AFR-APL-01.

FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada
saat ini.

a. Data Pribadi
Nama lengkap :

Tempat / tgl. lahir :

Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *)

Kebangsaan : WARGA NEGARA INDONESIA

Alamat rumah :

Kode pos : 90231

No. Telepon/E-mail : Rumah : Kantor :
HP : Email :

Pendidikan Terakhir :

b. Data Pekerjaan Sekarang

PRIBADI
Nama Lembaga/
Perusahaan :

Jabatan : OPERATOR CRANE

Alamat :

Kode pos :
No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :
E-mail :

Bagian 2 : Data Sertifikasi

Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi, Tujuan Asesmen serta Daftar Unit Kompetensi sesuai
kemasan pada skema sertifikasi yang anda ajukan untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan
latar belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.

Skema Judul : Operator Crane Putar Tetap A/B/C

Sertifikasi/
Nomor :
Klaster Asesmen SS-KPT A/B/C-OPA-0511-2017
Tujuan Asesmen : Sertifikasi  Sertifikasi Ulang

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM APL-01-201

1
 Daftar Unit Kompetensi:
Jenis Standar (Standar
No. Kode Unit Judul Unit Khusus/Standar
Internasional/SKKNI)

1. B.0600018.001.02 Menerapkan Keselamatan Kerja di Tempat

Kerja SKKNI

2. B.0600018.006.02 Mempersiapkan Operasi KranPutar Tetap

(Pedestal Crane) SKKNI

3. B.0600018.007.02 Mengoperasikan Operasi Kran Putar Tetap

(Pedestal Crane) SKKNI

4. B.0600018.008.02 Mengendalikan Beban Statis dan Dinamis

SKKNI
5. B.0600018.009.02 Membuat Laporan Operasi Kran Putar Tetap
(Pedestal Crane) SKKNI

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon

a. Bukti kelengkapan persyaratan dasar pemohon :

Ada *)
tidak Tidak ada
No. Bukti Persyaratan memenuhi
memenuhi *)
syarat
syarat
1. Persyaratan dasar : ✓
a. Ijasah SLTP sederajat,
b. pengalaman kerja minimal 1,5 tahun.
c. Surat Keteranagan Sehat (Kemampuan fisik
pengelihatan( tidak buta warna)
pendengaran,mobilitas).
b. Ijasah SLTA sederajat,
a. pengalaman kerja minimal 1 tahun.
b. Surat Keteranagan Sehat (Kemampuan fisik
pengelihatan( tidak buta warna)
pendengaran,mobilitas).
2. ✓
Pemohon yang belum memiliki pengalaman kerja
 Ijasah minimal setingkat SLTA
 Surat Keteranagan Sehat (Kemampuan fisik
pengelihatan( tidak buta warna)
pendengaran,mobilitas).
 Mengikuti pelatihan berbasis kompetensi (PBK)
pada Lembaga Diklat Profesi (LDP) atau dengan
waktu 80 Jam Pelatihan (JP).
3. Surat Keterangan Sehat (kemamplihatan (buta warna), ✓
pendengaran, mobilitas)
4. Untuk menjamin persyaratan telah dipenuhi Pemohon ✓
diwajibkan mengumpulkan fotocopy ijazah terakhir
yang dimiliki, surat keterangan dokter pemerintah/
puskesmas
5. Pemohon yang memiliki sertifikat kompetensi ✓
sebelumnya diluar LSP PPT Migas maka:
a Tidak direkomendasikan untuk naik level.
b Mengikuti uji kompetensi di level yang sama.

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM APL-01-201

2
c. Bukti kompetensi yang relevan :

Lampiran Bukti*)
Rincian Bukti Pendidikan/Pelatihan, Pengalaman Kerja, Pengalaman
No. Ada Tidak
Hidup
ada
1. Ijazah ✓

2. Surat keterangan sehat ✓

3. Surat pengalaman kerja ✓

4. KTP ✓

5.

*) diisi oleh LSP

Rekomendasi (diisi oleh LSP): Pemohon :

Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar pemohon, Nama NUR QUSAINI
pemohon :
Diterima/ Tidak diterima*) sebagai peserta
sertifikasi Tanda tangan/
Tanggal 12 Oktober 2021
*) coret yang tidak sesuai

Catatan : Admin LSP :

Nama
NIK LSP

Tanda tangan/
Tanggal

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM APL-01-201

3
FR-APL-02 ASESMEN MANDIRI
Judul Operator Kran Putar Tetap (Pedestal Crane)
Skema Sertifikasi/ :
A/B/C
Klaster Asesmen Nomor : SS-KPT A/B/C-OPA-0511-2017
TUK : Sewaktu/Tempat Kerja/Mandiri*
Nama Asesor :

Nama Peserta : NUR QUSAINI

Tanggal : 12 Oktober 2021
* Coret yang tidak perlu
Peserta diminta untuk:
1. Mempelajari Kriteria Unjuk Kerja (KUK), Batasan Variabel, Panduan Penilaian, dan Aspek Kritis
seluruh Unit Kompetensi yang diminta untuk di Ases.
2. Melaksanakan Penilaian Mandiri secara obyektif atas sejumlah pertanyaan yang diajukan,
bilamana Anda menilai diri sudah kompeten atas pertanyaan tersebut, tuliskan tanda  pada
kolom (K), dan bilamana Anda menilai diri belum kompeten tuliskan tanda  pada kolom (BK).
3. Mengisi bukti-bukti kompetensi yang relevan atas sejumlah pertanyaan yang dinyatakan
Kompeten (bila ada).
4. Menandatangani form Asesmen Mandiri.

Kode Unit : B.0600018.001.02

Unit Kompetensi No. 1
Judul :
Menerapkan Keselamatan Kerja di Tempat Kerja
Unit

Elemen Kompetensi No 1 : 1. Menerapkan prosedur keselamatan kerja di tempat kerja

Daftar Pertanyaan Penilaia

Nomor Bukti-bukti Diisi Asesor
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) n
KUK Kompetensi
K BK V A T M
Apakah anda dapat mengikuti prosedur keselamatan
1.1 kerja yang terkait sesuai dengan ketentuan yang ✓
berlaku.
Apakah anda dapat melakukan semua pekerjaan ✓
1.2
sesuai dengan Standard Operating Procedure (SOP)

2. Mengidentifikasi dan merespon peralatan berbahaya,

Elemen Kompetensi No 2 :
berisiko dan rawan kecelakaan
Daftar Pertanyaan Penilaia
Nomor Bukti-bukti Diisi Asesor
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) n
KUK Kompetensi
K BK V A T M
Apakah anda dapat mengidentifikas peralatanan yang
2.1 mengandung bahaya, berisiko dan kemungkinan ✓
menimbulkan kecelakaan .
Apakah anda dapat mengikuti prosedur penanganan ✓
2.2
bahaya dengan benar.

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM APL-01-201

4
 Elemen Kompetensi No 3 : 3. Melaksanakan prosedur darurat

Daftar Pertanyaan Penilaia

Nomor Bukti-bukti Diisi Asesor
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) n
KUK Kompetensi
K BK V A T M
Apakah anda dapat mengidentifikas Kejadian darurat
3.1 (kecelakaan kerja) yang terjadi jenis dan kategorinya ✓
berdasar pada standar kategori kecelakaan yang ada.
Apakah anda dapat mengikuti prosedur kebijakan
3.2 tentang tanggap darurat ditempat kerja dikuti sesuai ✓
SOP

Kode Unit : B.0600018.006.02

Unit Kompetensi No 6
Judul :
Mempersiapkan Operasi Crane Putar Tetap
Unit
Elemen Kompetensi No 1 : 1. Melakukan pemeriksaan unit penggerak crane putar tetap

Daftar Pertanyaan Penilaia

Nomor Bukti-bukti Diisi Asesor
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) n
KUK Kompetensi
K BK V A T M
Apakah anda dapat mengidentifikasi penggerak crane ✓
1.1
putar tetap sesuai dengan jenisnya.
Apakah anda dapat memeriksa komponen unit ✓
1.2
penggerak sesuai dengan buku manual.
Apakah anda dapat mengisi checklist pemeriksaan ✓
1.3
unit penggerak putar tetap .

Elemen Kompetensi No 2 : 2. Melakukan pemeriksaan struktur crane putar tetap

Daftar Pertanyaan Penilaia

Nomor Bukti-bukti Diisi Asesor
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) n
KUK Kompetensi
K BK V A T M
Apakah anda dapat mengidentifikasi struktur crane ✓
2.1
putar tetap sesuai dengan jenisnya.
Apakah anda dapat memeriksa komponen crane putar ✓
2.2
tetap sesuai dengan buku manual.
Apakah anda dapat mengisi checklist pemeriksaan ✓
2.3
komponen crane putar tetap.

Kode Unit : B.0600018.007.02

Unit Kompetensi No. 7
Judul :
Mengoperasikan Crane Putar Tetap
Unit

Elemen Kompetensi : 1. Melakukan pengoperasian awal

Daftar Pertanyaan Penilaia

Nomor Bukti-bukti Diisi Asesor
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) n
KUK Kompetensi
K BK V A T M

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM APL-01-201

5
 Apakah anda dapat menjalankan (start) mesin sesuai ✓
1.1
SOP.
Apakah anda dapat mengamati seluruh panel control ✓
1.2
yang ada didalam kabin fungsinya.

Elemen Kompetensi No 2 : 2. Mengoperasikan crane putar tetap (pedestal crane)

Daftar Pertanyaan Penilaia

Nomor Bukti-bukti Diisi Asesor
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) n
KUK Kompetensi
K BK V A T M
Apakah anda dapat men set up Panjang, sudut, sesuai ✓
2.1
dengan load chart.
Apakah anda dapat memastikan Beban yang diangkat ✓
2.2
dalam keadaan stabil.
Apakah anda dapat mengangkat, memindahkan dan ✓
3.2
meletakkan Beban sesuai hand signal.

Elemen Kompetensi No 3 : 3. Menghentikan operasi crane putar tetap (pedestal crane)

Daftar Pertanyaan Penilaia

Nomor Bukti-bukti Diisi Asesor
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) n
KUK Kompetensi
K BK V A T M
Apakah anda dapat menghentikan Crane putar tetap ✓
2.1
operasinya.
Apakah anda dapat memeriksa Crane putar tetap ✓
2.2
setelah operasi selesai.
Apakah anda dapat menempatkan Boom crane putar ✓
3.2
tetap tempatnya (boom rest).

Kode Unit : B.0600018.008.02

Unit Kompetensi No. 8
Judul :
Mengendalikan Beban Statis dan Dinamis
Unit

Elemen Kompetensi : 1. Mengetahui kondisi beban

Daftar Pertanyaan Penilaia

Nomor Bukti-bukti Diisi Asesor
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) n
KUK Kompetensi
K BK V A T M
Apakah anda dapat mengetahui Dimensi beban yang ✓
1.1
akan diangkat .
Apakah anda dapat mengetahui Jenis dan sifat beban ✓
1.2
yang akan diangkat.
Apakah anda dapat mengetahui Posisi dan lokasi ✓
1.3
beban

Elemen Kompetensi : 2. Mengendalikan operasi pemindahan beban

Nomor Daftar Pertanyaan Penilaia Bukti-bukti Diisi Asesor

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM APL-01-201

6
 (Asesmen Mandiri/Self Assessment) n
KUK Kompetensi
K BK V A T M
Apakah anda dapat memperkirakanTinggi gelombang, ✓
2.1
kecepatan angin dan periode gelombang dapat .
Apakah anda dapat melakukan Proses pengangkatan, ✓
2.2
pemindahan dan peletakan beban sesuai SOP.
Apakah anda dapat Pemindahan beban dilaksanakan ✓
2.3
sesuai lifting plan dan hand signal.

Kode Unit : B.0600018.009.02

Unit Kompetensi No. 9
Judul : Membuat Laporan Operasi Kran Putar Tetap (Pedestal
Unit Crane)

Elemen Kompetensi : 1. Mencatat hasil kegiatan operasi

Daftar Pertanyaan Penilaia

Nomor Bukti-bukti Diisi Asesor
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) n
KUK Kompetensi
K BK V A T M
Apakah anda dapat mencatat Jam operasi awal, akhir ✓
1.1
dan lamanya.
Apakah anda dapat memeriksa dan mencatat
1.2 Penggunaan BBM, level minyak pelumas, ✓
hidrolik jumlahnya
Apakah anda dapat mencatat Beban yang selesai ✓
1.3
diangkat jenis jumlahnya.

Elemen Kompetensi : 2. Membuat laporan kondisi operasi

Daftar Pertanyaan Penilaia

Nomor Bukti-bukti Diisi Asesor
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) n
KUK Kompetensi
K BK V A T M
Apakah anda dapat mencatat Keadaan cuaca
2.1
kondisinya.
Apakah anda dapat memeriksa Komponen-komponen ✓
2.2
diperiksa kembali dan dicatat kondisinya.
Apakah anda dapat mencatat Alat bantu angkat yang ✓
2.3
jenis kerusakan dan jumlahnya.

Rekomendasi Asesor : Peserta

Nama NUR QUSAINI
1. Asesmen dapat/tidak dapat*) dilanjutkan Tanda
2. Proses Asesmen dilanjutkan melalui: tangan/
 Asesmen Portofolio Tanggal
✓ Ujj Kompetensi 12 Oktober 2021

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM APL-01-201

7
 Catatan : Asesor
Nama
No. Reg.

Tanda
tangan/
Tanggal
*) Coret yang tidak perlu

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM APL-01-201

8
 FR.AK-01. PERSETUJUAN ASESMEN DAN KERAHASIAAN

Persetujuan Asesmen ini untuk menjamin bahwa Peserta telah diberi arahan secara rinci tentang perencanaan
dan proses asesmen

Skema Sertifikasi / Judul : Kran Putar tetap ( kelas C )

Klaster Asesmen Kode : Ss- kpt -
: ☐ Sewaktu ☐ Tempat Kerja ☐ Mandiri
TUK

Nama Asesor :
Nama Peserta : MUH ZULFIKAR MUSADI

: ☐ TL : VERIFIKASI PORTOFOLIO  L : OBSERVASI LANGSUNG

Bukti yang akan :  T : DAFTAR PERTANYAAN TULIS /
dikumpulkan :
☐ T : DAFTAR PERTANYAAN LISAN /
 T : PERTANYAAN WAWANCARA
Pelaksanaan asesmen : Hari/ Tanggal : Rabu 27 September 2021
disepakati pada:
: Waktu : Jam 08.00 wib
: TUK : LSP PPSDM MIGAS
Asesor :
Menyatakan tidak akan membuka hasil pekerjaan yang saya peroleh karena penugasan saya sebagai asesor
dalam pekerjaan Asesmen kepada siapapun atau organisasi apapun selain kepada pihak yang berwenang
sehubungan dengan kewajiban saya sebagai Asesor yang ditugaskan oleh LSP PPSDM MIGAS
Peserta Sertifikasi:
Saya setuju mengikuti asesmen dengan pemahaman bahwa informasi yang dikumpulkan hanya digunakan
untuk pengembangan profesional dan hanya dapat diakses oleh orang tertentu saja.

Nama Tandatangan dan Tgl

Peserta:

Asesor:

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM APL-01-201

9
 FR.AK.02. FORMULIR REKAMAN ASESMEN KOMPETENSI

Nama asesi NUR QUSAINI

Nama asesor
Skema sertifikasi (bila
tersedia)
Unit kompetensi

Tanggal mulainya 12 Oktober 2021

asesmen
Tanggal selesainya
13 Oktober 2021
asesmen

Beri tanda centang (√) di kolom yang sesuai untuk mencerminkan bukti yang diperoleh
untuk menentukan Kompetensi asesi untuk setiap Unit Kompetensi.

Unit Observasi Portofolio Pernyataan Pertanyaan Pertanyaan Proyek Lainnya

kompetensi demonstr Pihak lisan tertulis kerja
asi Ketiga
Pertanyaan
Wawancara

Rekomendasi hasil Kompeten/ Belum kompeten

asesmen

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM APL-01-201

10
 Tindak lanjut yang
dibutuhkan
(Masukkan pekerjaan
tambahan dan asesmen
yang diperlukan untuk
mencapai kompetensi)
Komentar/ Observasi oleh
asesor
Tanda Tanggal: 27- 29
tangan
asesi:
Tanda Tanggal:
tangan
asesor:

LAMPIRAN DOKUMEN:
1. Dokumen APL 01 peserta
2. Dokumen APL 02 peserta
3. Bukti-bukti berkualitas peserta
4. Tinjauan proses asesmen.

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM APL-01-201

11
 FR.AK.03. UMPAN BALIK DAN CATATAN ASESMEN

Hari / Senin
Nama Asesi : NUR QUSAINI

Nama Asesor : Waktu :

Umpan balik dari Asesi (diisi oleh Asesi setelah pengambilan keputusan) :

Hasil Catatan/Komentar
KOMPONEN
Ya Tidak Asesi

Saya mendapatkan penjelasan yang cukup memadai mengenai ☐ ☐

proses asesmen/uji kompetensi ✓
Saya diberikan kesempatan untuk mempelajari standar
kompetensi yang akan diujikan dan menilai diri sendiri terhadap
☐ ☐
pencapaiannya ✓
Asesor memberikan kesempatan untuk
mendiskusikan/menegosiasikan metoda, instrumen dan sumber
☐ ☐
asesmen serta jadwal asesmen ✓
Asesor berusaha menggali seluruh bukti pendukung yang sesuai
dengan latar belakang pelatihan dan pengalaman yang saya
☐ ☐
miliki ✓
Saya sepenuhnya diberikan kesempatan untuk
mendemonstrasikan kompetensi yang saya miliki selama
☐ ☐
asesmen ✓
Saya mendapatkan penjelasan yang memadai mengenai
keputusan asesmen
☐ ☐
✓
Asesor memberikan umpan balik yang mendukung setelah
asesmen serta tindak lanjutnya
☐ ☐
✓
Asesor bersama saya mempelajari semua dokumen asesmen
serta menandatanganinya
☐ ☐
✓
Saya mendapatkan jaminan kerahasiaan hasil asesmen serta
penjelasan penanganan dokumen asesmen
☐ ☐
✓
Asesor menggunakan keterampilan komunikasi yang efektif
selama asesmen
☐ ☐

Catatan/komentar lainnya (apabila ada) :

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM APL-01-201

12
 FR.AK.05. LAPORAN ASESMEN

Skema Sertifikasi Judul : Kran Putar Tetap ( kelas C )

(KKNI/Okupasi/Klaster) Nomor :

TUK : Sewaktu/Tempat Kerja/Mandiri*

Nama Asesor :

Tanggal :

Kode Unit :
Unit Kompetensi
Judul Unit :

Rekomendasi
No. Nama Asesi Keterangan**
K BK

1.
MUH ZULFIKAR MUSADI ☐ ☐

2.
☐ ☐

3.
☐ ☐

4.
☐ ☐

** tuliskan Kode dan Judul Unit Kompetensi yang dinyatakan BK bila mengases satu skema
Aspek Negatif dan Positif dalam
Asesemen

Pencatatan Penolakan Hasil Asesmen

Saran Perbaikan :
(Asesor/Personil Terkait)

Catatan : Asesor :
Nama
No. Reg

Tanda tangan/
Tanggal 27
Semptember
2021

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM APL-01-201

13