RENCANA AUDIT INTERNAL

PUSKESMAS: ABCD

No Unit/pelayanan Okt Nov Des Jan Feb Mar Ar Mei Jun Jul Ags Sept
2015 2016
 RENCANA AUDIT

No Unis/Pelayanan Auditor Kegiatan/proses Standar Waktu

yang diaudit yang diaudit yang Okt Nov Des Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
digunakan
1 KIA Slamet Capaian KIA SPM 20
Tedjo Sterilisasi SOP
Retno peralatan sterilisasi
pemeriksaan
kehamilan
Proses SOP
imunisasai Bayi imunisasi
2 Promkes Supri Pelaksanaan Cakupan 2 sd
Esti PHBS 3
Retno SOP
Penyuluhan
PHBS

3 Laboratorium Slamet Pelayanan Standar 4 sd

Retno laboratorium akreditasi 6
Bab VIII.1
 INSTRUMEN AUDIT

Unit /pelayanan yang diaudit: Pelayanan Laboratorium

Auditor:
1. Slamet
2. Retno

No Standar/Kriteria audit Daftar Fakta Temuan Rekomendasi

pertanyaan/observasi
1 Standar akreditasi Bab VIII.1 : 8.1.2, 8.1.3 Proses pemeriksaan Prosedur pelayanan lab Pengambilan sampel Patuhi SOP pemeriksaan
dan 8.1.4 laboratorium, untuk tiap jenis sudah belum sesuai SOP. lab
penyampaian hasil ada, tetapi pada Hasil lab kritis belum Sampaikan hasil lab
pemeriksaan, dan pelaksanaan disampaikan sesuai kritis sesuai batas waktu
penyampaian hasil kritis pemeriksaan kimia batas waktu yang
darah dan gula darah, ditetapkan
belum sesuai dengan
prosedur, yaitu pada
saat pengambilan
sampel Penyampaian
hasil lab kritis pada 3
kasus tidak sesuai
dengan waktu yang
ditetapkan, yaitu hasil la
gula darah

Cipondoh, 5 November 2015

Auditor Auditee
(.) ()

TINDAK LANJUT AUDIT

No Standar/Kriteria audit Daftar Fakta Temuan Rekomendasi Tindak lanjut Tanggal Hasil yang
pertanyaan/observasi audit dicapai
1 Standar akreditasi Bab Proses pemeriksaan Prosedur Pengambilan Patuhi SOP Membuat 7 Nov Petugas lab
VIII.1 : 8.1.2, 8.1.3 dan laboratorium, pelayanan lab sampel belum pemeriksaan lab chek list 2015 mematuhi
8.1.4 penyampaian hasil untuk tiap jenis sesuai SOP. Sampaikan hasil untuk prosedur
pemeriksaan, dan sudah ada, tetapi Hasil lab kritis lab kritis sesuai meningkatkan pengambilan
penyampaian hasil pada belum batas waktu kepatuhan sampel
kritis pelaksanaan disampaikan pengambilan
pemeriksaan sesuai batas sampel
kimia darah dan waktu yang Kedisiplinan
gula darah, ditetapkan dalam
belum sesuai penyampaian
dengan prosedur, hasil lab
yaitu pada saat sesuai waktu
pengambilan yang
sampel ditentukan
Penyampaian
hasil lab kritis
pada 3 kasus
tidak sesuai
dengan waktu
yang ditetapkan,
yaitu hasil la gula
darah
 Cipondoh, 15 November 2015

Auditor Auditee