Anda di halaman 1dari 1

KOP SEKOLAH

SURAT KETERANGAN
Nomor : .

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan : Kepala …………………… Kota Tegal

MENERANGKAN

bahwa ;

Nama :
Tempat dan Tanggal Lahir :
NIS :
Kelas :
Sekolah :

Berdasarkan Buku Induk Siswa di Sekolah ….…………., siswa tersebut diatas adalah Siswa
yang terdaftar pada sekolah kami dan pada Tahun Ajaran 2021/2022 tercatat masih aktif. Surat
Keterangan ini dibuat sebagai Syarat untuk memenuhi salah satu persyaratan dalam mengikuti
POPDA Tingkat Eks Karesidenan Pekalongan.Tahun 2022.

Demikian untuk menjadikan periksa dan agar dapat dipergunakan sebagaimana


mestinya

Dikeluarkan di : TEGAL
Pada tanggal : 2022

Mengetahui Kepala Sekolah ........................


a.n. Kepala Dinas Kepemudaan dan Olahraga Kota Tegal,
dan Pariwisata Kota Tegal Pas
Kepala Bidang Keolahragaan Photo

SUGENG PUJO HARTONO, S.Sos ..........................................


NIP. 19690115 199803 1 010 NIP. ........................................

Anda mungkin juga menyukai