kolom “A”

Contoh : A : WD/Status Asmatikus; DD/ALO....

d. Plan (P)

Tuliskan rencana diagnostik, rencana terapi/tindakan, rencana monitoring,

dan rencana edukasi.

Contoh :

Rencana Diagnostik (D) : Lakukan foto Ro Thorax PA, periksa GDP

Rencana Tindakan (Tx) : Pasang Infus..., berikan medikamentosa

Renca Monitoring (M) : pasang monitor, catat tanda-tanda vital tiap 4 jam

Rencana Edukasi (E) : posisi harus.. kegiatan fisik terbatas...

5
SOAP ditulis di kolom ketiga dari kiri, sedangkan kolom kedua dari kanan
yang berupa Intruksi, ditulis perintah dari DPJP atau PPA lain.

Cara penulisan bagian gizi menggunakan metode ADIME, yaitu :

1. Assesmen Gizi

Semua data yang berkaitan dengan pengambilan keputusan, antara lain

riwayat gizi, riwayat personal, hasil laboratorium, antropometri, hasil
pemeriksaan fisik klinik, diet order, dan perkiraan kebutuhan zat gizi.
Yang dicatat hanya yang berhubungan dengan masalah gizi saja.

2. Diagnosis Gizi

Pernyataan diagnosis gizi dengan format PES. Pasien mungkin

mempunyai banyak diagnosis gizi, lakukan kajian yang mendalam
sehingga diagnosis gizi benar-benar berkaitan dan dapat dilakukan
intervensi gizi.

3. Intervensi Gizi

a. Rekomendasi diet atau rencana yang akan dilakukan sehubungan

dengan diagnosis gizi.

b. Rekomendasi makanan/suplemen atau perubahan diet yang diberikan

c. Edukasi gizi

d. Konseling gizi

e. Koordinasi asuhan gizi

4. Monitoring dan Evaluasi Gizi

a. Indikator yang akan dimonitor untuk menentukan keberhasilan

intervensi

b. Umumnya berdasarkan gejala dan tanda dari diagnosis gizi antara

lain berat badan, asupan, hasil laboratorium, dan gejala klinis yang
berkaitan.

6
Monitoring :

Pada kunjungan ulang mengkaji :

- Asuhan total energi, presentasi asuhan karbohidrat, protein, lemak

dari total energi, dan asupan zat gizi terkait diagnosis gizi pasien

- Riwayat diet dan perubahan BB/status gizi

- Biokimia : kadar gula darah, ureum, lipid darah, elektrolit, Hb, dll

- Kepatuhan terhadap anjuran gizi

- Memilih makanan dan pola makan

Evaluasi :

- Dampak perilaku dan lingkungan terkait gizi yaitu tingkat

pemahaman, perilaku, akses, dan kemampuan yang mungkin
mempunyai pengaruh pada asupan makanan dan zat gizi.

- Dampak asuhan makanan dan zat gizi merupakan asuhan makanan

dan atau zat gizi dari berbagai sumber, misalnya makanan, minuman,
suplemen, dan melalui rute oral, enteral, maupun parenteral.

- Dampak terhadap tanda dan gejala fisik yang terkait gizi. Pengukuran
yang terkait dengan antropometri, biokimia dan parameter
pemeriksaan fisik/klinis

- Dampak terhadap pasien/klien terkait gizi pengukuran yang terkait

dengan persepsi pasien/klien terhadap intervensi yang diberikan dan
dampak pada kualitas hidupnya.

7
 BAB IV

DOKUMENTASI

1. SOP CPPT
2. Form CPPT