Kepada Yth.

Rektor
UIN Maulana Malik Ibrahim Malang
Di Tempat

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : M. ABID ANDRIANSYAH

NIM : 210602110020
Prodi : BIOLOGI
Semester : 2
Alamat : Dsn. Tempel RT.03 RW.07, Ds. Legok Kec. Gempol Kab. Pasuruan
Nomor HP : 085730519034
e-mail : abid24012003@gmail.com

Saya menyatakan bahwa saya tidak sedang menerima beasiswa dari Lembaga / Instansi / Yayasan
manapun. Maka dengan ini mengajukan permohonan keringanan Uang Kuliah Tunggal (UKT)
semester ganjil 2021/2022 ;

*Penurunan UKT ( sesuai mekanisme yang berlaku)

Karena :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………

Dengan dilampiri data dukung yang dapat dipertanggungjawabkan

Demikian permohonan ini dibuat dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran, apabila terdapat
data dukung yang tidak sesuai dengan kondisi riil, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai
peraturan yang berlaku.

………………. Desember 2021

Mengetahui Pemohon,
Orang Tua / Wali Mahasiswa Mahasiswa

(IMAM SAIFUDDIN) (M. ABID ANDRIANSYAH)

* Pilih salah satu